Актуальные аспекты использования фторхинолонов в ЛОР-практике

Импакт фактор - 0,628*

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Регулярные выпуски «РМЖ» №11 от 07.05.2013 стр. 553
Рубрика: Оториноларингология

Для цитирования: Морозова С.В. Актуальные аспекты использования фторхинолонов в ЛОР-практике. РМЖ. 2013;11:553.

Антимикробная терапия – важная составляющая комплекса мероприятий, применяемых в лечении больных с бактериальной инфекционной патологией дыхательных путей и уха. Выбор препаратов для антибактериальной терапии должен быть основан на анализе данных о наиболее вероятных возбудителях заболевания, результатах мониторинга регионарных данных о распространенности и чувствительности к антибиотикам этиологически значимых патогенов, доказанной клинической эффективности фармакологических препаратов. Несоблюдение этих положений становится причиной нерационального применения антибиотиков, которое, в свою очередь, приводит к росту резистентности патогенной микрофлоры по отношению к известным антибактериальным препаратам [1, 4].

Одно из стратегических направлений в решении проблемы повышения эффективности антибактериальной терапии – активизация использования в современной клинической практике антибиотиков с модифицированной химической структурой, позволяющей повышать активность препаратов в отношении грамположительных и внутриклеточных возбудителей, не снижая при этом активность в отношении грамотрицательных возбудителей [2]. Это положение особенно актуально в терапии инфекционных заболеваний дыхательных путей – самой распространенной патологии в амбулаторной медицинской практике. Социально-медицинский аспект проблемы определяется существенными материальными затратами, большим числом амбулаторных обращений и дней нетрудоспособности среди учащихся и лиц молодого, трудоспособного возраста, значительными расходами на приобретение лекарственных препаратов, возможностью хронизации острых инфекционно-воспалительных процессов и развития тяжелых осложнений [5, 7].
Для клинической практики большое значение имеет достоверно установленное наличие взаимосвязи заболеваний верхних дыхательных путей и хронических неспецифических заболеваний легких. Многочисленные исследования, проведенные с использованием клинического наблюдения, функциональных методов исследования и лучевой диагностики состояния верхних и нижних дыхательных путей, наглядно демонстрируют взаимовлияние бактериальных синуситов с хроническим бронхитом, хронической пневмонией, бронхоэктатической болезнью и эмпиемой плевры. Сопутствующие заболевания полости носа и околоносовых пазух диагностируются у большинства пациентов c хроническим бронхитом. Экспериментальные и клинические исследования позволили установить негативные последствия назальной обструкции: даже одностороннее отсутствие или резкое затруднение носового дыхания обусловливает необратимые изменения бронхолегочного аппарата [3, 7].
Нередко в случаях сочетанного поражения дыхательных путей симптоматика синусита маскируется более выраженными клиническими проявлениями поражения легких и бронхов. Однако тщательное обследование позволяет диагностировать различные формы поражения околоносовых пазух, что обосновывает проведение адекватной этиопатогенетически обоснованной комплексной терапии, важнейшая составляющая которой – антибактериальная терапия.
Проблема сочетанного поражения дыхательных путей относится к разряду междисциплинарных, активно разрабатываемых как пульмонологами, так и оториноларингологами. Тем не менее, несмотря на значительные успехи, последние десятилетия характеризуются неуклонным ростом хронических неспецифических заболеваний легких [8, 10]. Болезни верхних дыхательных путей также остаются одними из наиболее часто регистрируемых, и уровень их распространенности не имеет тенденции к снижению. Значимость проблемы для нашей страны наглядно демонстрируют примерные данные, согласно которым острый риносинусит ежегодно переносят до 10 млн россиян [4].
Негативно сказываются на уровне заболеваемости и особенностях течения болезней дыхательной системы нарушения иммунного статуса. Развитию иммунного дисбаланса, присущего пациентам с патологией дыхательных путей, способствуют неблагоприятные бытовые и профессиональные факторы и психологические условия, хронические стрессовые ситуации, курение, в т.ч. и пассивное, недостаточное, нерациональное питание, негативное влияние экологических факторов (загрязнение окружающей среды, аномальная температура и влажность, смог, повышенный радиационный фон), неадекватная фармакотерапия [3, 8].
На сегодняшний день у пациентов с бактериальной инфекционной патологией дыхательных путей доминирующими культурами в посевах содержимого околоносовых пазух и бронхиального секрета являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, определенную роль играют Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aure и анаэробы [1, 2]. Бактериологическое исследование ротоглотки, выполненное у больных острым тонзиллофарингитом, зачастую выявляет стрептококковую флору, в т.ч. Streptococcus pyogenes. Острый тонзиллофарингит – острое инфекционное воспаление слизистой оболочки ротоглотки и небных миндалин, которому в большинстве случаев присуще спонтанное разрешение. Антибактериальная терапия абсолютно показана пациентам с диагностированным тонзиллофарингитом, вызванным β-гемолитическим стрептококком группы А (groupA β-hemolytic streptococcus/GABHS), для которого характерен высокий риск развития осложнений, в т.ч. поверхностных (импетиго, рожа), глубоких (некротический фасциит, миозит, перикардит, менингит, пневмония, сепсис), токсин-опосредованных (синдром токсического шока), иммунопатологических (ревматическая лихорадка, постстрептококковый гломерулонефрит, реактивный артрит) [5, 9].
Самого пристального внимания заслуживает необходимость проведения своевременной грамотной дифференциальной дигностики орофарингеальных заболеваний. В практике ЛОР-врача нередко встречаются венерические фарингиты, являющиеся результатом инфицирования глотки при оральном половом контакте. Венерические фарингиты подразделяются на рецептивные (принимающие), инсертивные (отдающие) и смешанные. Рецептивный фарингит возникает при инфицировании ротоглотки возбудителями половых инфекций при орально-генитальном и орально-анальном половых контактах. Инсертивный фарингит – инфекционный фарингит, при котором во время орально-генитального или орально-анального контактов происходят инфицирование и поражение органов мочеполовой системы возбудителями фарингита. В зависимости от вида возбудителя выделяют гонококковый, микоплазменный и хламидийные фарингиты [12].
Гонококковый фарингит (gonococcal infections of the pharynx) вызывается Neisseria gonorrhoeae, в т.ч. пенициллин-резистентным, и гигантскими L-формами. Заболевание имеет непродолжительный – менее недели – инкубационный период. Субъективная симптоматика при гонококковом фарингите зачастую отсутствует, т.е. заболевание часто протекает, с точки зрения ощущений больного, практически бессимптомно. В острую стадию возможны боль в глотке при глотании, ощущения сухости, першения, наличия инородного тела в глотке, гипертермия, недомогание, утомляемость. При фарингоскопии определяются гиперемия и отечность слизистой оболочки ротоглотки, увеличенные лимфоидные фолликулы на задней стенке глотки, налеты желтоватого или сероватого оттенков. Характерен регионарный лимфаденит. Сочетанное течение гонококкового фарингита и гингивита помимо вышеперечисленных симптомов проявляется также кровоточивостью десен и неприятным запахом изо рта. При хроническом течении гонорейного фарингита больного беспокоят упорный кашель, дисфагия. Окончательный диагноз устанавливается по результатам бактериологического исследования ротоглоточного секрета и урогенитального отделяемого. При гонорее не формируется иммунитет, возможны повторные заражения.
Хламидийный фарингит (Chlamydia infection of the pharynx) – заболевание, вызываемое Chlamydia pneumoniae. Это форма хламидиоза, возникающая при орально-генитальных и орально-анальных контактах. Предположительно возможна передача инфекции при поцелуе. Симптоматика скудная, больные отмечают першение в глотке, покашливание, при фарингоскопии наблюдается гиперемия слизистой оболочки глотки. Для верификации возбудителя и постановки правильного диагноза необходимо использовать ПЦР (полимеразная цепная реакция).
Микоплазменный фарингит вызывается преимущественно M. pneumoniae. Также имеются сообщения об инфицировании глотки и полости рта генитальными микоплазмами – M. hominis и M. genitalium. Описаны фарингиты, вызванные микоплазмами полости рта (M. salivarium и M. pharyngis (buccalis), при которых также не исключен орально-генитальный путь инфицирования. Пути передачи инфекции, способы заражения и клинические проявления сходны с таковыми при хламидийном фарингите.
Особого внимания заслуживают инфекционно-воспалительные заболевания ЛОР-органов, в этиологической структуре которых ведущую роль играют так называемые «проблемные» микроорганизмы, в частности Pseudomonas aeruginosa [1, 11].
В последние годы все большее внимание уделяется повышению эффективности диагностики и лечения нозокомиального синусита [6, 16]. Нозокомиальный (внутрибольничный) синусит, одним из основных возбудителей которого является Pseudomonas aeruginosa, отличается злокачественным течением и диагностируется, как правило, у тяжелых больных отделений реанимации и интенсивной терапии при назотрахеальной интубации, постановке назогастрального зонда. Характеризуется появлением клинических симптомов и рентгенологических признаков синусита у пациентов, находящихся на стационарном лечении в течение 2 и более сут. Несвоевременно диагностированный нозокомиальный синусит нередко является причиной лихорадки неясного генеза, пневмонии, может привести к развитию внутричерепных и орбитальных осложнений.
Синегнойная палочка – один из наиболее частых возбудителей диффузного наружного отита (выделяется в 38% случаев). Наружный отит является весьма распространенным заболеванием, причем большая степень риска возникновения данного заболевания – у жителей тропических климатических зон, людей, занимающимся рекреационным, техническим, профессиональным дайвингом. Особо тяжелым течением отличается злокачественный наружный отит, вызванный Pseudomonas aeruginosa. Злокачественная (некротизирующая) форма наружного отита встречается у больных старших возрастных групп, страдающих инсулинозависимым сахарным диабетом, у онкологических больных после повторных курсов химиотерапии, у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита. Характеризуется обильным гноетечением из уха, активным ростом грануляций в наружном слуховом проходе, образованием костных секвестров. В тяжелых случаях возможно развитие неврита лицевого нерва с явлениями пареза (паралича) мимических мышц, остеомиелита височной кости. Антибиотики для лечения неосложненного наружного отита, как правило, используются в составе комбинированных препаратов для местного применения. Однако при выраженной обтурации наружного слухового прохода, злокачественном наружном отите, развитии осложнений (целлюлит, остеомиелит) показана системная антибактериальная терапия с использованием фторхинолонов – препаратов, высокоактивных в отношении псевдомонад, в т.ч. в отношении Рseudomonas aeruginosa. Данное положение определяет целесообразность их применения в комплексной терапии синегнойного поражения ЛОР-органов.
Фторхинолоны представляют собой перспективный, активно разрабатываемый в настоящее время класс антимикробных препаратов, применение которых заметно расширяется, в т.ч. применительно к инфекционной патологии дыхательных путей и уха. В качестве препаратов для эмпирической терапии ринофарингеальной патологии на современном этапе в первую очередь рекомендуются антибиотики пенициллинового ряда (препаратом выбора остается амоксициллин/клавулановая кислота). В то же время проблемы резистентности, побочных явлений и комплаентности при их использовании обусловливают целесообразность более пристального внимания к перспективному классу антимикробных препаратов широкого спектра действия – классу фторхинолонов [2, 11, 15]. Так, при среднетяжелом течении острого бактериального риносинусита назначают пероральный прием амоксициллина и амоксициллина/клавуланата, но при обострении хронического синусита для лечения пациентов, получавших антимикробные препараты в предшествующие 4–6 нед., в качестве варианта альтернативной терапии рассматриваются респираторные фторхинолоны. Стратегия ведения пациентов с выявленными аллергическими реакциями на β-лактамные антибиотики предполагает, наряду с другими мероприятиями, адекватную замену препарата, ставшего причиной аллергических проявлений, с учетом возможности перекрестного реагирования (за исключением случаев, когда такая замена невозможна) [4, 16].
Следует отметить, что в случаях подтвержденной резистентности препараты класса фторхинолонов отличаются высокой антистрептококковой активностью и способностью воздействовать на внутриклеточные формы возбудителя [2, 13].
Модификация структуры первых представителей фторхинолонов позволила внедрить в практическую медицину препараты III и IV поколений с улучшенными фармакокинетическими, фармакодинамическими и клиническими параметрами, с повышенной активностью в отношении пневмококка и внутриклеточных возбудителей инфекций дыхательных путей – «респираторные» и «респираторно-антианаэробные» фторхинолоны. В современной России, по данным исследований ПеГАС I, ПеГАС II и ПеГАС III, уровень резистентности клинических штаммов Streptococcus pneumoniae к «респираторным» фторхинолонам крайне низкий, не превышающий 0,1% [2].
Основным представителем «респираторных» фторхинолонов, отличительная особенность которых – повышенная активность в отношении как пенициллин-резистентных, так и полирезистентных пневмококков при сохраняющемся до настоящего времени относительно низком уровне резистентности основных возбудителей инфекций дыхательных путей, является левофлоксацин (структурный левовращающий энантиомер офлоксацина).
Левофлоксацин в форме гемигидрата – активное вещество препарата Глево (Glenmark Pharmaceuticals Ltd.). Форма выпуска препарата Глево – таблетки, покрытые пленочной оболочкой, с содержанием 500 мг левофлоксацина в форме гемигидрата. Вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая, крахмал, повидон (К-30), кросповидон, магния стеарат, целлюлоза микрокристаллическая (авицел pН101). Широкий спектр антибактериального действия препарата обусловлен способностью блокировать ДНК-гиразу (топоизомеразу II) и топоизомеразу IV, разрушать суперспирализацию и сшивку разрывов ДНК, подавлять синтез ДНК, вызывать глубокие морфологические изменения в цитоплазме, клеточной стенке и мембранах микроорганизмов. Препарат оказывает бактерицидный эффект на патогенных возбудителей, а также обладает постантибиотическим действием. Препарат эффективен в отношении большого числа аэробных грамположительных микроорганизмов, в т.ч.: Corynebacterium diphtheriae, Enterococcus spp. (в т.ч. Enterococcus faecalis), Listeria monocytogenes, Staphylococcus spp., Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus spp. группы С и G, Streptococcus agalactiae, Streptococcus рneumoniae (пенициллин-чувствительные, -умеренночувствительные, -резистентные штаммы), Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans (пенициллин-умеренночувствительные, -резистентные штаммы); аэробных грамотрицательных микроорганизмов: Acinetobacter spp., Citrobacter freundii, Eikenella corrodens, Enterobacter, Escherichia coli, Haemophilus influenzae (ампициллин-чувствительные, –резистентные штаммы), Haemophilus parainfluenzae, Klebsiella spp., Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae (продуцирующие и непродуцирующие пенициллиназу), Proteus vulgaris, Pseudomonas spp. (в т.ч. Pseudomonas aeruginosa), Salmonella spp., Serratia spp.; анаэробных микроорганизмов: Bacteroides fragilis, Bifidobacterium spp., Clostridium perfringens, Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., Propionibacterium spp., Veillonella spp.; других микроорганизмов: Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Chlamydia trachomatis, Legionella pneumophila, Legionella spp., Mycobacterium spp., Mycoplasma hominis, Mycoplasma pneumoniae.
Препарат Глево при приеме внутрь быстро и практически полностью всасывается. Прием пищи мало влияет на скорость и полноту абсорбции. Биодоступность высокая – 99%, Tmax – 1–2 ч. Длительный период полувыведения позволяет принимать препарат 1 р./сут. Доказана способность препарата активно проникать в ткани и жидкости дыхательных путей, создавая высокие концентрации в слизистой оболочке, слюне, мокроте, жидкости, выстилающей альвеолы, в альвеолярных макрофагах. Высокую комплаентность препарата Глево обеспечивает удобство его применения: таблетки принимают внутрь 1–2 р./сут. перед едой или между приемами пищи, проглатывают их не разжевывая и запивают 100–200 мл кипяченой воды. При приеме препарата Глево (левофлоксацин) возможны присущие фторхинолонам побочные явления, в т.ч. аллергические реакции, реакции со стороны ЖКТ, негативное действие на растущую хрящевую и соединительную ткань, исключающее возможность применения фторхинолонов в детском и подростковом возрасте. Фототоксические реакции регистрируются крайне редко; влияние препарата на интервал QT клинически незначимо.

Рекомендуемые дозы препарата Глево:
1. При бактериальном синусите – 500 мг 1 р./сут. в течение 5–10 дней.
2. При обострении хронического бронхита – 250–500 мг 1 р./сут. в течение 7–10 дней.
3. При внебольничной пневмонии – 500 мг 1–2 р./сут. в течение 7–14 дней.
4. При инфекциях кожи и мягких тканей – 250–500 мг 1–2 р./сут. в течение 7–14 дней.
Отменить препарат следует через 2–3 дня после нормализации температуры тела или достоверной эрадикации возбудителя.
Для лечения бактериальных инфекций, вызванных чувствительными к препарату микроорганизмами, препарат Глево успешно используется в различных областях медицины, в т.ч. в оториноларингологической практике: при инфекционно-воспалительных заболеваниях ЛОР-органов (например, острый синусит); при инфекционных болезнях нижних дыхательных путей (обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония); при инфекционном поражении кожи и мягких тканей (нагноившаяся атерома, абсцесс, фурункулез).
20 июня 2011 г. Администрация США по продуктам питания и лекарственным средствам (US Food and Drug Administration (FDA)) одобрила 12 фармацевтическим компаниям производство генерических версий фторхинолона левофлоксацина (препарат Леваквин, Levaquin, компания Ortho–McNeil–Janssen Pharmaceuticals, подразделение глобальной корпорации Johnson & Johnson). Компаниям Glenmark Generics Ltd., Teva Pharmaceutical, Sandoz Inc. и т.д. разрешено производство генерического левофлоксацина, поскольку срок патента компании Johnson & Johnson на левофлоксацин истек. Ведущие эксперты FDA отмечают, что генерические препараты будут соответствовать строгим стандартам высокого качества и гарантировать врачам и пациентам такой же эффект, как и оригинальный препарат.

Литература
1. Козлов Р.С., Сивая О.В., Шпынев Л.В. и др. Антибиотикорезистентность Streptococcus pyogenes в России: результаты многоцентрового проспективного исследования ПеГАС–1 // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2005. № 2. С. 154–166.
2. Козлов Р.С., Веселов А.В. Эволюция хинолонов: расцвет уникального класса препаратов. Лекции для практикующих врачей: Труды XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 2011. С. 552-571.
3. Лопатин А.С. Ринит: патогенетические механизмы и принципы фармакотерапии. М.: Литтерра, 2013. 367 с.
4. Рациональная фармакотерапия заболеваний уха, горла и носа. Руководство для практикующих врачей / под ред. А.С. Лопатина. М.: Литтерра, 2011. С. 311-351.
5. Рязанцев С.В., Кочеровец В.И. Этиопатогенетическая терапия заболеваний верхних дыхательных путей и уха. Методические рекомендации. СПб., 2008. 96 с.
6. Страчунский Л.С., Каманин Е.И., Тарасов А.А. Влияние антибиотикорезистентности на выбор антимикробных препаратов в оториноларингологии // Consilium Medicum. 2002. № 8. С. 352-357.
7. Чичкова Н.В., Овчаренко С.И., Маколкин В.И. Взаимосвязь изменений верхних и нижних дыхательных путей у больных хроническим бронхитом с различными заболеваниями носа и околоносовых пазух // Тер. архив. 1996. № 4. С. 15-18.
8. Чучалин А.Г., Синопальников А.И. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2006. № 1. С. 54–86.
9. Cooper R.J., Hoffman J.R., Bartlett J.G. et al. Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis inadults: background // Ann Intern Med. 2001. Vol. 134. Р. 509–517.
10. Fagon J.Y., Chastre J., Trouillet J.L. et al. Characterization of distal bronchial microflora during acute exacerbation of chronic bronchitis: use of the protected specimen brush techique in 54 mechanically ventilated patients // Amer Rev Respir Dis. 1990. Vol. 142. Р. 1004–1008.
11. Gwaltney J.N., Bisno A.I. Pharyngitis. In: Mandel G.L., Dolan R., Bennett J.E. (eds). Principles and practice of infectious diseases. 5th ed. New York: Churchill Livingstone, 2000. Р. 656–662.
12. Workowski K.A., Livine W.С. M. Sc Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2002. // MMWR. 2002. Vol. 51 (No. RR-6). Р. 68-95.
13. Nirrby S.R., Petermann W., Willcox P.A. et al. A comparative study of levofloxacin and ceftriaxone in the treatment of hospitalized patients with pneumonia // Scand J Infect Dis. 1998. Vol. 30. Р. 397–404.
14. O’Hare M., Harding I. Levofloxacin therapy for community–acquired pneumonia due to atypical and intracellular micro–organisms // J Antimicrob Chemother. 2001. Vol. 47 (Suppl S1). Р. 46. Abstract P–119.
15. Shazo R.D., Kemp S.F. Allergic Reactions to Drugs and Biologic Agents // JAMA. 1997. Vol. 278. P. 1895-1906.
16. Williams Jr.J.W., Aguilar C., Cornell J. et al. Antibiotics for acute maxillary sinusitis (Cochrane Review) Cochrane Database Syst Rev. 2003 (4).

Лицензия Creative Commons
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Egis
Dr. Reddis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Подписка на актуальные медицинские новости
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?