К сожалению, в настоящее время в России не существует единой классификации ринитов, которой бы пользовались врачи всех специальностей, а следовательно, окончательно не определено и место АР среди других ринитов. Аллергологи чаще пользуются схемой, рекомендованной в упомянутом выше международном консенсусе. По этой классификации АР выделяется в самостоятельную нозологическую форму, в рамках которой различают сезонный (САР) и круглогодичный (КАР) риниты. В то же время среди оториноларингологов по-прежнему популярной остается классификация Л.Б. Дайняк, согласно которой АР является лишь одной из форм “вазомоторного ринита”, и помимо нее существует еще и нейровегетативная форма. Итогом дискуссии, организованной Российским обществом ринологов в 1996–1998 гг., была новая классификация ринитов, однако в силу своей громоздкости и излишней детализации она не получила широкого признания. Изложенный в данной статье материал в основном базируется на положениях международного соглашения по диагностике и лечению ринита.

Основным этиологическим фактором САР является пыльца растений. Для России характерны три основных сезона поллинации (цветения), определяющие три основных пика манифестации симптомов САР: в весеннее время он вызван пылением деревьев (береза, ольха, орешник, дуб), в первой половине лета – злаковых растений (ежа, тимофеевка, рожь), в конце лета и осенью – сорных трав (полынь, подорожник, амброзия). Иногда аллергены пыльцы могут переноситься ветром на значительное расстояние и вызывать появление симптомов САР в необычное время.

Причиной КАР чаще бывают аллергены клещей домашней пыли (видов Dermatophagoides pteronissimus и Dermatophagoides farinae), перхоти домашних животных (кошки, собаки, лошади и т.д.), реже – библиотечной пыли, плесневых грибков, тараканов. Хотя споры грибов и аллергены клещей домашней пыли относятся к круглогодичным аллергенам, их количество в окружающем воздухе также зависит от времени года. Обычно оно снижается в зимние месяцы и увеличивается летом и осенью. Таким образом, КАР может иметь волнообразное течение и сопровождаться сезонными вспышками.

Как КАР, так и САР являются классическими примерами IgE-опосредованного процесса. Главными участниками аллергического воспаления в слизистой оболочке носа являются тучные клетки, эозинофилы, лимфоциты, а также базофилы и эндотелиальные клетки. Участие этих клеток определяет раннюю и позднюю фазы аллергической реакции.

Механизм, посредством которого слизистая оболочка носа распознает аллергены, реализуется за счет фиксации аллергенспецифического IgE на его высокоаффинных рецепторах (Fce-рецепторы I типа – Fce RI) тучных клеток. Тучные клетки в физиологических условиях всегда присутствуют в подслизистом слое слизистой оболочки. Связывание аллергена с аллергенспецифическим IgE является отправным пунктом, запускающим активацию тучных клеток. Дегрануляция этих клеток приводит к выделению в ткани медиаторов воспаления, которые, действуя на клеточные структуры, вызывают симптомы АР (рис.1). В материале, полученном из полости носа в раннюю фазу аллергического ответа, обнаруживаются гистамин, триптазы, простагландин D2, лейкотриены (B4 и C4) и кинины. Действием этих медиаторов на нейрорецепторы и сосуды объясняется возникновение симптомов ринита в раннюю фазу аллергического ответа.

Через несколько часов после разрешения ранней фазы без дополнительной экспозиции аллергена возникает в той или иной степени выраженная поздняя (отсроченная) фаза аллергического ответа. В этот период в собственном слое слизистой оболочки увеличивается содержание эозинофилов и базофилов, причем их появление индуцировано в раннюю фазу медиаторами тучных клеток. Т-лимфоцитам приписывают участие в конечном звене патогенеза АР. Для активации Т-лимфоцитов необходимо их взаимодействие с антигенпредставляющими клетками, роль которых могут выполнять клетки Лангерганса, несущие высокоаффинные рецепторы для IgE. Для накопления в ткани лимфоцитов требуется довольно продолжительное время, поэтому цитокины Т-лимфоцитов (Тh₂-профиля) вовлекаются в процесс поддержания аллергического воспаления только на заключительных этапах. Интерлейкин 4 (IL-4), продуцируемый активированными Th₂-клетками, вызывает повышение уровня аллергенспецифического IgE у больных ринитом после очередного воздействия аллергена. Другие Th₂-цитокины (IL-3, IL-5, GM-CSF) участвуют в поддержании тканевой эозинофилии за счет стимуляции костномозговых клеток-предшественников, усиления созревания клеток, подготовки их к последующей активации, повышения выживаемости и угнетения апоптоза эозинофилов. Принято считать, что изменения в клеточном составе за счет поступления эозинофилов, базофилов, Th₂-клеток и поддержания активности тучных клеток во время поздней фазы аллергического ответа имеют отношение к сдвигу общей реактивности слизистой оболочки носа. На таком измененном фоне последующие воздействия аллергена вызывают более выраженные клинические симптомы. Неспецифическая гиперреактивность слизистой оболочки носа у больных АР выражается в повышенной чувствительности к разнообразным неспецифическим раздражающим воздействиям. В основе неспецифической тканевой гиперреактивности также могут лежать конституциональные особенности, изменение рецепторной чувствительности к медиаторам и раздражающим стимулам, нарушение рефлекторных реакций, сосудистые и микроциркуляторные изменения.

Сбор анамнеза имеет первостепенное значение в диагностике АР. При расспросе пациента, как правило, удается установить либо сезонный характер появления типичных симптомов ринита, либо их появление при контакте с определенными носителями аллергенов (например, домашними животными). Диагностика КАР несколько сложнее, но и здесь могут быть установлены определенные закономерности, например, при аллергии к клещам домашней пыли – появление симптомов в утренние часы, когда пациент просыпается и заправляет постель.

Классические симптомы АР, которые могут быть выявлены при наружном осмотре, включают приоткрытый рот, синие круги под глазами (возникающие из-за стаза в периорбитальных венах в результате нарушенного носового дыхания), а также поперечную складку на спинке носа, развивающуюся из-за постоянного потирания кончика носа (“аллергический салют”).

Основной метод выявления причинных аллергенов, а следовательно, и диагностики АР – кожные пробы. Они проводятся в аллергологических кабинетах специально обученным персоналом. Обычно используют пробы уколом (прик-тест), когда стандартный набор аллергенов наносят на кожу предплечья, затем тонкой иглой делают укол в месте нанесения диагностикумов и через определенное время измеряют размеры образовавшихся папул. В качестве контроля используют растворитель, применяемый для разведения аллергена (отрицательный контроль) и гистамин (положительный контроль). Результаты кожных проб очень важны для диагностики АР, однако они не являются абсолютными. На их достоверность могут влиять различные факторы: одновременный или предшествовавший прием антигистаминных препаратов или кетотифена, молодой или, наоборот, преклонный возраст, атопический дерматит, хронический гемодиализ (ложноотрицательный результат), а также красный дермографизм (ложноположительный результат).

Определение общего и специфических IgЕ в сыворотке. Эти методы исследования особенно важны при неубедительных результатах кожных проб либо при невозможности их постановки, а также при обследовании перед курсом специфической иммунотерапии. Уровень общего IgE в момент рождения близок к нулю, но по мере взросления постепенно увеличивается. После достижения 20-летнего возраста уровень более 100–150 ед/л считается повышенным. Определение аллергенспецифических антител в сыворотке может быть проведено радиоаллергосорбентным, радиоиммунным, иммуноферментным или хемолюминесцентным методами при помощи стандартных наборов (панелей) диагностикумов. Широкое использование современных методов выявления специфических IgE ограничено их высокой стоимостью.

Внутриносовой провокационный тест проводится после постановки кожных проб. Используются аллергены, на которые были получены положительные реакции. Тест необходим для подтверждения того, что данный аллерген действительно является причиной АР. Этот тест в редких случаях может вызывать бронхоспазм, поэтому он, как и кожные пробы, должен проводиться подготовленным персоналом в специальном кабинете.

Цитологическое исследование мазков и смывов из полости носа помогает провести дифференциальную диагностику между АР (преобладание эозинофилов) и инфекционным ринитом (преобладание нейтрофилов), а также оценить эффективность лечения АР.

Ценную информацию дает эндоскопическое исследование полости носа, выполняемое до и после анемизации слизистой оболочки носа. Характерными находками являются типичный серый или синюшный цвет слизистой оболочки и обильные пенистые выделения (рис. 2). Проба с адреналином обычно демонстрирует обратимость выявленных изменений.

Активная передняя риноманометрия и акустическая ринометрия позволяют объективно оценить носовое дыхание. Сущность метода риноманометрии заключается в количественном измерении градиента давления и воздушного потока, которые создаются в условиях физиологического носового дыхания. Результаты риноманометрии выдаются прибором в виде графика в системе координат, причем форма полученной кривой определяет степень нарушения носового дыхания. Прибор для акустической ринометрии работает по принципу эхолота и дает возможность “зондировать” полость носа акустическим сигналом, имеющим частоту слышимого человеком звука (от 150 до 10 000 Гц). Звук, продвигаясь в полости носа, отражается от ее стенок, а отраженная звуковая волна регистрируется микрофоном, анализируется компьютером и представляется в виде кривых, характеризующих площадь поперечного сечения полости носа на различном расстоянии от его преддверия. Это помогает выявить основные “преграды” на пути воздушной струи.

Исследование порогов обоняния и мукоцилиарного транспорта имеет второстепенное значение в диагностике АР. При ольфактометрии используют пахучие вещества в градиентных разведениях, а также наборы специальных полосок, импрегнированных одорантами (например, пенсильванский обонятельный тест). При определении скорости мукоцилиарного транспорта обычно применяют сахариновый тест.

Рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томография полости носа и околоносовых пазух могут иметь определенное значение в диагностике осложненных форм АР, в частности при полипозном риносинусите, и для планирования объема хирургического вмешательства.

Одним из основных методов лечения АР является предупреждение контакта с аллергеном. Меры по элиминации могут быть предприняты после постановки кожных проб. Мероприятия по предупреждению контакта с различными аллергенами представлены в табл.1.

Антигистаминные средства (блокаторы Н₁-рецепторов) широко применяются в терапии АР, так как они, связываясь с гистаминовыми рецепторами, обладают конкурентным антагонизмом к основному медиатору тучных клеток и базофилов – гистамину. Эти препараты высокоэффективны при зуде в полости носа, чиханьи и ринорее, в несколько меньшей степени – при затрудненном носовом дыхании. Побочный седативный эффект антигистаминных средств первого поколения (таких как дифенилгидрамин, хлоропирамин, прометазин и др.) значительно ограничивает их применение. Современные Н₁-блокаторы второго поколения – терфенадин, астемизол, лоратадин, акривастин, цетиризин, левокабастин, эбастин, ацеластин и фексофенадин – практически полностью лишены седативного действия, их достаточно принимать 1 раз в сутки. Недостатком является возможность развития тяжелых желудочковых аритмий из-за удлинения интервала QT на ЭКГ, особенно при комбинации с макролидами и некоторыми противогрибковыми антибиотиками. Это в основном относится к терфенадину и астемизолу; лоратадин, ацеластин и фексофенадин в этом плане достаточно безопасны.

Кромогликат натрия предотвращает дегрануляцию тучных клеток, стабилизируя их мембрану, а также воздействует на некоторые медиаторы и продукты воспаления. Этот препарат менее эффективен, чем антигистаминные средства и кортикостероиды, он должен вводиться до контакта с аллергеном для предотвращения симптомов АР и, как правило, недостаточно эффективен, если клиника АР уже развилась. Неудобен и четырехкратный суточный режим дозирования интраназального аэрозоля кромогликата натрия. Препарат в основном предназначен для лечения легких форм АР, основное его преимущество – полная безопасность.

Сосудосуживающие препараты (деконгестанты, a-адреномиметики) – симптоматические средства, позволяющие на время восстановить носовое дыхание. Они не уменьшают зуд в носу, чиханье и ринорею. Для местного введения в виде капель и аэрозолей чаще используют a₂-адреномиметики (оксиметазолин, ксилометазолин, нафазолин), реже – a-адреномиметики (фенилэфрин), для перорального приема – псевдоэфедрин и фенилпропаноламин, последние обычно в виде комбинации с одним из антигистаминных препаратов. Обе формы имеют свои недостатки. Длительное местное применение деконгестантов грозит развитием синдрома “рикошета” и медикаментозного ринита, пероральный прием может вызывать бессонницу, тахикардию и повышение артериального давления. Псевдоэфедрин и фенилпропаноламин считаются допингом и не могут применяться спортсменами перед соревнованиями.

Антихолинергические средства (ипратропиума бромид) угнетают мускариновые холинорецепторы, стимуляция которых играет важную роль в механизме назальной секреции, но не оказывают сколько-нибудь существенного влияния на состояние кровеносных сосудов. Таким образом, эти препараты уменьшают ринорею, но не устраняют заложенность носа, зуд и чиханье.

Кортикостероидные препараты воздействуют на основные звенья патогенеза АР. Они оказывают выраженное противовоспалительное и десенсибилизирующее действие за счет уменьшения количества тучных клеток (и выделяемого ими гистамина), эозинофилов, Т-лимфоцитов и клеток Лангерганса, снижают экспрессию адгезивных молекул, уменьшают секрецию, экстравазацию и тканевый отек, а также снижают чувствительность рецепторов слизистой оболочки носа к гистамину и механическим раздражителям. При тяжелых формах АР (в редких случаях) кортикостероиды могут быть назначены системно коротким курсом, но чаще они применяются местно в виде интраназальных аэрозолей. Незначительный системный эффект современных интраназальных кортикостероидов объясняется их низкой биодоступностью, связанной с минимальной абсорбцией и почти полной биотрансформацией до неактивных метаболитов при первом прохождении через печень. Современные интраназальные кортикостероиды – беклометазон, флунизолид, будесонид, триамцинолон и особенно флутиказон и мометазон – в силу перечисленных особенностей фармакокинетики могут использоваться в высоких дозах при очень низком риске развития системных эффектов. В настоящее время эти препараты являются наиболее эффективным средством лечения АР, устраняющим все клинические симптомы заболевания, включая нарушение обоняния.

Сравнительная эффективность перечисленных групп препаратов в плане воздействия на различные симптомы АР представлена в табл. 2, а их роль в блокировании различных патогенетических процессов – на схеме патогенеза АР (рис. 3).

Международный консенсус рекомендует ступенчатый подход к терапии АР в зависимости от выраженности его симптомов.

• положительные кожные пробы или высокие уровни специфических IgE в сыворотке, коррелирующие с клиническими проявлениями.

При назначении СИТ небольшие, строго определенные дозы аллергенов вводят пациентам в течение 3–5 лет, что приводит к снижению уровня сенсибилизации к этим аллергенам. До назначения СИТ обязательно не только выявить причинные аллергены, но и количественно определить степень сенсибилизации к каждому из них. СИТ может сопровождаться анафилактическими реакциями, в частности, у больных с сопутствующей бронхиальной астмой и особенно при передозировке аллергенов, в связи с чем лечение методом СИТ должен проводить только специалист, прошедший необходимую подготовку. Из-за высокого риска осложнений в некоторых странах применение СИТ резко ограничено или даже запрещено.

• при необратимых (фиброзной или сосочковой) формах гипертрофии носовых раковин, развившейся на фоне АР;

• при наличии аномалий внутриносовой анатомии (искривление перегородки носа, костная гипертрофия средних носовых раковин, патологические варианты строения крючковидного отростка и др.);

• при сопутствующей патологии околоносовых пазух (кисты, хронический гнойный процесс), которая не может быть устранена иным путем.

Операции при АР всегда должны выполняться на фоне курса десенсибилизирующего лечения и быть максимально щадящими. В частности, при вмешательствах на носовых раковинах следует отдавать предпочтение подслизистым методам оперирования (ультразвуковая дезинтеграция, шейверная или лазерная конхотомия, подслизистая вазотомия или гальванокаустика). При САР операции не следует выполнять во время сезона поллинации.

АР является одним из самых распространенных заболеваний человека, поэтому в его лечении участвуют не только специалисты, но и врачи самого широкого профиля. В своих действиях последним следует руководствоваться Международным консенсусом по диагностике и лечению ринита, текст которого опубликован на русском языке. Однако нужно помнить, что все положения этого документа (кстати, изначально предназначенного для врачей общего профиля и семейных врачей) касаются только легкой и среднетяжелой форм САР и КАР. При тяжелых формах, а также в тех случаях, когда проводимое лечение недостаточно эффективно, лечение должны проводить специалисты - оториноларинголог и аллерголог. Нельзя забывать, что появление симптомов АР нередко предвещают развитие бронхиальной астмы.