Дифференциальная диагностика и рациональная терапия вирусных поражений верхних дыхательных путей

Статья посвящена вопросам дифференциальной диагностики и рациональной терапии вирусных поражений верхних дыхательных путей

     Под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды одним из первых возникает поражение верхних дыхательных путей – носа и околоносовых пазух, глотки, гортани, что определяется их анатомическим расположением и постоянным контактом с патогенами, поступающими с вдыхаемым воздухом, употребляемой пищей и жидкостями. Среди большого числа этиологических факторов одно из первых мест занимают вирусы. Благодаря защитным механизмам слизистая оболочка ЛОР-органов в обычных условиях непроницаема для большинства вирусов. Однако при повреждении и нарушении функционирования эпителия вследствие сухости, загрязнения, чрезмерно высокой или чрезмерно низкой температуры вдыхаемого воздуха, изменении слизистой оболочки в связи с использованием некоторых интраназальных средств проникновение вирусов в ткани значительно облегчается. Этому способствуют нарушение углеводного обмена, гипотрофия, гиповитаминоз, наличие хронических воспалительных заболеваний ЛОР-органов и зубочелюстной системы, а также общее и местное переохлаждение, перегревание, эмоционально-психические и физические перегрузки, недостаточное или избыточное питание. Хроническое воспаление слизистой оболочки верхних дыхательных путей сопровождается колонизацией условно патогенных и патогенных бактерий и грибов. При развитии острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) происходит активизация собственной микрофлоры, что может стать причиной присоединения острого бактериального воспаления.
     Поражение верхних дыхательных путей проявляется симптомами острого инфекционного насморка (ринита, назофарингита) – J00, острого фарингита – J02, острого тонзиллита – J03, острого ларингита – J04 как в виде самостоятельных нозологических форм, так и в том или ином сочетании: острый ларингофарингит – J06.0, острая инфекция верхних дыхательных путей множественной локализации – J06.8, при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ). 
     ОРВИ у взрослых занимают лидирующую позицию в структуре инфекционной заболеваемости, составляя вместе с гриппом около 90% [1]. Ежегодно регистрируются 30 млн случаев респираторных инфекций, обусловливающих 40% дней общей нетрудоспособности, высокий уровень экономических потерь и материальных затрат, связанных с лечением [2].
     Среди всех острых респираторных заболеваний (ОРЗ) у детей дошкольного возраста вирусная этиология отмечается в 89% наблюдений [3], одновременно составляя около 60% всей первичной детской заболеваемости. В структуре ОРВИ у детей наиболее часто – 50,6% – выявляется смешанная вирусная инфекция; реже риновирусная – у 18,0%, аденовирусная – у 12,4%, респираторно-синцитиальная – у 12,4%, парагрипп – у 6,7% [4].
     Отмечена определенная избирательность поражений отделов респираторного тракта в зависимости от возбудителя вирусной инфекции (табл. 1) [5, 6]. 



     Риновирусная и респираторная коронавирусная инфекции проявляются выраженным инфекционным ринитом (насморком), аденовирусная инфекция – в большей мере фарингитом и тонзиллитом в сочетании с конъюнктивитом, парагрипп – ринитом, фарингитом и ларингитом, часто осложняясь развитием стеноза гортани (острый обструктивный ларингит, или круп – J05.0). Для инфекций, вызванных вирусами гриппа и не входящих в структуру ОРВИ, характерно преимущественное поражение нижних дыхательных путей в виде трахеобронхита.
     Поражение ЛОР-органов при вирусных инфекциях сопровождается синдромом интоксикации легкой и умеренной степени выраженности: повышением температуры тела до субфебрильных и фебрильных величин, головной болью, болью в мышцах и суставах, общей слабостью. Может наблюдаться увеличение регионарных лимфатических узлов, реже – гепатомегалия (при аденовирусной инфекции). По длительности ОРВИ, протекающей в виде ринита (назофарингита), фарингита, тонзиллита, ларингита, выделяют острое течение – 5–10 дней, подострое – 11–30 дней, затяжное – более 30 дней [5].
     Острый назофарингит, или острый насморк, представляет острую, в большинстве случаев самоограничивающуюся инфекцию респираторного тракта, обусловливающую синдром катара верхних дыхательных путей (в англоязычной литературе: URI – upper respiratory infection), протекающую с лихорадкой, насморком, чиханием, кашлем, болью в горле, нарушением общего состояния разной степени выраженности [7]. Острый вирусный синусит (риносинусит) считают осложненным течением ОРВИ в отличие от неосложненного – острого инфекционного вирусного ринита (назофарингита). Согласно рекомендациям EPOS 2011, понятие «острый вирусный риносинусит» клинически соответствует острому синуситу с длительностью симптомов до 5–7 дней с последующим улучшением [8].
     Острым синуситом считают воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух и полости носа длительностью до 12 нед., сопровождающееся двумя или более симптомами: затруднением носового дыхания (заложенность носа) или выделениями из носа; давлением (болью) в области лица; снижением или потерей обоняния. У детей дополнительным признаком риносинусита является кашель в дневное или ночное время. К эндоскопическим признакам синусита относят: 1) слизисто-гнойное отделяемое преимущественно в среднем носовом ходе; 2) отек слизистой оболочки (обструкция) преимущественно в среднем носовом ходе; 3) изменения слизистой оболочки в области остиомеатального комплекса и околоносовых пазух, по данным КТ; 4) полное исчезновение симптомов после завершения заболевания [8]. 
     В настоящее время именно вирусам отведена первостепенная роль в возникновении острого воспаления слизистой оболочки околоносовых пазух. Считается, что вирусная этиология риносинуситов преобладает и составляет 90–98%, в то время как острый бактериальный риносинусит имеет место лишь в 2–10% случаев [8]. 
     Образование в очаге воспаления «гнойного» экссудата бело-желтого и даже зеленоватого цвета, считавшегося признаком бактериальной инфекции, объясняют высокой степенью привлечения в подслизистый слой и эпителий полинуклеаров за счет выделения провоспалительных цитокинов поврежденными клетками эпителия. При этом их уровень, в частности интерлейкина-8, коррелирует со степенью выраженности клинических симптомов воспаления. Повышение проницаемости сосудистого русла обусловливает усиление назальной секреции и 100-кратное повышение в секрете клеточных элементов [9]. Зеленоватый цвет экссудата связывают с наличием в нем пероксидазы [9] и примеси фибрина [5], свойственных воспалительной реакции. Поэтому изменение цвета секрета в настоящее время не считают убедительным признаком бактериальной инфекции.
     Эти данные принципиально изменили отношение к назначению системной антибактериальной терапии в 1-ю неделю острого риносинусита как для лечения заболевания, так и для предупреждения развития вторичного бактериального воспаления. Рекомендованы противовирусные средства, анальгетики, противовоспалительные препараты, местное патогенетическое и симптоматическое лечение.
     Острый вирусный фарингит – поражение слизистой оболочки глотки, острый вирусный тонзиллит – поражение лимфаденоидных элементов глотки, чаще небных миндалин. Поскольку характер острой воспалительной реакции при поражении морфологически различающихся тканей различен [10], то закономерны различия местных и общих проявлений у пациентов с острым воспалением слизистой оболочки глотки – острым фарингитом, и острым поражением лимфаденоидной ткани – острым тонзиллитом. В последнее время убедительно доказано, что клинические признаки острого тонзиллита, так же как и данные лабораторных исследований количества лейкоцитов, уровня СРБ, прокальцитонина, не являются информативными для дифференциальной диагностики вирусного и бактериального поражения миндалин [11]. 
     Золотым стандартом диагностики бактериального тонзиллита остается культуральное исследование мазка из ротоглотки [12], что особенно важно в выявлении -гемолитического стрептококка группы А (БГСА). Высокоспецифичные (до 90%) и высокочувствительные (до 95%) экспресс-методы [13, 14] перспективны, поскольку позволяют осуществить диагностику БГСА за 15–20 мин. Однако выпускаемый в нашей стране «Стрептатест», простой в постановке и требующий немного времени – около 5 мин, является тестом I поколения и при достаточной специфичности – до 90% – характеризуется невысокой чувствительностью – около 55% [15]. 
     Определенную помощь в выявлении этиологической роли БГСА оказывают специальные балльные шкалы-таблицы характерных и нехарактерных признаков так называемого стрептококкового фарингита [15–19], особенно актуальные в работе врачей первичного звена. Они помогают в клинической диагностике острого фарингита и острого тонзиллита [20].
     С помощью современных высокоинформативных методик, а также с учетом эпидемиологических данных установлено, что у детей младше 3-х лет острый тонзиллит в подавляющем большинстве случаев имеет вирусную этиологию. Бактериальный тонзиллит у детей до 2-х лет встречается лишь в 3% случаев, у детей старше 12 лет доля стрептококкового тонзиллита составляет 48% [21]. В подростковом возрасте у двух третей заболевших детей поражение миндалин имеет вирусную природу: аденовирус, вирус Коксаки, RS-вирус, вирус Эпштейна – Барр и лишь в 25–30% – бактериальную, обусловленную преимущественно (90–95%) БГСА [4]. Среди вирусных поражений миндалин преобладающими в равных долях являются аденовирусные инфекции и инфекции, обусловленные вирусом Эпштейна – Барр.
     Острый фарингит также чаще бывает вирусной этиологии и, по данным Bisno et al. [12], лишь в 15% наблюдений обусловлен БГСА. У взрослых, особенно после 45 лет, преобладают вирусные поражения глотки (90–95%). 
     Проведение дифференциальной диагностики тонзиллитов по этиологическому признаку имеет принципиальное значение, поскольку острое воспаление миндалин вирусной этиологии не требует системной антибактериальной терапии, тогда как при бактериальной инфекции (особенно стрептококковой) показано назначение противомикробных средств с целью эрадикации возбудителя и профилактики серьезных осложнений, сопровождающихся высокой инвалидизацией и смертностью. Поспешность в случае эмпирического назначения лечения неоправданна, поскольку терапия, начатая и на 2–3-й день болезни, эффективно предотвращает осложнения БГСА-тонзиллита [4].
     Острый вирусный ларингит характеризуется воспалением гортани, чаще обусловлен вирусами парагриппа и опасен осложнением в виде развития острого стеноза гортани.
     Для установления роли вирусной инфекции в развитии патологии верхних дыхательных путей используют высокоинформативные молекулярно-генетический и серологический методы. 
     Присоединение бактериальной инфекции, вызванное активизацией вторичной бактериальной флоры, рассматривается как осложнение: в виде патологии ЛОР-органов – острого бактериального синусита и острого отита и патологии нижних дыхательных путей – острого бронхита и пневмонии.
     Лечение при вирусной патологии ЛОР-органов зависит от клинической картины, степени тяжести клинических проявлений инфекции, наличия осложнений. При легкой и средней степени тяжести и неосложненном течении лечение проводится в амбулаторных условиях, при тяжелой степени, наличии осложнений и по эпидемическим показаниям – в стационаре. Учитываются также период болезни, возраст больного, проводимое лечение и его результативность. 
     Соответственно Клиническим рекомендациям Национального научного общества инфекционистов России 2014 г. [9] этиотропная противовирусная терапия острой респираторной вирусной инфекции у взрослых представлена следующими препаратами: 
– умифеновир (J05AX), уровень доказательности 1++(A);
– имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты (J05AX), уровень доказательности 2+(C);
– интерферон- интраназальный (L03AB), уровень доказательности 2-(C-D);
– меглюмина акридонацетат (L03AX), уровень доказательности 2-(C-D);
– тиролон (L03AX), уровень доказательности 2-(C-D);
– иммуноглобулин человека нормальный (J06BA), уровень доказательности 2+;
– ацикловир (J05AB), уровень доказательности 2+. 
     Рекомендовано начинать лечение в первые двое суток появления симптомов. Противовирусные препараты, используемые для лечения и профилактики гриппа, – римантадин, амантадин, осельтамивир, занамивир – неэффективны в отношении возбудителей ОРВИ, вызывающих поражение ЛОР-органов.
     Назначение антибактериальных препаратов при вирусных поражениях ЛОР-органов и недоказанной или неподтвержденной бактериальной природе заболевания считается ошибочным и опасным в связи с возможным развитием побочных эффектов, включая повышение резистентности к антибиотикам. Неосложненные ОРВИ у детей не требуют применения антибиотиков в первые 10–14 дней болезни, в т. ч. если на фоне ринита, конъюнктивита, ларингита, по данным рентгенографии, выявляется затемнение в области проекции околоносовых пазух или наблюдаются круп, бронхит, бронхообструктивный синдром [7, 22, 23]. Антибактериальная терапия при неосложненном течении вирусного воспаления не предотвращает бактериальную суперинфекцию, напротив, подавляет нормальную микрофлору респираторного тракта, сдерживающую активное размножение стафилококков и кишечной флоры [9, 24].
     Согласно клиническим рекомендациям [5], назначение антибактериальной терапии оправданно у пациентов со среднетяжелой и тяжелой формами острой респираторной инфекции при возможной сопутствующей бактериальной инфекции. При документированной или предполагаемой стрептококковой инфекции, в частности при остром БГСА-тонзиллите, антибактериальная терапия обязательна из-за большого риска развития осложнений и инвалидности. Препаратами выбора являются антибиотики пенициллинового ряда и аминопенициллины, в т. ч. защищенные формы, цефалоспорины и линкозамиды. Отношение к использованию макролидов становится более сдержанным в связи с быстрым развитием резистентности к ним бактериальной флоры [25, 26]. 
     Антибиотики могут быть показаны при средней или тяжелой формах острого синусита, развившегося на фоне ОРВИ, когда, кроме местных симптомов, выражены признаки интоксикации, интенсивная головная боль, воспалительные изменения лабораторных показателей крови, гомогенное затемнение или признаки экссудата в проекции околоносовых пазух, по данным дополнительных методов исследования [26], а также в случаях риска обострения бактериального процесса при ОРВИ у детей с сопутствующей хронической патологией легких, иммунодефицитом [9]. В качестве терапии назначаются аминопенициллины и их защищенные формы, цефалоспорины, фторхинолоны и линкозамиды.
     Патогенетической направленности лечения при вирусных поражениях верхних дыхательных путей соответствует проведение ирригационной терапии полости носа, глотки, гортани, рациональное использование деконгестантов, топических лекарственных средств, обладающих противовоспалительным действием. 
     Использование антигистаминных препаратов при вирусном поражении верхних дыхательных путей оправданно при сопутствующей аллергической патологии, наличии симптомов гиперреактивности слизистой оболочки и аллергических реакций. Эффективность антигистаминных средств, обладающих атропиноподобным действием, в отношении уменьшения насморка и заложенности носа (2С) в рандомизированных испытаниях не доказана, так же как и приема витамина С [9].
     Учитывая значение воспалительной реакции как в элиминации возбудителя, так и развитии местных и общих клинических проявлений болезни, сопровождающихся функциональными и морфологическими изменениями различных органов и систем, важно правильно организовать патогенетически обоснованную противовоспалительную терапию. Воспаление (inflammation, flogosis) представляет комплексную сосудисто-тканевую защитно-приспособительную реакцию организма на действие патогенного раздражителя (повреждающего фактора – флогогена). Запуск реакции осуществляется под влиянием повреждающего фактора (первичная альтерация, не относящаяся непосредственно к реакции воспаления) при посредстве большого числа провоспалительных медиаторов – биологически активных веществ, участвующих во вторичном повреждении тканей (собственно воспалительная альтерация), и при изменении микроциркуляции и гемодинамики с образованием экссудата в очаге воспаления (рис. 1). 



     Наиболее изученными медиаторами воспаления являются гистамин, фактор активации тромбоцитов, метаболиты арахидоновой кислоты – простагландины и лейкотриены, цитокины. Вовлечение в воспалительный процесс клеток поврежденного органа (вторичная альтерация), стимулирует новое высвобождение провоспалительных медиаторов и прогрессирование процесса. Значимая роль среди медиаторов воспаления принадлежит продуктам обмена арахидоновой кислоты (рис. 2) – простагландинам и лейкотриенам (эйкозаноидам), которые в норме полностью инактивируются, а при развитии воспаления их содержание в организме существенно возрастает [27]. Арахидоновая кислота образуется из фосфолипидов мембран активированных клеток под воздействием фермента фосфолипазы А2 (ФЛА2). Превращение арахидоновой кислоты по оксигеназному типу ведет к повышению уровня простагландинов и тромбоксанов, участвующих в бронхоконстрикции, увеличении сосудистой проницаемости (в 30 раз активнее, чем от воздействия гистамина), активации и агрегации тромбоцитов, агрегации нейтрофилов. Липооксигеназный путь превращений арахидоновой кислоты обеспечивает образование лейкотриенов, вызывающих сужение бронхов, повышающих сосудистую проницаемость (в 1000 раз более активно, чем от воздействия гистамина), секрецию слизи, увеличение синтеза фактора активации тромбоцитов, стимулирование высвобождения цитокинов, привлечение в очаг воспаления эозинофилов и нейтрофилов. Выделяющиеся нейтрофилами протеолитические ферменты и оксиданты приводят к новому повреждению ткани в воспалительном очаге, что привлекает новые нейтрофилы – формируется патофизиологический феномен «порочного круга». 



     С учетом роли простагландинов и лейкотриенов в активизации и поддержании воспалительной реакции для уменьшения поражения верхних дыхательных путей целесообразно использование препаратов с противовоспалительной активностью за счет влияния на метаболизм арахидоновой кислоты. Таким действием обладают глюкокортикостероиды (ГКС), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и сравнительно новый противовоспалительный препарат – фенспирид.
     Противовоспалительный эффект ГКС обусловлен способностью стимулировать синтез белка, блокирующего активность фермента ФЛА2. В результате уменьшается образование простагландинов, тромбоксанов и лейкотриенов. Наряду с мощным противовоспалительным действием системное использование ГКС приводит к серьезным нежелательным явлениям, что сдерживает их применение.
     Действие НПВП связано с ингибированием активности циклооксигеназы, а следовательно, обеспечивает снижение уровня простагландинов и тромбоксанов, что обусловливает противовоспалительное, жаропонижающее и обезболивающее действие. Однако параллельно наблюдается увеличение уровня лейкотриенов, вызывающих бронхоспазм, аллергические реакции, раздражение слизистой оболочки желудка.
     Препарат фенспирид (с 2014 г. – Эладон®, выпускаемый в России АО «ВЕРТЕКС») также активно влияет на метаболизм арахидоновой кислоты, но его действие осуществляется опосредованно за счет снижения поступления кальция в макрофаги, ингибирования таким образом активности ФЛА2 и, как следствие, снижения синтеза простагландинов и лейкотриенов. Как и при использовании ГКС, фенспирид прерывает образование простагландинов, тромбоксанов и лейкотриенов, а следовательно, лишен неблагоприятного побочного эффекта возможной бронхоконстрикции, как НПВП. Кроме того, фенспирид (Эладон®) не имеет неблагоприятных побочных эффектов в отличие от ГКС.
     Дополнительными свойствами фенспирида (Эладон®) являются антагонизм в отношении гистамина посредством блокады Н₁-рецепторов, а также игибирующее влияние на α1-адренорецепторы, синтез и секрецию цитокинов, особенно – фактор некроза опухоли альфа (TNFα). Клинически это проявляется спазмолитическим действием, уменьшением секреции вязкого слизистого отделяемого, отека и деструкции тканей.
     В проведенных исследованиях фенспирид показал свою эффективность и хорошую переносимость при острых воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей [26, 28, 29].
     Обладая совокупным клиническим эффектом, фенспирид (Эладон®) может быть препаратом выбора при вирусном поражении верхних дыхательных путей, в том числе в сочетании с аллергической патологией и сопутствующими хроническими воспалительными заболеваниями.

---

Поделитесь статьей в социальных сетях