года, эксперты активно обсуждали важную роль раннего нутритивного вмешательства в общем ком-
плексе терапии онкологических больных, включая оценку нутритивного статуса и благотворное влияние
периоперативного иммунопитания пациентов с гастроинтестинальным раком.
Недостаточность питания пациентов
с гастроинтестинальным раком
Ph. Rougier
Feederation des Specialistes Digestives Hospital Ambroise Parc Boulogne, France
Недостаточность питания отрицательно сказывается на эффективности лечения пациентов с онкологическими заболеваниями. В соответствии с недавно проведенным исследованием 313 пациентов, получавших химиотерапию по поводу рака, недостаточность питания выявлена в 40% случаев пациентов с раком кишки, в 85% – опухолью желудка, 73% – с раком поджелудочной железы. Помимо этого, в 52% случаев установлены легкие проявления недостаточности питания, в 27% – средние, в 25% – тяжелые расстройства. Следует отметить, что клинически у обследуемых больных тяжелая недостаточность питания выявлена в 6% случаев.
Установлено, что недостаточность питания снижает эффективность онкологических больных, лежит в основе развития тяжелых осложнений и летальности. Предотвращение развития тяжелых расстройств питания – задача проводимой нутритивной поддержки. Интересно, что при оценке статуса питания можно выявить пациентов, у которых клинически не отмечено расстройств питания, а в ряде случаев диагностировалось ожирение.
Количество критериев, используемых для оценки статуса питания в вышеуказанном исследовании, показало, что о недостаточности питания свидетельствуют выраженная гипоальбуминемия (относительный риск (OR)=0,81, p=0,0001), С–реактивный белок (OR=1,03, p=0,015) и дефицит веса (OR=0,74, p=0,0001). Полученные результаты подчеркивают важность использования указанных параметров в практике с целью уточнения нутритивного статуса и улучшения эффективности лечения пациентов с гастроинтестинальным раком.
Важная роль ранней нутритивной
поддержки онкологических пациентов
Dr A. Laviano
Asistant Professor of Medicine, Department of Clinical Medicine, Sapienza University, Rome, Italy
Недостаточность питания пациентов с онкологическими заболеваниями – результат грубых метаболических расстройств и анорексии, связанных с фактором некроза опухоли. С клинической точки зрения важно предотвратить осложнения с целью повышения качества жизни (Qol) [1].
Недостаточность питания, связанная
с наличием онкологического процесса
Проведено достаточное количество исследований, результаты которых показывают, что недостаточность питания связана со снижением массы тела в 10% случаев у пациентов с раком легких, находящихся на химиотерапии (20 против 11 недель, р<0,01), раком простаты (46 против 59 недель, р<0,01), колоректальным раком (43 против 11 недель, р<0,001) [2]. Своевременное включение питания в общий комплекс терапии хирургических больных достоверно снижает количество осложнений после хирургического вмешательства [3]. У пациентов с раком поджелудочной железы снижение массы тела свидетельствует о возрастании риска появления осложнений в течение 1000 дней после хирургического вмешательства [4]. Таким образом, хорошее состояние нутритивного статуса может быть стабильной гарантией в предотвращении осложнений [5], что связано со снижением гематологических осложнений на фоне проводимой химиотерапии [6].
Недостаточность питания, развивающаяся на фоне онкологического заболевания, снижает качество жизни пациентов, включая клинические и социоэкономические факторы [7]. Интересным остается факт, что питание может играть важную роль у пациентов для улучшения качества жизни, в 20% – зависит от питания и в 30% – от снижении массы тела [8]. Исследование, проведенное у 954 пациентов с онкологическими заболеваниями, показало, что анорексия влияла на качество жизни [9], включая здоровье, физиологические, социальные, экономические, семейные проблемы.
Важная роль ранней нутритивной поддержки
Недостаточность питания у пациентов с онкологическими заболеваниями развивается по схеме представленной на рисунке 1 [10]. Как подчеркивает доктор Лавиано, немногие клиницисты способны распознать тяжелую кахексию, также как эффективно и своевременно ее предотвратить.
Распознавание недостаточности питания на ранних сроках лежит в основе эффективной коррекции и предотвращении тяжелых осложнений. Представления базируются на знаниях об активации протеолиза и мышечного расщепления на I и II стадиях рака желудка [11]. Установлено, что мышечный протеолиз был найден у пациентов с резким снижением массы тела, помимо этого, были определены метаболические изменения на ранних стадиях при диагностике онкологии [11]. Снижение аппетита также было отмечено у пациентов со снижением массы тела и без [12]. Доктор Лавано также отметил, что пациентам со снижением аппетита, даже при нормальной массе тела, необходимо назначать раннюю нутритивную поддержку.
Комплексная терапия раковой кахексии
Раковая кахексия рассматривается как многофакторный синдром и требует проведения комплексной терапии (рис. 2) [10]. Нутритивная поддержка, особенно с включением высокобелковых форм, оральное питание – все это включается, как часть паллиативной помощи [10].
В потенциальном предотвращении риска развития раковой кахексии лежит использование комплексного подхода. В общем оптимальное медицинское лечение (включая стратегию и тактику лечения онкологических больных) улучшает нутритивный статус и качество жизни.
Выводы
Метаболические изменения лежат в основе недостаточности питания у пациентов с онкологическими заболеваниями. Ранняя нутритивная поддержка – важная часть помощи, а также улучшения качества жизни пациентов с онкологией. Нутритивная поддержка рассматривается как важная клиническая часть консервативной стратегии в предотвращении развития и лечении раковой кахексии.
Литература
1. Laviano A, et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 2008, Aug 19 (E–pub ahead of print )
2. Dewys WD, et al. Am J Med 1980, 69, 491–497.
3. Tewari N, et al. Lung Cancer 2007, 57,389–394.
4. Bachmann J, at al. J Gastrointest Surg 2008,12,1193–1201.
5. Di Fiore F, et al. Am J Gastroenterol 2007, 102, 2557–2563.
6. Alexandre J , et al. Ann Oncol 2003, 14,36–41.
7. Marin Caro M, et al. Clin Nutr 2007, 26, 289–301.
8. Ravasco P, t al. Support Care Cancer 2004, 12,246–252.
9. Lis CG, et al Support Care Cancer, 2008, Apr 2. (E–pub ahead of print ).
10. Fearon KC. Eur J Cancer 2008, 44, 1124–1132.
11. Bossola M, et al. Ann Surg 2003, 237, 384–389.
12. Temel JS, et al. J Clin Oncol 2007,25,2377–2382.
Терапия рака:
положительные стороны питания
Dr J. Berlin
Ingram Associate Professor, Medicine Vanderbilt–Ingram cancer Center Nashville, Tennessee, USA
Химиотерапия и радиотерапия вместе лежат в основе развития недостаточности питания у пациентов с онкологическими заболеваниями, что требует назначения адекватного питания. В Австралийском исследовании у пациентов с гастроинтестинальным синдромом в 79 и 72% случаев у пациентов после 1 и 6 месяцев от начала химиотерапии, отмечены эффекты, представленные на рисунке 3 [1].
Было показано, что у всех онкологических больных, кахексия, как правило, развивается в двух случаях из четырех [2]. В большинстве случаев ранняя сытость развивается у 40 пациентов (80%), запоры в 37 (74%), неконтролируемая боль в животе у 31 (62%), депрессия или тревожное состояние у 30 (60%), тошнота у 21 (42%) в 14 (28%), дисгевзия у 14 (28%) [2]. В целом, отмечено, что достаточно тяжело назначать лечение при наличии вышеуказанных симптомов.
Стратегия питания при невозможном
назначении естественного питания
Побочные эффекты, вызывающие
неспособность принять пищу без боли
Вышеуказанные синдромы ассоциируются с болью и анорексией. Мукозит связан с болюсными флюоропирамидами и третьей эзофагальной радиацией.
Эзофагит или гастрит связаны с химиотерапией. В проведенных исследованиях показано, что гемцитабин совместно с радиотерапией при раке поджелудочной железы ассоциируются с гастритом в 30% случаев и более.
Побочные эффекты, вызывающие
неспособность усвоить нутриенты
Тошнота или рвота отмечены в 30–70% случаев у пациентов после химиотерапии. Данные симптомы отмечаются в первый же день проводимой химиотерапии, повторяются с частотой 1 или 2 раза в месяц.
Диарея связана с использованием 5–флюороцила (больше с использованием болюсного, чем инфузионного или орального метода введения), иринотекана (включая комбинации с цетуксимабом [3]) и оксалиплатина.
Анорексия и дисгевзия
Анорексия – это постоянный результат химиотерапии. Причина анорексии многофакторная и может возникнуть как результат лечения онкологического заболевания. Нет сомнения, анорексия является проблемой у пациентов с раком желудка и, как правило, представлена в 30–50% случаев [4]. Дисгевзия – побочная сторона химиотерапии, может встречаться совместно с анорексией. Ранняя сытость и гастропарез могут быть побочными эффектами радио– и химиотерапии, но в литературе описано немного таких ситуаций.
Радиационный энтерит
У 50–80% онкологических пациентов, получающих радиотерапию, отмечается острый энтерит. Хронические энтериты зависят от локализации, времени и дозировки радиотерапии.
Влияние питания на клиническую картину
Химио– и радиотерапия не только влияют на статус питания онкологических больных, но и ухудшают прогноз. К примеру, пациенты мужского пола, у которых потеря мышечной массы составила более 3% после проводимой химиотерапии, имели более тяжелые осложнения, чем пациенты, у которых потеря была менее 3% (156 против 223 дней, р=0,003) [5]. В другом исследовании пациенты с гастроинтестинальным раком, находящиееся на химиотерапии, при потере массы тела имели менее продолжительный период жизни (р<0,0001, HR (относительный риск) =1,63), в то время как стабилизация потери веса приводила к существенному увеличению продолжительности жизни (р=0,0004).
Вот почему улучшение нутритивной помощи повышает устойчивость к химиотерапии. У пациентов с гастроинтестинальным раком, со сниженной массой тела выше риск появления такого осложнения, как стоматит (р<0,0001) [6]. Помимо этого, увеличение значений воспалительных протеинов и снижение показателей альбумина статистически значимо указывают на гематологическую токсичность проводимой химиотерапии [7].
Питание также увеличивает устойчивость на проводимую радиотерапию. К примеру, пациенты с раком мозга и шеи, получающие терапию, обогащенную бета–каротинами, имеют меньший воспалительный ответ на проводимую радиотерапию (НR=0,67, 95%, CI, 0,45–0,99) и статистически значимо меньше осложнений (OR=0,61, 95%, CI, 0,40–0,93) [8]. Помимо этого, нутритивная поддержка предотвращает снижение массы тела и снижает показания для использования чрескожной эндоскопии у пациентов с онкологическими заболеваниями.
Обсуждение
Побочные эффекты химиотерапии и радиотерапии могут вызвать нарушения питания, а в дальнейшем – отрицательный эффект на проводимую терапию. Dr. Berlin предостерег, что длительная низкодозированная интоксикация, возможно, ослабляет нутритивный статус серьезнее, чем короткая низкодозированная или высокодозированная интоксикация. В целях предотвращения побочных осложнений от проводимой химио– и радиотерапии необходимо назначать адекватную нутритивную поддержку. Поэтому очень важно проводить регулярную оценку нутритивного статуса, диагностику, чтобы улучшить проводимую химио– и радиотерапию у всех онкологических пациентов, в частности, у пациентов с гастроинтестинальным раком.
Литература
1. Tong H, et al. Support Care Cancer 2008; Jun 13. [E–pub ahead of print]
2. Del Fabbro E, et al. J Clin Oncol 2007;25 June 20 suppl): Abstract 9128.
3. Sobrero AF, et al. J Clin Oncol 2008;26:2311–2319.
4. Bouche O, et al. J Clin Oncol 2004;22:43194328.
5. Dalal S, et al. J Clin Oncol 2008;26(May 20 suppl): Abstract 9640.
6. Andreyev HJ, et al. Eur J Cancer 1998;34:503509.
7. Alexandre J, et al. Ann Oncol 2003;14:36–41. 8. Meyer F, et al. Nutr Cancer 2007;59:29–35. 9. Lee H, et al. Support
8. Care Cancer 2008;16:285–289.
Роль иммунопитания у пациентов
с гастроинтестинальным раком
Professor P. Dechelotte
Clinical Nutrition Unit University Hospital Rouen, France
Хирургическое вмешательство – радикальный метод лечения пациентов с раком, однако необходимо улучшить нутритивный статус пациентов в периоперативный период. Важно отметить, что оценку нутритивного статуса следует начинать до оперативного вмешательства, так как нутритивный статус может быть изменен во время диагностики заболевания и подготовки к операции.
Оценка нутритивного статуса проста и практична. В оценку статуса обязательно включены три компонента [1]. Как рекомендует французское общество клинического питания, основные критерии – это процент потери веса, индекс массы тела и показатель альбумина. Использование указанных параметров является прогнозирующим фактором риска развития осложнений (особенно в периоперативный период) и позволяет клиницистам принять соответствующую нутритивную стратегию в зависимости от нутритивного статуса пациента.
Периоперативное иммунопитание: клиническое использование у пациентов с онкологическими заболеваниями
Периоперативная нутритивная поддержка у пациентов с интестинальным раком рассматривается, как важное звено терапии. В течение послеоперативного лечения крайне важно предотвращать иммунодефицит с целью снижения или ликвидации осложнений. Одно из наиболее инновационных направлений – использование специализированных иммунных формул, включающих аргинин, нуклеотиды, омега–3 жирные кислоты.
Выгоду от использования специализированных иммуноформул, обогащенных аргинином, РНК, омега–3 жирными кислотами, в периоперативном периоде у пациентов с интерстинальным раком показало проспективное рандомизированное, двойное слепое исследование (пациенты получали данную иммуформулу per os – 1 литр/сут. – 7 дней перед оперативным вмешательством плюс еюнальное питание после операции). В данном исследовании отмечено резкое снижение послеоперационных осложнений (11 против 24, p=0,02), использования антибиотиков (6,7±1,2 против 9,1±2,5 дней, р=0,001), количества дней госпитализации (11,1±4,4 против 12,9±4,6 дней, р=0,001) в сравнении с группой пациентов, получающих стандартное энтеральное питание [2]. В другом проспективном рандомизированном, двойном слепом мультицентровом клиническом исследовании количество послеоперационных осложнений статистически значимо снизилось в группе пациентов, получающих питание, обогащенное иммунонутриентами (пациенты получали per os – 1 литр/сут. – 5 дней перед оперативным вмешательством плюс еюнальное питание после операции) по сравнению с группой пациентов, получающих питание с использованием стандартных смесей (14 против 27, p=0,05) [3].
Для пациентов с гастроинтестинальным раком, недостаточностью питания использование иммунопитания показало свою эффективность. В рандомизированное клиническое исследование были включены пациенты с недостаточностью питания и потерей массы тела ≥10%. Пациенты были разделены на 3 группы. Все пациенты все были прооперированы. Первая группа (периоперативная группа) в периоперационном периоде получала иммунопитание (через рот – 1 литр/сут. – 7 дней перед оперативным вмешательством плюс еюнальное питание после операции); вторая (преоперативная) группа получала перед операцией иммунопитание плюс стандартное постоперативное питание; пациенты, получавшие только стандартное постоперативное энтеральное питание (контрольная группа) [4]. Результаты исследования показали, что количество осложнений и сроки послеоперационного пребывания в стационаре наблюдались статистически значимо меньше в группе пациентов, получавших иммунопитание в периоперационном периоде, чем в преоперативной и контрольной группах (рис. 4) [4].
Периоперативное иммунопитание позволяет сэкономить 1733 евро на каждого пациента [5]. Полученные доказательства в ходе исследования, основанные на уровне А, свидетельствуют об эффективности использования иммунопитания, обогащенного аргинином, нуклеотидами, омега–3 жирными кислотами, и в настоящее время оно рекомендовано Европейской ассоциацией парентерального и энтерального питания (ESPEN) для использования у пациентов с абдоминальной хирургической онкологией (к примеру, эзофагостомия, гастростомия, панкреатодуодуностомия) для снижения риска возможных осложнений.
Предоперативное иммунопитание для
пациентов с отсутствием расстройств питания
Предоперативное иммунопитание, которое давали пациентам с гастроинтестинальным раком при отсутствии расстройств питания, показало свою эффективность в комплексной подготовке пациентов к операции. Участники одного из исследований были рандомизированы на тех, кто получал питание, обогащенное аргинином, РНК и омега–3 жирными кислотами (1 литр/сут.) в предоперационном, периоперационном периодах, и кто не получал данное питание. В группе, получавшей иммунопитание в предоперационном периоде, отмечено снижение послеоперационных инфекционных осложнений и количества койко–дней по сравнению с группой пациентов, не получавших указанного питания (рис. 5), а в сравнении с комплексным периоперативным иммунопитанием данные сопоставимы [7]. Эти данные описаны в трех исследованиях [8–10]. Преоперативное иммунопитание у пациентов с гастроинтестинальным раком при отсутствии расстройств питания оказалось очень выгодным экономически, позволив сэкономить в среднем 3260 евро на одного пациента [11].
Обсуждение
Нутритивная поддержка пациентов с онкологическими заболеваниями – важная часть комплексной терапии, позволяющая снизить риск осложнений. У пациентов с расстройствами питания иммунопитание должно назначаться периоперативно, если у пациентов нет расстройств питания – достаточно назначать перед операцией. Раннее назначения иммунопитания у пациентов с гастроинтестинальным раком позволяет улучшить проводимое хирургическое лечение онкологических больных.
Литература
1. NutriSteps®. Available at: www.nutristeps.org. Accessed August 6, 2008.
2. Braga M, et al. Arch Surg 1999;134:428–433.
3. Senkal M, et al. Arch Surg 1999;134:1309–1316.
4. Braga M, et al. Arch Surg 2002;137:174–180.
5. Braga M, et al. Crit Care Med 2001;29:242–248.
6. Weimann A, et al. Clin Nutr 2006;25:224–244.
7. Gianotti L, et al. Gastroenterology 2002;122:1763–1770.
8. Xu J,et al. World J Surg 2006;30:1284–1289.
9. Horie H, et al. Surg Today 2006;36:1063–1068.
10. Giger U, et al. Ann Surg Oncol 2007;14:2798–2806.
11. Braga M, Gianotti L. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2005;29(suppl 1):S57–S61.
