Алгоритм выбора тактики хирургического лечения больных с хроническими паралитическими и сочетанными стенозами гортани

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,475*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №21 от 09.12.2016 стр. 1416-1420
Рубрика: Оториноларингология
Реконструктивная хирургия в сочетании с протезированием гортани и трахеи при травматических стенозах гортани является наиболее перспективным методом, позволяющим восстанавливать анатомическую целостность органа и его функций. 
Цель: для повышения эффективности хирургического лечения данной категории больных разработан алгоритм выбора оперативной тактики, который включает антропометрию пациента – определение варианта строения шеи и телосложения, построение регрессионных моделей значимых ларингометрических параметров; выбор оптимальной технологии ларингопластики в зависимости от клинических данных (размеров голосовой щели и положения голосовых складок пациента); расчет размеров аутотрансплантата и длины Т-образной трубки, основанный на математическом анализе антропо- и органометрических характеристик пациента; ларинготрахеопластику и протезирование сформированного гортанно-трахеального просвета для предупреждения рецидива стеноза и рубцевания в отдаленном послеоперационном периоде. 
Материал и методы: проведено обследование 71 пациента в возрасте от 23 до 68 лет с хроническими паралитическими (31%) и сочетанными (69%) стенозами гортани с применением антропометрического, эндоскопического, спирометрического и рентгенотомографического методов, а также компьютерной томографии. Использовались следующие методики лечения: экстраларингеальная латерофиксация голосовой складки (ЛФ ГС) (n=22), экстраларингеальная ЛФ ГС со стентированием Т-образной силиконовой трубкой (n=43), рассечение рубцов после предыдущих ларингопластик с редрессацией перстневидного хряща с последующим стентированием гортани (n=6). 
Заключение: в результате тщательно спланированного хирургического лечения по разработанному алгоритму с учетом варианта строения шеи и телосложения реабилитированы 68 (95,8%) пациентов с хроническими паралитическими и сочетанными стенозами гортани.

Ключевые слова: паралич гортани, хронический стеноз, латерофиксация голосовой складки, аритеноидотомия, Т-образная трубка, антропометрия.

Для цитирования: Старостина С.В. Алгоритм выбора тактики хирургического лечения больных с хроническими паралитическими и сочетанными стенозами гортани // РМЖ. 2016. №21. С. 1416-1420
Algorithm of surgical decision making in patients with chronic paralytic and combined laryngeal stenosis
Starostina S.V.

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

In traumatic laryngeal stenosis, combined reconstructive surgery with laryngeal and tracheal prosthetics is the most promising procedure which recovers anatomical integrity and functions of larynx.
Aim: to develop an algorithm of surgical decision which increases the efficacy of the surgery and includes anthropometry (i.e., the measurement of neck parameters and the assessment of body type), building of regression models of relevant laryngeal anthropometric parameters, the choice of optimal method of laryngoplasty depending on clinical data (the size of the glottis and the location of vocal folds), calculation of autograft size and the length of T-shaped tube based on the mathematical analysis of anthropometric and organometric characteristics, laryngotracheoplasty and prosthetics of surgically created laryngotracheal space to prevent recurrent laryngeal stenosis and scarring in the late postoperative period.
Patients and methods: 71 patients aged 23-68 years with chronic paralytic (31%) and combined (69%) laryngeal stenosis were enrolled in the study. The examination included anthropometry, endoscopy, spirometry, X-ray tomography, and computed tomography. Extralaryngeal laterofixation of the vocal cord (n = 22), extralaryngeal laterofixation of the vocal cord and stenting with T-shaped silicone tube (n = 43), or dissection of scars after prior laryngoplasty and readdressing of cricoid cartilage with laryngeal stenting (n = 6) was performed.
Conclusions: planned surgical treatment using the algorithm which considers neck anthropometry and body type provided successful rehabilitation of 68 patients (95,8%) with chronic paralytic and combined laryngeal stenosis.

Key words: laryngeal paralysis, chronic stenosis, laterofixation of the vocal cord, arytenoidotomy, T-shaped tube, anthropometry.

For citation: Starostina S.V. Algorithm of surgical decision making in patients with chronic paralytic and combined laryngeal stenosis // RMJ. 2016. № 21. P. 1416–1420.

В статье представлен алгоритм выбора тактики хирургического лечения больных со стенозами гортани

    Проблема диагностики и лечения хронических паралитических и сочетанных стенозов гортани находится под пристальным вниманием оториноларингологов, хирургов, реаниматологов. В 75–95% случаев причинами стенозирования гортани и трахеи являются возросшая хирургическая активность на органах шеи с поражением ветвей блуждающего нерва, различного рода травмы гортани и нередко последствия хирургического лечения ее паралитических стенозов. Рубцово-паралитический стеноз гортани занимает 2-е место по частоте (29,9%) в структуре хронических заболеваний голосового аппарата [1–3]. 
    Существующие методы диагностики и хирургического лечения больных многоэтапны, требуют значительных затрат на лечение, не всегда эффективны. Использование новых технологий и опорных материалов в реконструктивной хирургии позволяет реабилитировать большинство пациентов со стенозом гортани и трахеи травматической этиологии. Диагностика данной патологии стала возможной с появлением видеофиброларингоскопии, видеостробоскопии, магнитно-резонансной томографии (МРТ), спиральной компьютерной томографии. Тщательное дооперационное обследование позволяет выбрать оптимально эффективный способ первичного оперативного вмешательства, т. к. при его неудачном результате исчерпывается запас здоровой ткани, и паралитический стеноз гортани переходит в рубцово-паралитический [1, 5].
    Реконструктивная хирургия гортани и трахеи на современном этапе развивается в 2-х основных направлениях: совершенствование хирургической техники и разработка мер профилактики послеоперационных осложнений; профилактика рестенозирования сформированного просвета в раннем и позднем послеоперационном периоде. Ларинготрахеопластика в сочетании с протезированием гортани и трахеи является наиболее перспективным методом, позволяющим восстанавливать анатомическую целостность органа и его функции [1, 3, 5, 8]. В настоящее время используются экстраларингеальные, эндоларингеальные (с наружным и эндоскопическим доступом) методы реконструктивной хирургии. Общепринятыми способами лечения травматических стенозов гортани являются эндоларингеальные хирургические вмешательства с наружным доступом с последующим разведением и фиксацией фрагментов гортани [9–11].
    Рациональное стентирование на заключительном этапе операции необходимо для сохранения созданного просвета гортани. Формирование гортанно-трахеального просвета на Т-образной трубке является наиболее физиологичным, т. к. позволяет больным на время лечения сохранить гортанное и носовое дыхание. Нередко в раннем послеоперационном периоде нарушается защитная функция гортани из-за давления краниального конца трубки на основание надгортанника и черпало-надгортанные складки: слюна и пища попадают в дыхательные пути [8, 11, 12]. Важным является индивидуальный подбор эндопротеза с учетом строения шеи и конституции тела. Разработаны схемы ведения больных в послеоперационном периоде, включающие антибактериальную, антиоксидантную терапию, нестероидные противовоспалительные и улучшающие репарацию тканей препараты, физиотерапию и сеансы гипербарической оксигенации [1, 8].
    C целью повышения эффективности хирургического лечения больных посттравматическими стенозами гортани разработан алгоритм выбора оперативной тактики, основанный на учете индивидуальных особенностей стереоморфометрических характеристик структур гортани у людей различного пола, с различным телосложением и строением шеи. Алгоритм включает: антропометрию пациента – определение варианта строения шеи и телосложения; построение регрессионных моделей значимых ларингометрических параметров; выбор оптимальной технологии ларингопластики в зависимости от клинических данных – размеров голосовой щели и положения голосовых складок; расчет размеров аутотрансплантата и длины Т-образной трубки, основанный на математическом анализе антропо- и органометрических характеристик пациента; ларинготрахеопластику и протезирование сформированного гортанно-трахеального просвета для предупреждения рецидива стеноза и рубцевания в отдаленном послеоперационном периоде. 

   Материал и методы

   Под наблюдением с 2004 по 2015 г. находился 71 пациент в возрасте от 23 до 68 лет с хроническим посттравматическим стенозом гортани. Первичных больных было 65, остальные 6 были ранее оперированы: количество предыдущих операций составило от 1 до 5, а сроки лечения – от нескольких месяцев до 7 лет. Проводилось оториноларингологическое и общеклиническое обследование всех больных: тщательный сбор анамнеза, определение степени тяжести сопутствующей патологии. Использованы также антропометрия и объективные методы, характеризующие степень протяженности и характер патологического процесса (эндофибробронхоскопия, стробоскопия, спирометрия, рентгенотомография, компьютерная томография (КТ) гортани и трахеи). 
    Осуществлялся сравнительный анализ историй болезни пациентов с данной патологией, оперированных в клинике в периоды с 1996 по 2003 г. (n=24) и с 2004 по 2015 г. (n=71). У 24 больных (клиническая группа I – архивная) с паралитическими и сочетанными стенозами гортани изучались результаты хирургического лечения экстраларингеальным методом без учета конституции пациента и анализировались показатели деканюляции в отдаленном послеоперационном периоде (1 год). В клиническую группу II был включен 71 пациент с хроническим стенозом гортани, обследованный на дооперационном этапе с помощью антропометрии, спирометрии, КТ и фиброларингоскопии, оперированный по усовершенствованным методикам с учетом варианта строения шеи и телосложения. Первым этапом выполнялась трахеостомия, вторым – отсроченная (через 1–1,5 мес.) ларинготрахеопластика. Оценка эффективности лечения больных II группы (n=71) проводилась по критериям: деканюляция, динамика показателей функции внешнего дыхания (ФВД) и интенсивность голоса до и после ларингопластики (в отдаленном послеоперационном периоде). 
    Пациенты клинической группы II (n=71) оперированы с использованием следующих усовершенствованных методик с учетом варианта строения шеи и телосложения:
    – экстраларингеальная ЛФ ГС (n=22);
    – ЛФ ГС со стентированием Т-образной силиконовой трубкой (n=43); 
    – рассечение рубцов после предыдущих ларингопластик с последующим стентированием гортани (n=6).
    Согласно разработанной и примененной в клинике методике конституциональной ларингостереотопометрии [патент № 48738 РФ] у больных дооперационно по антропометрическим данным и регрессионным моделям (p<0,05) определялись необходимые при проведении ларингопластики параметры гортани, а также размеры Т-образного эндопротеза и хрящевого аутотрансплантата под переднюю треть голосовой складки [4, 6, 7].
    22 пациентам (31%) с хроническим паралитическим стенозом производилась ЛФ ГС с аритеноидотомией [патент № 2284773 РФ], включающая экстраларингеальный подход к пластине щитовидного хряща спереди, поднадхрящничную резекцию голосового отростка черпаловидного хряща с иссечением внутренней перстнещитовидной и большей части щиточерпаловидной мышц; укладывание аутохряща под переднюю треть голосовой складки; отведение эластического конуса с голосовой складкой путем наложения лигатур и затягивание их на аутотрансплантате, наложенном на пластину щитовидного хряща. Резекция голосового отростка черпаловидного хряща с иссечением щиточерпаловидной и внутренней перстнещитовидной мышц приводит к расширению межскладкового пространства и улучшению дыхательной функции, а подведение предварительно смоделированного по регрессионным моделям аутохряща перегородки носа под переднюю треть голосовой складки способствует сохранению голосовой функции [4, 6]. 
    Пациентам с имеющимся рубцовым процессом в голосовом отделе (60,6%) от предыдущих вмешательств (n=43) после выполнения экстраларингеальной ЛФ ГС (рубцово-неизмененной) с аритеноидотомией выполнялось стентирование гортани и трахеи силиконовой Т-образной трубкой с предварительной коррекцией ее краниального и каудального отрезков [7]. У 6 пациентов с подголосовым стенозом (8,45%) после многократных вмешательств на голосовых складках рубцовая ткань после рассечения распределялась по периметру гортани и трахеи для уменьшения сроков эпителизации сформированного просвета на Т-образном эндопротезе. Во избежание рестенозирования в подскладковом пространстве проводились редрессация перстневидного хряща и формирование боковых стенок трахеи с помощью кожно-васкуляризированных лоскутов. 
    Таким образом, у 49 пациентов (69%) после ларингопластики проводилось стентирование сформированного ларинготрахеального просвета силиконовой Т-образной трубкой, предварительно смоделированной с учетом антропометрических данных и регрессионных моделей [патент № 2432969 РФ]. Существует 2 вида наиболее применяемых Т-образных силиконовых трубок у взрослых (ЗАО «Медсил»): «ТЭТсО-13/23-45/70/40» (длина краниального отрезка – 45 мм, каудального отрезка – 70 мм, диаметр овального отводящего конца – 13/23, длина – 40 мм) и «ТЭТсК-15/15-50/80/60» (длина краниального отрезка – 50 мм, каудального отрезка – 80 мм, диаметр круглого отводящего конца – 15/15, длина – 60 мм). Заводская длина краниального отрезка 45–50 мм практически всегда превышает необходимую после ларингопластики, особенно у пациентов с толстой и короткой шеей. Разработанная и примененная в клинике методика коррекции длины Т-образной трубки основана на математическом анализе органо- и антропометрических характеристик пациента: длины и окружности шеи, длины тела, акромиального диаметра, окружности грудной клетки. Составлены регрессионные уравнения для расчета длин отрезков Т-образной трубки по антропометрическим данным для мужчин и женщин (p<0,05) [7]. Смоделированная трубка «ТЭТсО–13/23-45/70/40» вводилась на созданное анатомо-функциональное ложе после ларингопластики. У 4-х пациентов (5,8%) наблюдалось нарушение защитной функции гортани в раннем послеоперационном периоде, которое разрешилось после коррекции длины краниального отрезка эндопротеза под контролем фиброларингоскопии. При смене эндопротеза в раннем послеоперационном периоде во избежание травм слизистой гортани и кожно-трахеальных швов проводились тракции на себя и книзу, при этом краниальный конец стента придерживался изогнутым зажимом в просвете трахеи до момента его складывания, после чего трубка извлекалась. Перед введением трубки ее наружную поверхность покрывали слоем лечебной мази. Сначала устанавливался каудальный отрезок для предотвращения гипоксии, затем – краниальный. Расположение последнего выше голосовых складок и зоны реконструкции контролировалось методом непрямой ларингоскопии и фиброларингоскопии, после чего наружное колено трубки закрывалось герметично притертой пробкой, при этом дыхание через естественные пути не должно быть затрудненным. 
    Этиотропная и патогенетическая терапия в послеоперационном периоде проводилась с учетом микробного пейзажа раневого отделяемого и чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам. Использовались препараты местного действия: мази с антибактериальным и противовоспалительным действием (в состав которых входят хлорамфеникол и мупироцин), а также содержащие гепариноиды и ангиопротекторы. В течение первых 5 сут после операции проводилась регулярная санация трахеобронхиального дерева с помощью эндофибробронхоскопии и катетеризации через Т-образный стент. Ингаляции муколитиков, антибиотиков и стероидных препаратов проводились 2 р./сут через естественные дыхательные пути с закрытым Т-образным стентом и трахеостому в первые 3–5 сут. Все пациенты были выписаны на 17–21-е сут после операции, обучившись самостоятельной смене и туалету Т-образной трубки. Динамическое наблюдение за больными после выписки из стационара должно проводиться каждые 10 дней. При контрольном осмотре методом фиброларинготрахеоскопии оценивались адекватность протезирования, размер гортанно-трахеального просвета и состояние слизистой оболочки гортани и трахеи на уровне верхнего и нижнего сегментов Т-образной трубки. Рецидивов стеноза не последовало, что подтверждено исследованиями ФВД в ближайшем и отдаленном (1 год) послеоперационном периоде. На заключительном этапе реабилитации через 6–8 мес. проводилось ушивание ларинготрахеального дефекта по Бокштейну после контрольного периода наблюдения в стационаре с герметично заклеенной ларинготрахеостомой. 
Проанализированы результаты хирургического лечения больных с хроническими стенозами гортани (n=71), у которых в предоперационном планировании ларингопластику и подбор оптимальных размеров эндопротеза и аутотрансплантата осуществляли с учетом регрессионных моделей (2004–2015 гг.). Они были сопоставлены с результатами хирургического лечения больных (n=24), проведенного традиционным методом без использования регрессионных моделей и антропометрических данных пациента (1996–2003 гг.). Учитывали наличие технических интра- и послеоперационных осложнений; неадекватные размеры эндопротеза и трансплантата; наличие грануляций и хондроперихондрита хрящевых структур; прорезывание латерофиксирующего шва и дислокацию голосовой складки к средней линии; нарушение защитной функции гортани в послеоперационном периоде (табл. 1). В клинической группе I (архивной) из 24 пациентов, оперированных экстраларингеальным доступом без учета шейного индекса и конституции, было деканюлировано 11 больных (45,8%). У 6 пациентов в раннем послеоперационном периоде латерофиксирующие швы прорезались в связи с присоединившимся отеком и гематомой подскладкового пространства; у 5 больных наблюдался хондроперихондрит гортани. 

Таблица 1. Распределение прооперированных и деканюлированных больных с учетом этиологии хронического стеноза

    В клинической группе II (n=71) оценка динамики показателей ФВД и интенсивности голоса до и после ларингопластики (1 год) проводилась раздельно у пациентов с паралитическими (n=22) и сочетанными (n=49) стенозами гортани.
После хирургического лечения у 22 (31%) пациентов с паралитическим стенозом гортани методом экстраларингеальной ЛФ ГС с аритеноидотомией основные показатели ФВД приблизились к условной норме, а индекс Тиффно – к норме, что клинически соответствует компенсации стеноза гортани. Подведение под переднюю треть голосовой складки смоделированного по регрессионным моделям аутотрансплантата позволило сохранить и незначительно улучшить интенсивность голоса – с 57,4±0,2 до 59,7±0,2 дБ.
    Хирургическое лечение и дилатация сформированного просвета Т-образной силиконовой трубкой проводились у 49 (69%) пациентов клинической группы II. В данной подгруппе больных с хроническим сочетанным стенозом гортани применен способ подбора длины Т-образной трубки [7], основанный на математическом анализе антропо- и органометрических характеристик пациента. Через 8 мес. основные показатели ФВД приблизились к нормальным значениям и выросли на 14,5–29,3%, а индекс Тиффно – на 33,6%.
    Сравнительный анализ эффективности хирургического лечения 95 больных с посттравматическими стенозами гортани за периоды с 1996 по 2003 г. (n=24, клиническая группа I) и с 2004 по 2015 г. (n=71, клиническая группа II), когда дооперационно стало проводиться прогнозирование ларингометрических параметров по шейному индексу пациента и антропометрическим данным, показал, что количество деканюлированных пациентов увеличилось с 45,8 до 95,8% (см. табл. 1). Из 71 пациента с посттравматическими стенозами гортани дыхательная функция была восстановлена у 68 (95,8%). 
    С учетом разработанной и примененной методики конституциональной ларингостереотопометрии разработан алгоритм выбора тактики хирургического лечения больных с параличами и сочетанными стенозами гортани. По антропометрическим данным для каждого пациента клинической группы II (n=71) дооперационно были построены регрессионные модели необходимых ларингометрических параметров, выбрана оптимальная технология ларингопластики в зависимости от клинических данных – размеров голосовой щели и положения голосовых складок (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм выбора тактики хирургического лечения больных с параличами и сочетанными стенозами гортани

    В результате использования предложенного алгоритма выбора тактики оперативного лечения полная реабилитация наступила у 68 (95,8%) больных с хроническим стенозом гортани. Таким образом, конституциональный подход к предоперационному планированию и хирургическому лечению больных с посттравматическими стенозами гортани позволяет прогнозировать восстановление анатомической архитектоники полых органов шеи и оптимальное течение послеоперационного периода, избегать осложнений, повышать процент надежной стабилизации просвета дыхательных путей и ранней реабилитации пациентов. В случае недостаточного учета изменчивости размеров гортани возникают явления хондроперихондрита гортани, в дальнейшем – избыточное рубцевание в зоне реконструкции, что увеличивает одновременно с кратностью вмешательств и сроки инвалидизации пациентов. 
Литература
1. Кирасирова Е.А., Лафуткина Н.В., Мамедов Р.Ф. и др. Тактика обследования и лечения больных с парезом или параличом гортани различной этиологии // Российский медицинский журнал. 2013. № 11. С. 564–566 [Kirasirova E.A., Lafutkina N.V., Mamedov R.F. i dr. Taktika obsledovaniya i lecheniya bol'nyh s parezom ili paralichom gortani razlichnoj `etiologii // Rossijskij medicinskij zhurnal. 2013. № 11. S. 564–566 (in Russian)].
2. Пальчун В.Т. Оториноларингология. Национальное руководство. М., 2008. С. 760–766 [Pal'chun V.T. Otorinolaringologiya. Nacional'noe rukovodstvo. M., 2008. S. 760–766 (in Russian)].
3. Плужников М.С., Рябова М.А., Карпищенко С.А. Хронические стенозы гортани /под ред. проф. Н.Н. Петрищева. СПб: Эскулап, 2009. С. 186 [Pluzhnikov M.S., Ryabova M.A., Karpischenko S.A. Hronicheskie stenozy gortani / pod red. prof. N. N. Petrischeva. SPb: `Eskulap, 2009, str. 186 (in Russian)].
4. Николенко В.Н., Мареев О.В., Старостина С.В. Конституциональная ларингостереотопометрия в хирургическом лечении срединных стенозов гортани. Саратов: изд-во СГМУ, 2007. 143 с. [Nikolenko V.N., Mareev O.V., Starostina S.V. Konstitucional'naya laringostereotopometriya v hirurgicheskom lechenii sredinnyh stenozov gortani. Saratov: Izd-vo SGMU, 2007. 143 s. (in Russian)].
5. Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., Паршин В.Д. Хирургия повреждений гортани и трахеи. М.: Медкнига, 2007. 364 с. [Zenger V.G., Nasedkin A.N., Parshin V.D. Hirurgiya povrezhdenij gortani i trahei. M.: Medkniga, 2007. 364 s. (in Russian)].
6. Патент № 2284773 РФ, МКИ А 61 В 17/24 Способ лечения срединных стенозов гортани паралитической этиологии / О.В. Мареев, С.В. Старостина, Л.В. Шувалова (РФ; ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ» Росздрава). № 2005104919/14. Заявл. 22.02.2005. Опубл. 10.10.2006. Бюл. № 28, С. 1–8 [Pat. № 2284773 RF, MKI A 61 V 17/24 Sposob lecheniya sredinnyh stenozov gortani paraliticheskoj `etiologii / O.V. Mareev, S.V. Starostina, L.V. Shuvalova (RF; GOU VPO «Saratovskij GMU» Roszdrava). № 2005104919/14; Zayavl. 22.02.2005; Opubl. 10.10.2006; Byul. № 28, S. 1–8 (in Russian)].
7. Патент № 2432969 РФ, МПК А61М 16/00. Способ подбора длины Т-образной трубки в лечении хронических стенозов гортани / С.В. Старостина, О.В. Мареев, В.Н. Николенко (РФ); заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского». № 2010125594/14. Заявл. 22.06.2010. Опубл. 10.11.2011. Бюл. №. 31. С. 1–9 [Pat. № 2432969 RF, MPK A61M 16/00. Sposob podbora dliny T-obraznoj trubki v lechenii hronicheskih stenozov gortani / S.V. Starostina, O.V. Mareev, V.N. Nikolenko (RF); zayavitel' i patentoobladatel' GBOU VPO «Saratovskij GMU im. V.I. Razumovskogo». № 2010125594/14; zayavl. 22.06.10; Opubl. 10.11.2011. Byul. №. 31. S. 1–9 (in Russian)].
8. Перельман М.И., Королева Н.С., Бирюкова Ю.В. и др. Применение силиконовой Т–образной трубки в хирургии трахеи // Вестник оториноларингологии. 1984. № 3. С. 45–50 [Perel'man M.I., Koroleva N.S., Biryukova Yu.V. i dr. Primenenie silikonovoj T–obraznoj trubki v hirurgii trahei // Vestnik otorinolaringologii. 1984. № 3. S. 45– 50 (in Russian)].
9. Тарасов Д.И., Лапченко С.Н., Банарь И.М. Стенозы и дефекты гортани и трахеи. Кишинев: Штиница, 1982. 280 с. [Tarasov D.I., Lapchenko S.N., Banar I.M. Stenozy i defekty gortani i trahei. Kishinev: Shtinica, 1982. 280 s. (in Russian)].
10. Усков А.Е. Хирургическая реабилитация больных с двусторонними паралитическими стенозами гортани // Вестник оториноларингологии. 1998. № 4. С. 58–61 [Uskov A.E. Hirurgicheskaya reabilitaciya bol'nyh s dvustoronnimi paraliticheskimi stenozami gortani // Vestnik otorinolaringologii. 1998. № 4. S. 58–61 (in Russian)].
11. Цветков Э.А., Павлов П.В. Рубцовые стенозы голосового отдела гортани: Материалы XVI съезда оториноларингологов РФ. Сочи, 21–24 марта 2001 г. С. 503–506. [Cvetkov `E.A., Pavlov P.V. Rubcovye stenozy golosovogo otdela gortani: Materialy XVI s`ezda otorinolaringologov RF. Sochi, 21-24 marta 2001. S. 503–506 (in Russian)].
12. Montgomery W.W. Silicone tracheal T-tube // Ann.Otolaryng. 1974. Vol. 99 (4). P. 255–260.


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?