Введение
Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований у мужчин во всем мире. Так, по данным Североамериканской Ассоциации Онкологов, опубликованным в 2017 г., РПЖ занял в США 2-е место среди всех злокачественных образований у мужчин после рака кожи. Только за 2016 г. было зарегистрировано более 180 тыс. новых случаев заболевания и более 26 тыс. смертельных исходов, связанных с РПЖ.В Российской Федерации А. Д. Каприн с соавт. в работе «Состояние онкологической помощи населению России в 2016 году» отмечают ежегодный рост числа выявленных случаев РПЖ. Распространенность РПЖ выросла с 43,1 случая на 100 тыс. населения в 2005-м до 138,4 случая на 100 тыс. населения в 2016 г. [1].
Исходя из клинической и морфологической классификации значительное число случаев РПЖ не представляют больших проблем в диагностике. Обычно заболевание выявляют уже при пальцевом ректальном исследовании и уточняют диагноз с помощью лабораторных (простат-специфический антиген (ПСА) и его различные дериваты) и инструментальных (трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), биопсия простаты с последующим морфологическим исследованием) методов [2–4].
Однако в ряде случаев, несмотря на клинические данные за РПЖ, биопсия под контролем ТРУЗИ оказывается неинформативной. Пациента подвергают повторным многоточечным ТРУЗИ-биопсиям, что в большинстве случаев на протяжении долгого времени не приводит к положительному результату и, как следствие, к началу лечения. Такие случаи требуют более точной визуализации опухоли и достоверного попадания биопсийной иглы в выявленный патологический участок, а не традиционного взятия материала, ориентируясь на зоны предстательной железы, применяемого при ТРУЗИ-биопсии [5–10].
Многолетний опыт использования многопараметрической магнитно-резонансной томографии (мпМРТ) предстательной железы доказал высочайшие возможности в клиническом использовании МРТ при РПЖ, не ограничиваясь вопросами локорегионарного распространения. Использование метода позволяет решить такие задачи, как выявление опухоли, четкое определение ее анатомо-топографической локализации, подробная характеристика, ведение активного наблюдения, выявление возможного рецидива, навигация при биопсии, выбор и планирование методов лечения [7–9].
В настоящее время выделяют три основных способа МРТ-направленной биопсии [2, 8, 9, 11–18]:
когнитивный таргетинг — врач выполняет биопсию под контролем ТРУЗИ после тщательного картирования подозрительных участков в ходе первичной мпМРТ;
МРТ/ТРУЗИ наложение (fusion) — специальная компьютерная программа совмещает изображение, полученное на МРТ, с ультразвуковой картиной в режиме реального времени;
прямая МРТ-направленная биопсия (in-bore).
Современным и инновационным подходом представляется включение МРТ-направленной биопсии в программу активного наблюдения (пациенты из группы низкого риска РПЖ, которым регулярно выполняется контроль уровня ПСА, пальцевое ректальное исследование и ежегодная биопсия простаты под контролем ТРУЗИ) [9–12].
На сегодняшний день в доступных медицинских изданиях можно найти большое количество работ по сравнению различных методик биопсии предстательной железы. Так, Schoots et al. провели сравнение эффективности и диагностической ценности биопсии под контролем МРТ
и ТРУЗИ. Общее количество пациентов составило 1926 человек. По итогам анализа был сделан вывод о том, что у мужчин с клиническим подозрением на РПЖ и положительными находками в ходе первичной мпМРТ малого таза не было выявлено достоверных различий между биопсией под контролем МРТ и ТРУЗИ по частоте морфологической верификации диагноза. Однако МРТ-направленная биопсия достоверно характеризовалась более высокой выявляемостью клинически значимого РПЖ (чувствительность МРТ-биопсии 0,91, 95% доверительный интервал 0,87–0,94 vs чувствительности ТРУЗИ 0,76, 95% доверительный интервал 0,64–0,84) [2, 16].
Цель исследования: оценка возможностей мпМРТ предстательной железы как метода выявления изменений в структуре железы при навигации МРТ-направленной биопсии у пациентов с негативными результатами ТРУЗИ-биопсии в анамнезе при сохраняющихся клинических данных за наличие опухолевого поражения предстательной железы.
Материал и методы
В период 2015–2017 гг. были выполнены мпМРТ с последующей МРТ-направленной биопсией 91 пациенту с негативной (негативными) ТРУЗИ-биопсией в анамнезе при сохраняющихся клинических данных за РПЖ.
МРТ-исследование выполнялось на высокопольных томографах: SIEMENS Magnetom AERA RT с напряженностью магнитного поля 1,5 Т и SIEMENS Magnetom Verio с напряженностью магнитного поля 3 Т.
Протоколы мпМРТ включали: Т2w sag, Axial high-resolution T2w, Coronal high-resolution T2w, Axial DWI b-values of 0, 500, 1000 с автоматическим построением ADC-карт, T1w до контрастирования и Axial DCE-MRI (курс инъекций составлял 2,5 см3/с, начиная с непрерывного изображения сбора данных с временным разрешением 3,4 с и до 283,5 с).
Количественная и качественная оценка изменений осуществлялась согласно рекомендациям PI-RADSv2 (Prostate Imaging-Reporting and Data System version 2 (2-я версия) — рекомендации по визуализации согласно American College of Radiology).
МРТ-направленная биопсия выполнялась с использованием специального устройства фирмы INVIVO с применением полностью автоматического пистолета-иглы 150 мм/16 g.
Для анестезии использовался гель для местного применения, который наносился как на направляющее устройство, так и непосредственно на область ануса.
При подготовке к исследованию пациентам назначалась очистительная клизма, прием пероральных антибиотиков широкого спектра по схеме: 3 дня до проведения процедуры, в день проведения и 2 дня после проведения процедуры. Пациентам, принимающим антикоагулянты, отменяли прием препаратов за 3 дня до проведения процедуры.
Результаты исследования
В результате гистологического исследования материала, полученного при МРТ-направленной трепан-биопсии предстательной железы, опухолевая ткань была выявлена у 81 пациента.Анализ каждого МРТ-исследования предстательной железы включал в себя оценку изменений по следующим критериям:
по размерам выявленного очага по трем плоскостям;
по характеристике Т2w (T2 ВИ);
по Axial DWI b-values of 0, 500, 1000 (ДВИ) выявленных изменений с анализом ADC (ИКД) карт;
по результатам динамического контрастирования с построением графиков накопления и вымывания контрастного вещества.
Результаты анализа выявленных изменений при мпМРТ предстательной железы даны в таблице 1.
Клинический пример № 1
Мужчина 1954 г. р. за 7 мес. до проведения МРТ-направленной биопсии обратился к урологу по месту жительства в связи с повышенным уровнем ПСА общего до 9,75 нг/мл. После пальцевого ректального обследования и выполнения ТРУЗИ была проведенаТРУЗИ-биопсия, по результатам которой данные за опухолевые изменения не получены. При контрольных анализах ПСА через 3 и 6 мес. после проведения биопсии наблюдался рост уровня ПСА общего до 11,5 нг/мл. К моменту обращения пациент предоставил последние результаты исследования крови, в которых отмечался дальнейший рост уровня ПСА общего до 13,2 нг/мл; соотношение ПСА общий/свободный 11%; значения phi (prostate health index – индекс здоровья простаты) 47%.
участка.
В биоптатах, полученных из участка в правой периферической зоне, в одном столбике опухолевых клеток не обнаружено, во втором столбике была выявлена аденокарцинома Глисон 3+2, занимающая 15% столбика.
Среди пациентов с изменениями в структуре предстательной железы, соответствующими PI-RADS 4-й категории, аденокарцинома была выявлена у 25 (96%) пациентов, при этом степень дифференцировки опухолевой ткани была ниже, чем при изменениях, характерных для PI-RADS 3-й категории, и соответствовала Глисон 4+3 и 4+4 в 73% случаев.
Биопсия изменений, соответствующих PI-RADS 5-й категории, в 100% случаев дала положительный результат, а морфологически опухолевая ткань в 78% случаев имела низкую степень дифференцировки ткани.
При изменениях от 1 до 2 см3 среднее количество взятого материала составило 2,74 столбика с 81,7% попаданием в опухолевую ткань. В 7 (14%) случаях столбики содержали разные данные по степени дифференцировки опухолевой ткани. При изменениях более 2 см3 и среднем количестве проколов 4,5 опухолевая ткань обнаружена в 93,3% случаев, при этом соответствие гистологического материала в разных столбиках ткани у одного пациента составило 97%.
Таким образом, количество взятого материала напрямую зависит от размеров выявленных изменений, но не должно быть меньше двух столбиков для более точного анализа степени дифференцировки опухоли.
Всем пациентам с гистологически негативными результатами биопсии были выполнены МРТ-исследования через 3 и 6 мес. с оценкой динамики выявленных фокусов, при этом в 100% случаев диагностически значимых изменений не отмечалось.
Клинический пример № 2
Пациент 1957 г. р. в 2011 г. впервые сдал анализы на ПСА, при которых обнаружено незначительное повышение до 4,2 нг/мл. После ТРУЗИ-исследования (со слов, выписки не представлены), пальцевого ректального исследования поставлен диагноз: «Доброкачественная гиперплазия предстательной железы». За 2012–2014 гг. отмечался подъем ПСА до 7,9 нг/мл. В декабре 2014 г. выполнена первая ТРУЗИ-биопсия с негативным ответом. В течение 2015 г. показатель ПСА вырос до 10,5 нг/мл. В сентябре 2015 г. выполнена мпМРТ предстательной железы, при которой визуализирован участок PI-RADS 3-й категории в левой периферической зоне в сегменте PZpl.В январе 2016 г. — повторная ТРУЗИ-биопсия из 24 точек с негативным результатом при уровне ПСА 9,8 нг/мл.
Пациенту рекомендовано пройти лечение по поводу хронического воспалительного процесса и выполнить контрольное мпМРТ-исследование через 6 мес.
На фоне лечения отмечалось снижение уровня ПСА до 8,4 нг/мл. Был определен индекс здоровья прос-таты phi 27.
Обсуждение
ТРУЗИ в настоящее время является стандартным методом визуализации при биопсии предстательной железы из-за низкой стоимости и простоты выполнения [19]. Однако ТРУЗИ имеет достаточно низкий показатель обнаружения РПЖ, не превышая 30% [20]. Исследования показали, что ложноотрицательные результаты ТРУЗИ обнаружены по меньшей мере в 20% случаев [21].МРТ обеспечивает альтернативный подход к обнаружению и диагностике РПЖ. МРТ обладает высоким пространственным разрешением, высокой контрастностью мягких тканей и возможностями объемной визуализации [22], тем самым обеспечивает четкую визуализацию предстательной железы и ее подструктур, включая периферическую зону (PZ), которая является наиболее распространенным местом роста аденокарциномы предстательной железы [23]. Применение этого метода визуализации позволяет выявлять подозрительные на аденокарциному участки даже очень малых размеров (около 1 см3) и направить иглу пистолета для биопсии точно в цель.
На сегодняшний день клиническая практика МРТ-исследования с использованием рекомендаций PI-RADSv2 позволила стандартизировать алгоритм исследования и трактовки изображений, тем самым резко повысить эффективность метода в диагностике РПЖ. Использование МРТ-визуализации для навигации и контроля нахождения иглы в момент взятия материала для гистологического анализа, особенно из передних отделов железы, резко повышает возможности точной постановки
диагноза.
На сегодняшний день время процедуры для трансректальной биопсии с MРТ-контролем варьирует от 30 до 68 мин [24], что значительно превышает сроки, указанные для биопсии под контролем ТРУЗИ. Неоднократное перемещение стола (чтобы вывести пациента из сканера для обеспечения доступа к игле для продвижения или регулировки иглы, а затем повторной визуализации) является одной из основных причин увеличения продолжительности процедуры [25]. Это приводит к более высокой стоимости исследования. Поэтому мпМРТ не может заменить классическую ТРУЗИ-биопсию как метод первичного обследования пациентов, но должна быть использована как метод экспертной диагностики и навигации для биопсии при клинически сложных случаях.