Согласно классификации ВОЗ 1994 г. хронические риниты подразделяют на аллергический ринит (АР) и «прочие», к которым относятся идиопатический, медикаментозный, профессиональный, гормональный, атрофический и др.
Одной из наиболее распространенных форм хронического ринита является АР, который представляет собой заболевание слизистой оболочки полости носа, характеризующееся иммуноглобулин-Е(IgE)-опосредованным воспалением, сопровождающееся заложенностью носа, зудом в носу, чиханием и иногда конъюнктивитом и слезотечением, возникающими после контакта с аллергеном. Данное заболевание имеет не только огромную клиническую, но и социальную значимость, т. к. оказывает существенное влияние на активность больных, учебу в школе, профессиональную деятельность и в целом приводит к снижению качества жизни [1–4].
АР является широко распространенным заболеванием, которым страдают 10–20% населения Земли. Большая распространенность отмечается в промышленно развитых странах, где, по данным эпидемиологических исследований, этой патологией страдают 20% взрослого населения. В разных регионах Российской Федерации распространенность АР колеблется в пределах от 12,7 до 24% [5].
В последние годы отмечается ежегодный рост заболеваемости АР, при этом пик заболеваемости приходится на возраст от 18 до 24 лет [1, 6].
В настоящее время не существует общепризнанной теории роста числа больных АР, разные исследователи в качестве факторов риска развития АР рассматривают генетическую предрасположенность, повышение уровня иммунизации населения, увеличение потребления антибиотиков, ухудшение экологической обстановки, изменение климата (глобальное потепление), урбанизацию, стресс как образ жизни и др. [4, 7, 8].
АР вызывает развитие других заболеваний дыхательных путей и уха, в частности, почти в 1/4 случаев приводит к развитию острого и хронического отита, у 1/3 больных возникает хронический риносинусит. АР следует считать фактором риска развития бронхиальной астмы, поскольку она развивается у 80% больных непосредственно на фоне АР [1, 4, 9].
В настоящее время классификация АР (согласительные документы по АР EAACI//WAO, ARIA 2008) строится с учетом симптомов и показателей качества жизни больных. Выделяют интермиттирующий и персистирующий ринит на основании длительности сохранения симптомов; легкий, средней тяжести и тяжелый – на основании выраженности симптомов и степени ухудшения качества жизни.
При легкой форме у пациента имеются незначительные клинические признаки болезни, не нарушающие дневную активность или сон. Пациент осознает наличие проявлений заболевания и, может быть, готов лечиться, но делает это не всегда. Ринит средней тяжести характеризуется тем, что симптомы нарушают сон пациента, препятствуют работе, учебе, занятиям спортом. Заметно снижается качество жизни. При тяжелой форме ринита симптомы настолько выражены, что пациент не может нормально работать, учиться, заниматься спортом, проводить досуг в течение дня и спать ночью, если не получает лечения.
Термин «эпизодический» (интермиттирующий) означает, что проявления АР беспокоят больного менее 4 дней в неделю или менее 4 нед. в году. Термин «частое (персистирующее) наличие симптомов» означает, что пациент отмечает проявление симптомов заболевания более 4 дней в неделю или более 4 нед. в году.
В нашей стране также используется классификация, которая отражает характер течения заболевания. Наиболее часто в клинической практике АР подразделяют на сезонный и круглогодичный.
Причиной персистирующего (круглогодичного) АР чаше всего служат аэроаллергены жилищ: клещей домашней пыли, домашних животных (перхоть, слюна, моча, секрет сальных и перианальных желез кошек, собак, морских свинок, лошадей), грибов, внутрижилищных насекомых, некоторых домашних растений. У 2–30% населения имеется сенсибилизация к кошачьим аллергенам, а в определенных социальных группах сенсибилизация к аллергенам тараканов может быть более распространенной, чем к домашней пыли [5].
Интермиттирующий (сезонный) АР вызывает пыльца различных растений, включая травы (амброзия, артемизия, паритария) и деревья (береза, кипарис, грецкие орехи, оливковое дерево). Заболеваемость зависит от географической зоны, сезона цветения растений и местного климата.
В отдельную форму может быть выделен профессиональный АР, который встречается у медицинских работников (латекс, протеолитические ферменты), полиграфистов, работников деревообрабатывающей промышленности (древесные опилки), мукомольного и кондитерского производства – «ринит пекарей» (компоненты муки), работников химической, парфюмерной и косметической промышленности [1, 4, 9].
Пусковым моментом возникновения АР является контакт между причинным аллергеном и слизистой оболочкой полости носа. В основном за счет дегрануляции тучных клеток это событие приводит к клинической раннефазовой реакции, которая характеризуется зудом, ринореей, чиханием. Последующий процесс аллергического воспаления, протекающий за счет выделения в ткани медиаторов воспаления (гистамин, триптаза, простагландин D2, лейко-триены (В4 и С4), кинины), приводит к тому, что в ткани слизистой оболочки начинают проникать различные воспалительные клетки: активированные эозинофилы, базофилы, моноциты и лимфоциты, которые высвобождают другие медиаторы, вызывающие местный отек и повреждение тканей, а также поддерживают общий воспалительный процесс. Клинически поздняя фаза аллергической реакции характеризуется заложенностью и обструкцией носовых ходов. Аллергическое воспаление, возникшее после контакта с аллергеном, сохраняется длительное время, т. е. имеются признаки персистирующего воспаления [1–3, 10].
При постановке диагноза АР огромное значение имеет сбор анамнеза, т. к. в большинстве случаев именно он позволяет установить связь клинических симптомов с экспозицией аллергена. Помимо оториноларингологического обследования, для подтверждения или исключения аллергической природы заболевания необходима консультация аллерголога. Постановка диагноза осуществляется на основании аллергологического, пищевого, фармакологического анамнеза, а также проведения кожного тестирования с причинными аллергенами. Выявленная с помощью кожных проб сенсибилизация к аллергену не всегда означает, что у пациента развиваются клинические проявления заболевания. Латентная сенсибилизация встречается у 24% жителей России и свидетельствует о высоком риске развития аллергопатологии [4]. В некоторых случаях (при наличии красного дермографизма, невозможности проведения кожного тестирования при выраженном системном процессе и др.) для подтверждения диагноза показано осуществление провокационных тестов с причинным аллергеном [11].
Дополнительным методом обследования является диагностика in vitro. При постановке диагноза важна корреляция между данными клинического и лабораторного специфического аллергологического обследования. Достоверным является определение уровня аллерген-специфических IgE в сыворотке крови с помощью иммуноферментного анализа, позволяющего выявить повышение их концентрации. В рутинной аллергологической практике с успехом применяются также методы молекулярной аллергодиагностики, используемые для картирования аллергенной сенсибилизации пациента на молекулярном уровне, с применением очищенных натуральных или рекомбинантных аллергенных молекул (компонентов аллергенов) вместо экстрактов аллергенов. Основными методами молекулярной аллергодиагностики являются система ImmunoCAP и наиболее современная платформа ISAC – технология, использующая чипы с иммобилизированными аллергенами на твердой фазе. К другим методам диагностики относятся цитологическое исследование секрета из полости носа, общий анализ крови, выявляющий эозинофилию, чаще возникающую в период обострения аллергического заболевания [4, 9, 12].
Лечение АР является поэтапным и зависит от клинической формы и степени тяжести заболевания. В период отсутствия клинических проявлений на момент обращения к врачу даже при наличии сенсибилизации к отдельным аллергенам и повышенного уровня общего и специфических IgE никаких лечебных мероприятий не требуется.
В предотвращении развития АР огромную роль играет отсутствие контакта с аллергенами, однако добиться полной их элиминации достаточно сложно. В ряде случаев проводится аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ), основанная на введении постепенно возрастающего количества аллергена для уменьшения выраженности симптомов, связанных с последующим воздействием причинного аллергена [1, 4].
Таким образом, основным методом лечения АР остается фармакотерапия, центральное место в которой занимают антигистаминные препараты.
Одним из препаратов, применяемых в терапии АР, является азеластина гидрохлорид (Аллергодил®), представляющий собой антигистаминный препарат II поколения.
Химическое название азеластина – 4-[(4-хлорфенил)метил]-2-(гексагидро-1-метил-1H-азепин-4-ил)-1(2H)-фталазинон (и в виде гидрохлорида). Структура молекулы препарата представляет собой семичленное кольцо (рис. 1).
Азеластин – белый кристаллический порошок горького вкуса, практически без запаха. Он растворим в дихлорметане и хлороформе, ограниченно растворим в пропиленгликоле и метиловом спирте, слабо растворим в глицерине, октиловом и этиловом спирте и практически не растворим в гексане.
Механизм действия
Механизм действия азеластина гидрохлорида обусловлен тем, что действующее вещество является высокоаффинным антагонистом Н1-гистаминовых рецепторов и обладает некоторым сродством к Н2-рецепторам. Благодаря этому препарат оказывает комплексное действие, оказывая не только противоаллергический эффект, но и блокируя воспалительную реакцию.
Азеластин подавляет высвобождение целого ряда субстанций, которые участвуют в формировании воспалительного ответа, таких как ФНО-α, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, ряд воспалительных цитокинов, включая IL-1β, IL-4, IL-6 и IL-8 [13–15]. В условиях in vitro азеластин уменьшает образование свободных радикалов эозинофилами и нейтрофилами человека, а также поступление кальция в клетку, индуцированное фактором активации тромбоцитов, тормозит высвобождение кининов (например, брадикинина и субстанции P), фактора активации тромбоцитов и лейкотриенов в условиях in vitro и in vivo. Лейкотриены способствуют расширению сосудов, повышению сосудистой проницаемости, что приводит к развитию отека, заложенности носа, продукции слизи и привлечению воспалительных клеток. Клинически субстанция P и брадикинин связаны с такими симптомами АР, как зуд в носу и чихание, но эти медиаторы воспаления могут вносить свой вклад и в появление симптомов неаллергического ринита.
Длительность эффекта азеластина составляет не менее 12 ч, что делает возможным его 1–2-кратное применение, тем самым улучшая приверженность пациентов лечению [16].
Фармакокинетика препарата
Системная биодоступность азеластина гидрохлорида при интраназальном применении составляет 40%, при этом максимальные концентрации в плазме крови (Cmax) достигаются в течение 2–3-х часов. При внутривенном и пероральном применении период полувыведения составляет 22 ч. Азеластин подвергается окислительному метаболизму с участием системы цитохрома P450 преимущественно с образованием активного метаболита дезметилазеластина. Фармакокинетические характеристики азеластина не зависят от возраста, пола и наличия нарушения функции печени. Тем не менее в исследованиях с пероральным применением однократной дозы показано, что у пациентов с почечной недостаточностью максимальная концентрация препарата значительно выше, чем у лиц с нормальной функцией почек.
Азеластин известен в Европе под названием Аллергодил® (Allergodil®, Меда АБ, Стокгольм, Швеция), а в США – Astelin® (Меда Фармасьютикалз Инк., Нью-Джерси, США). Он показан при симптомах сезонного АР – ринорее, чихании и зуде в носу у взрослых и детей 6 лет и старше. Среди показаний к применению азеластина указаны симптомы вазомоторного ринита – ринорея, заложенность носа и постназальный синдром у взрослых и детей 12 лет и старше.
Топическое применение азеластина способствует тому, что лекарственный препарат поступает напрямую в место поражения – на слизистую полости носа и начинает быстро действовать. Следует отметить, что по быстроте действия азеластин превосходит имеющиеся в настоящее время другие лекарственные препараты для лечения ринита [16]. Кроме того, топическое применение позволяет использовать более высокие концентрации препарата, что увеличивает его антиаллергическое и противовоспалительное действие. При этом сводятся к минимуму риск взаимодействия с сопутствующими лекарственными препаратами и вероятность системных побочных явлений.
Эффективность и безопасность азеластина была подтверждена в ряде клинических исследований.
Для оценки клинической эффективности препаратов используется индекс NNT (number needed to treat), отражающий отношение всех пролеченных с помощью конкретного препарата пациентов к количеству больных, у которых был достигнут положительный эффект. Чем ниже значение NNT у препарата, тем препарат эффективнее, т. к. требуется пролечить меньшее количество пациентов для получения одного положительного результата.
При анализе клинической эффективности различных препаратов, проведенном Portnoy et аl., показатель NNT составил 5,0–6,3 для азеластина, 3–6 для интраназальных кортикостероидов и 4,6 для иммунотерапии в сравнении с 9–35 для пероральных антигистаминных препаратов [17].
В настоящее время в лечении АР применяется ступенчатая терапия, где на первом месте стоят пероральные антигистаминные препараты.
Дезлоратадин – таблетированный антигистаминный препарат III поколения, который, в отличие от своих аналогов II поколения, уменьшает заложенность носа, не имеет седативного эффекта и не оказывает побочных действий на сердечно-сосудистую систему. Однако при проведении исследований с использованием «Венской камеры для вызова реакции» было показано, что азеластин в форме назального спрея (по одному распылению в каждый носовой ход) значимо лучше, чем дезлоратадин в таблетках (5 мг), уменьшал симптомы АР, включая заложенность носа [16]. При этом как азеластин в форме назального спрея, так и дезлоратадин в таблетках значительно (p<0,001) уменьшали назальные симптомы в сравнении с плацебо. Одна из отличительных особенностей азеластина в форме назального спрея – более быстрый противоаллергический эффект. В сравнении с дезлоратадином в таблетках эффект от азеластина наступает в 10 раз быстее – через 15 мин после приема. Что касается субъективной оценки результатов лечения, то отозвались о них как удовлетворительных почти 75% пациентов, принимавших азеластин, 55,6% – принимавших дезлоратадин и лишь 24,4% – принимавших плацебо. Медленное развитие эффекта у дезлоратадина, отмечено в публикации Horak et аl. [16].
Еще один пероральный антигистаминный препарат II поколения, показанный для лечения как сезонного, так и круглогодичного аллергического ринита, – цетиризина гидрохлорид. Изучение эффективности и переносимости применения азеластина (два распыления в каждый носовой ход) и таблеток цетиризина (10 мг 1 раз/сут) в течение 2 нед. было проведено в ходе наблюдения 307 пациентов с умеренным и тяжелым сезонным АР [18]. В сравнении с цетиризином азеластин в форме назального спрея значительно (p=0,015) уменьшал назальные симптомы, что соответственно приводило к улучшению качества жизни (p=0,049) [18]. Во втором исследовании, проведенном по идентичной методике, азеластин облегчал назальные симптомы, значимо уменьшая заложенность носа (p=0,049), чихание (p=0,01) и качество жизни (p=0,002) по сравнению с цетиризином [19]. Объединенные данные обоих исследований показали значимые результаты применения азеластина по всем назальным симптомам [20].
Положительное влияние азеластина в форме назального спрея на заложенность носа было отмечено, несмотря на то, что в группе цетиризина было дополнительное преимущество в виде ежедневного использования в качестве плацебо спрея солевого раствора [19].
Нарушение качества жизни – основная жалоба пациентов с аллергическим ринитом. Результаты двух исследований показали, что азеластин в форме назального спрея (два распыления в каждый носовой ход два раза в день) значительно превосходил пероральный цетиризин (10 мг) с точки зрения улучшения общей оценки (p<0,05) [18]. Комбинированный анализ обоих исследований подтвердил значимое превосходство спрея с азеластином как с точки зрения общей оценки качества жизни (p<0,001), так и отдельно в отношении назальных симптомов (p<0,001) [19].
Интраназальные глюкокортикоиды играют важную роль в терапии среднетяжелого и тяжелого АР, поэтому вопрос сравнительной эффективности азеластина с различными препаратами этой группы представляется чрезвычайно интересным.
В исследовании среди пациентов с аллергическим и неаллергическим ринитом терапевтический эффект азеластина (при использовании в форме назального спрея) оказался эквивалентен применению флутиказона пропионата в облегчении основных симптомов АР [21].
Еще одним немаловажным фактором в лечении пациентов с данной патологией является быстрое начало действия препарата. Несмотря на то что азеластин обладает более слабым противовоспалительным эффектом, его действие начинается в течение 15 мин, в отличие от интраназальных глюкокортикоидов, максимальный эффект которых наступает через несколько дней или даже недель, что требует начинать терапию за 1–2 нед. до появления симптомов.
Это условие выполнимо при наличии аллергической реакции на определенные виды растений с четкой сезонностью пыления и затруднительно при сенсибилизации, например, к бытовым аллергенам.
Так, начало действия азеластина в сравнении с мометазона фуроатом исследовали в камере для изучения воздействия факторов окружающей среды. Несмотря на то что мометазона фуроат является наиболее «быстрым» среди интраназальных стероидов, облегчение симптомов АР наступало лишь через 8 ч пoсле применения указанного препарата, в то время как азеластин начинал действовать уже через 15 мин [22].
Перспективно комбинированное лечение АР с помощью интраназального применения стероидов и антигистаминных препаратов. Клиническое исследование, проведенное Р. Ratner et аl., показало, что при совместном использовании перепаратов назальные симптомы уменьшились на 37,9% в сравнении с 21,7 и 24,8% при применении каждого лекарственного препарата по отдельности [23].
Еще один мощный и селективный антагонист H1-рецепторов гистамина, который применяется в виде назального спрея, – левокабастин. В 4-недельном исследовании с участием 180 пациентов, страдающих АР, изучали сравнительную эффективность азеластина и левокабастина в виде назальных спреев. При этом было установлено, что азеластин (в дозировке 1,12 мг, 2 распыления 2 раза в день) значительно превосходил левокабастин (0,4 мг, 2 распыления 2 раза в день; p<0,001) в снижении как утренних, так и вечерних назальных симптомов [24]. Общая эффективность была оценена как очень хорошая или хорошая 90% врачей и 92% пациентов в отношении азеластина и 74% врачей и 76% пациентов в отношении левокабастина.
При оценке эффективности препарата большое внимание уделялось безопасности. Топическая форма применения азеластина несет меньший риск развития системных побочных эффектов, а также позволяет избежать лекарственного взаимодействия с другими препаратами, применяемыми системно. Многочисленные клинические исследования доказали, что азеластин в форме назального спрея безопасен и хорошо переносится как взрослыми, так и детьми старше 6 лет.
Таким образом, азеластин (Аллергодил®) в форме назального спрея является высокоэффективным и безопасным препаратом, что подтверждено в ряде клинических исследований. Использование азеластина позволяет быстро купировать основные симптомы как аллергического, так и вазомоторного ринита и существенно улучшает качество жизни пациентов.
