Сплетение формируется за счет ветвей языкоглоточного и блуждающего нервов, а также симпатических волокон верхнего шейного ганглия. Чувствительная иннервация глотки в основном осуществляется языкоглоточным нервом, имеющим в области глоточных устьев слуховых труб анастомозы со II ветвью тройничного нерва, а также верхним гортанным нервом – ветвью блуждающего нерва. Боль в горле – одна из наиболее распространенных причин приобретения лекарственных препаратов с целью самолечения и обращений в отделения неотложной помощи. В среднем каждый взрослый человек испытывает боль в горле примерно 2–3 р./год [1, 2, 13].
Насчитывается около 300 возбудителей респираторных инфекций, более 200 из них – вирусы. Практически все больные гриппом предъявляют жалобы на першение и боли в горле. Клиническая картина таких осложнений общеизвестна: гиперемия зева, задней поверхности глотки, увеличение миндалин, региональный лимфаденит. Наиболее частые осложнения ОРВИ и гриппа – фарингиты и ангины. При их развитии в клинической картине ОРВИ или гриппа начинают доминировать соответствующие симптомы [3, 14].
Причиной боли в горле могут быть как инфекционные, так и неинфекционные факторы: например, табачный дым, горячая либо раздражающая пища или напитки, промышленные и бытовые поллютанты, лекарственные средства, хронический кашель и др. Боль в горле сопровождает многие заболевания глотки, гортани, а также является проявлением других заболеваний органов и систем. Очень редко боль в горле может быть проявлением медицинских состояний с недостаточно хорошо изученной этиологией, например, болезни Кавасаки, синдрома Стивенса–Джонсона, рецидивирующего афтозного стоматита и системной красной волчанки. Другими причинами боли в горле могут быть ожоги, злокачественные новообразования, лейкемия, заболевания щитовидной железы, последствия химиотерапии и радиации [15].
Фарингиты делятся на острые и хронические. Инфекционными агентами острых фарингитов могут быть вирусы, бактерии и грибы. Хронический фарингит – полиэтиологическое заболевание, в генезе которого играют роль многочисленные факторы, однако причиной обострения воспалительного процесса в глотке чаще является воздействие микроорганизмов. Основные возбудители: Streptococcus α-haemolyticus (107–109 КОЕ/мл), β-haemolyticus (104–108 КОЕ/мл), γ-haemolyticus (108–109 КОЕ/мл); Staphylococcus aureus (105–108 КОЕ/мл); CNS Staphylococcus (106–108 КОЕ/мл); Neisseria spp. (105–107 КОЕ/мл); Haemophilus spp. (103–105 КОЕ/мл); Corynebacterium spp. (104–105 КОЕ/мл); грибы рода Candida (105–108 КОЕ/мл); филаментозные грибы (вплоть до сплошного роста) [4, 5].
При остром фарингите и обострении хронического фарингита, не сопровождающихся выраженными расстройствами общего состояния, бывает достаточно симптоматического лечения, включающего щадящую диету, согревающие компрессы на переднюю поверхность шеи, молоко с медом, паровые ингаляции и полоскание горла. Неосложненный фарингит обычно не требует системного назначения антибиотиков. В этой ситуации становится обоснованным проведение местной антимикробной терапии, которая может быть назначена и в виде монотерапии.
Несмотря на последние исследования, назначение системной антибактериальной терапии до сих пор считается чуть ли не обязательным при большинстве инфекционных заболеваний ЛОР-органов, в т. ч. вирусных. Польза от применения антибактериальных препаратов при фарингите незначительна [6].
Более того, вероятность повторного обращения в медицинское учреждение по поводу фарингита у лиц, получавших антибиотики, выше, чем у не принимавших их. При этом следует помнить, что антибактериальные препараты являются потенциально токсичной фармакологической группой и обусловливают до 25–30% всех побочных эффектов лекарственных средств.
Таким образом, системная антибактериальная терапия показана только при подтвержденной бактериальной этиологии фарингита. Это положение подтверждается и результатами метаанализов клинических исследований, выполненных экспертами Кокрановского содружества [16, 17]. Было показано, что у 90% пациентов симптомы исчезают в течение 1 нед. независимо от приема антибиотиков. Продолжительность симптомов под влиянием антибиотиков уменьшается лишь на 16 ч [17, 18]. Имеющиеся данные доказательной медицины не позволяют оправдать рутинное применение антибиотиков при боли в горле. В настоящее время их рекомендуют выписывать только пациентам с факторами риска тонзиллита, вызванного β-гемолитическими стрептококками группы А, к которым относятся [7]: вновь сгруппированный контингент (школа, училище, армия), наличие в семье пациента больных с хронической ревматической болезнью сердца (ревматизмом) и гломерулонефритом, наличие у пациента не менее 3-х из 4-х клинических критериев Centor (повышение температуры тела, увеличение и болезненность при пальпации подчелюстных лимфатических узлов, гнойно-экссудативные явления в области миндалин, отсутствие кашля).
В российском исследовании этим критериям отвечали лишь 80 из 588 амбулаторных пациентов с симптомами острой инфекции глотки, в антибиотикотерапии нуждались лишь 13,6% больных с острыми болями в горле [8]. Аналогичные результаты были получены и в зарубежных исследованиях. Например, в ретроспективном исследовании в США показано, что антибактериальные средства назначаются 73% взрослых пациентов, обращающихся к врачу по поводу этой патологии [18]. По данным исследования, проведенного канадскими учеными в период с сентября 1999 г. по август 2002 г. и включавшего в общей сложности 787 пациентов в возрасте от 3 до 69 лет с острой болью в горле, до 40% взрослых больных даже с наличием 3-х из 4-х клинических критериев Centor получают эмпирическую антибиотикотерапию напрасно [19]. Однако на практике антибиотики продолжают оставаться основными средствами для лечения боли в горле.
Основанием для назначения антибиотиков, по мнению многих авторов, могут быть только результаты культурального исследования или тестов по определению антигенов, подтверждающие стрептококковую этиологию заболевания. Лабораторные исследования рекомендуется выполнять больным с клиническими критериями Centor, причем успехи, достигнутые за последние годы в улучшении качества экспресс-тестов по определению стрептококковых антигенов, позволяют зарезервировать культуральные исследования для пациентов, у которых не наблюдается уменьшения симптомов без лечения [20, 21].
Итак, согласно международным рекомендациям, клинические критерии бактериальной этиологии фарингита следующие: воспаление миндалин, увеличение шейных лимфатических узлов, лихорадка и отсутствие кашля. Если у пациента присутствуют все 4 критерия, то антибактериальная терапия должна назначаться эмпирически [9, 10].
На российском рынке имеется большой арсенал лекарственных форм местных антисептических средств для лечения фарингита: полоскания, спреи, аэрозоли или таблетки для рассасывания. Ко всем этим средствам предъявляются общие требования: широкий спектр антимикробного действия, низкая токсичность, гипоаллергенность, хорошие органолептические качества. При выраженном болевом синдроме предпочтение следует отдавать комбинированным препаратам, в состав которых включены местные анестетики. Лекарственные таблетки для рассасывания для горла имеют дополнительное преимущество перед спреями и жидкостями для полоскания рта и горла, поскольку они являются препаратами медленного высвобождения и, таким образом, доставляют активные ингредиенты к пораженным труднодоступным участкам горла на протяжении длительного периода времени. Увеличение слюноотделения с выделением природного антисептика лизоцима при рассасывании таблетки обеспечивает смягчающий антибактериальный эффект в очаге воспаления и способствует смыванию патогенных микроорганизмов с поверхности слизистой оболочки.
В состав препаратов для местной антимикробной терапии обычно входит одно или несколько антисептических средств (хлоргексидин, гексэтидин, бензоксоний, амбазон, цетилпиридиния хлорид, тимол и его производные, спирты, препараты йода и др.), эфирные масла, местные анестетики (лидокаин, тетракаин, ментол), реже – антибиотики (фюзафюнжин, фрамицетин) или сульфаниламиды, дезодорирующие средства, природные антисептики (экстракты растений, продукты пчеловодства), синтезированные факторы неспецифической защиты слизистых оболочек, обладающие еще и противовирусным действием (интерферон), витамины (аскорбиновая кислота) [5, 11, 22].
Антимикробные препараты могут назначаться в виде полосканий, инсуфляций, ингаляций, а также таблеток и леденцов для рассасывания. Главные требования к наносимым на слизистую оболочку препаратам:
- широкий спектр антимикробного действия, желательно включающий противовирусную и противогрибковую активность;
- отсутствие токсического эффекта и низкая скорость абсорбции со слизистых оболочек;
- низкая аллергенность;
- отсутствие раздражающего действия на слизистую оболочку;
- желательно противовирусное действие компонентов препарата [5, 11, 12, 23].
Этим требованиям полностью соответствует комбинированный препарат с антисептическим и обезболивающим действием ТераФлю ЛАР.
ТераФлю ЛАР содержит бензоксония хлорид/или цетилпиридиния хлорид и лидокаин.
Бензоксония хлорид и цетилпиридиния хлорид, который входит в состав ТераФлю ЛАР Ментол, принадлежат к классу четвертичных аммониевых соединений. Эти вещества растворимы в воде, благодаря своей катионной структуре обладают мембранотропной, противогрибковой и антибактериальной активностью против грамположительных и (в меньшей степени) грамотрицательных микроорганизмов, противовирусной – по отношению к мембранным вирусам (в т. ч. вирусам гриппа, парагриппа и герпеса), хорошо известны как антисептики. Бензоксония хлорид воздействует на клеточную мембрану микроорганизмов. В высокой концентрации он вызывает повреждение клеточной мембраны, в низкой – инактивирует определенные ферменты, обеспечивающие дыхание микроорганизмов. Бензоксония хлорид эффективен по отношению к бактериям, грибам и вирусам. Недавние исследования in vitro и in vivo подтверждают широкий антисептический спектр бензоксония хлорида и его активность в отношении основных возбудителей наиболее распространенных заболеваний полости рта и глотки. Цетилпиридиний обладает схожими фармакологическими свойствами.
Таким образом, ТераФлю ЛАР обладает:
- бактерицидным действием в отношении аэробных и анаэробных грамположительных и грамотрицательных бактерий, особенно эффективен в отношении грамположительных кокков;
- фунгицидным действием в отношении Candida albicans, Aspergillus spp. и дрожжевых грибов;
- противовирусной активностью по отношению к мембранным вирусам, включая вирусы герпеса, гриппа, парагриппа, возбудителя везикулярного стоматита.
ТераФлю ЛАР используется для местной терапии инфекций глотки и полости рта, таких как ангина, фарингит, ларингит, хронический тонзиллит, гингивит, пародонтит и стоматит. Антисептический эффект наиболее выражен при pH 7,4–11, т. е. препарат хорошо действует в зоне воспалительного процесса. Лидокаин является местным анестетиком, который при воспалительных процессах уменьшает болезненные ощущения в горле при глотании.
Фармакокинетика. Бензоксония хлорид и цетилпиридиний практически не абсорбируются. У человека приблизительно 1% вводимой дозы обнаруживается в моче, концентрация вещества в крови отсутствует. В тканях организма вещества не накапливаются.
Второй активный компонент препарата – лидокаина гидрохлорид абсорбируется через слизистую оболочку полости рта и метаболизируется при первом прохождении через печень. Метаболиты лидокаина выводятся вместе с мочой, менее 10% активного вещества выводится в неизмененном виде.
Баланс бактериальной флоры в полости рта не нарушается даже при длительном использовании ТераФлю ЛАР (до 3 нед.), поэтому он может рассматриваться как эффективный компонент лечения заболеваний, вызванных бактериальной, вирусной или грибковой флорой ротоглотки.
Формы выпуска препарата ТераФлю ЛАР: таблетки для медленного рассасывания и спрей для местного применения – распыления в ротоглотке и полости рта. Спрей содержит активные компоненты: бензоксония хлорид 2 мг, лидокаина гидрохлорид 1,5 мг, вспомогательные вещества, в т. ч. масло мяты перечной. В таблетках содержатся: антисептики – бензоксония хлорид 1 мг. В таблетках Ментол – цетилпиридиния хлорид 2 мг, лидокаина гидрохлорид 1 мг, вспомогательные вещества, в т. ч. дезодорирующие компоненты. Взрослым назначается по 1 таблетке для рассасывания каждые 2–3 ч (не более 10 табл./сут. или 6 таблеток со вкусом ментола), или в виде спрея по 4 распыления (приблизительно 0,5 мл) 3–6 р./сут. При выраженных симптомах заболевания возможно применение по 1 таблетке каждые 1–2 ч. Детям в возрасте 4 лет и старше назначают по 1 таблетке для рассасывания каждые 2–3 ч (не более 6 табл./сут) или в виде спрея по 2–3 распыления 3–6 р./сут. Форма таблеток со вкусом ментола назначается с 6 лет. Необходимая продолжительность курса лечения, как правило, не превышает 5 дней.
Препарат хорошо переносится больными, побочные явления регистрируются крайне редко. Возможны кратковременное местное раздражение слизистой оболочки, редкие аллергические реакции. При длительном постоянном применении (свыше 2 нед.) вероятно появление обратимой коричневой окраски языка и зубов. При назначении препарата ТераФлю ЛАР следует учитывать следующие противопоказания: беременность, период лактации и грудного вскармливания, повышенная чувствительность к лидокаину или аммиачным соединениям. Во время применения препарата не следует употреблять алкоголь. Эффективность бензоксония хлорида уменьшается при одновременном использовании анионно-активных средств, например зубной пасты.
Высокая эффективность и безопасность препарата ТераФлю ЛАР наглядно продемонстрированы клиническими испытаниями, проведенными в ряде европейских стран (Италия, Греция, Швейцария, Австрия). В 3-х рандомизированных плацебо-контролированных исследованиях, имевших целью изучение клинической эффективности и переносимости сочетанного применения 2-х активных компонентов – бензоксония хлорида и лидокаина гидрохлорида, приняли участие свыше 200 взрослых пациентов с острым тонзиллофарингитом. Курс лечения включал местное использование бензоксония хлорида и лидокаина гидрохлорида 6 р./сут в течение 4–10 дней.
Критериями клинической эффективности лечения служили динамика фарингоскопической картины и субъективные ощущения пациента, в первую очередь боль в горле в покое и при глотании. Согласно полученным авторами результатам, положительная динамика зарегистрирована в 85% случаев, в т. ч. выраженная положительная динамика – в 68–77% случаев при хорошей переносимости назначенного лечения подавляющим большинством больных.
Купирование болезненных ощущений, а также эрадикация возбудителя вирусной или бактериальной природы – задача местной терапии, которую необходимо проводить комбинированными препаратами. Уместным будет назначение комплексного препарата ТераФлю ЛАР.
Комплексный антисептический и анестезирующий препарат местного действия с антимикробным, противовирусным и противогрибковым действием ТераФлю ЛАР эффективен в лечении воспалительных заболеваний ротоглотки.
Препарат также оказывает помощь в лечении болей в горле, не связанных с острой воспалительной патологией глотки и гортани, за счет выраженного обезболивающего действия.
С целью ликвидации сложившегося психологического стереотипа о необходимости применения антибиотиков врачи должны объяснять пациентам причины возникновения болей в горле, риск антибиотико-ассоциированной заболеваемости и преимущества альтернативных методов лечения. К числу последних относятся и местные антисептики. Обладая антибактериальным, противовирусным и анальгезирующим эффектами, эти препараты позволяют быстро устранить основные симптомы болей в горле у большинства больных. В частности, быстро и эффективно устранить боль и дискомфорт, обусловленные болью в горле, позволяет ТераФлю ЛАР в виде таблеток для рассасывания и спрея. Широкое внедрение этого препарата в медицинскую практику позволит снизить необоснованное применение антибиотиков и связанный с этим риск возникновения и распространения в популяции резистентных штаммов микроорганизмов.
Публикуется при поддержке ООО «Новартис Консьюмер Хелс»