Введение
В настоящее время пациенты с жалобами на затруднение носового дыхания составляют одну из основных категорий больных, обращающихся к врачу-оториноларингологу. В ходе стандартного осмотра ЛОР-органов выявляются анатомические дефекты в области наружного носа, различные деформации внутриносовых структур в виде искривления перегородки носа, гипертрофии нижних носовых раковин, синехий в полости носа и т. д. Сочетание риноскопического исследования с эндоскопическим исследованием полости носа и мультиспиральной компьютерной томографией околоносовых пазух позволяет изучить особенности состояния слизистой оболочки полости носа и внутриносовых структур. Однако объективная оценка влияния выявленных изменений на дыхательную функцию носа требует проведения дополнительного комплекса обследований, направленных на изучение циркуляции воздушного потока в полости носа [1–3].
Первые попытки исследования аэродинамики носового дыхания были предприняты Kauser еще в 1885 г. На сегодняшний день существует ряд работ по изучению дыхательной функции носа, однако они разнообразны по методическим подходам и уровню доказательности [13–15].
Цель исследования: изучение и дифференцированный анализ аэродинамических процессов в полости носа у пациентов с субъективной назальной обструкцией.
Материал и методы
На базе лечебно-диагностического отделения ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России обследовано 72 пациента в возрасте от 18 до 64 лет с жалобами на субъективное затруднение носового дыхания. В 1-ю группу включили 36 пациентов без ринохирургических вмешательств в анамнезе, во 2-ю группу — 36 больных, прошедших оперативное лечение в объеме септо-, ринопластики, вазо- или конхотомии нижних носовых раковин.
В исследование не включались больные с перфорацией перегородки носа, новообразованиями, полипами в полости носа, острой патологией носоглотки и околоносовых пазух, грубыми рубцовыми изменениями слизистой оболочки.
Пациентам проводился оториноларингологический осмотр, анкетирование по разработанным опросным картам. Степень субъективной назальной обструкции рассчитывалась по модифицированной визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Объективная оценка функции носового дыхания выполнялась с использованием комплекса RHINO-SYS (Happersberger Otopront GmbH, Германия) на основе анализа основных показателей передней активной риноманометрии (ПАРМ) и акустической риноманометрии (АР) до и после пробы с α2-адреномиметиком, в соответствии с рекомендациями Европейского комитета по стандартизации риноманометрической методологии (2005) [4].
При проведении ПАРМ измерялся общий носовой поток и суммарное носовое сопротивление, аналогичные показатели измерялись поочередно в каждой половине полости носа при градиенте давления 150 Па [9].
При АР рассчитывалась минимальная площадь поперечного сечения (МППС1) между носовой перегородкой и латеральной стенкой полости носа на отрезке от 0 до 22 мм в каждом носовом ходе. Измеренные значения данного показателя сравнивали с физиологическим показателем МППС1, равным 0,5–0,7 см2 [11].
Далее проводился дифференцированный анализ изменений аэродинамических показателей носового дыхания по общим характеристикам носового потока и для каждого носового хода в отдельности (до и после пробы с деконгестантом) [13]. Затем результаты анкетирования больных сопоставлялись с данными оториноларингологичеcкого осмотра и объективными показателями носового дыхания, на основе комплексной оценки которых проводился анализ степени нарушения носового дыхания и выявлялись причины формирования назальной обструкции, определялась дальнейшая тактика ведения больных.
Результаты и обсуждение
По результатам анкетирования у 29 (40,3%) больных субъективное затруднение носового дыхания носило постоянный характер и сочеталось с постназальным синдромом, 43 (59,7%) пациента отмечали периодическую заложенность носа. Снижение обоняния выявлено у 15 (20,8%) обследуемых, хроническими риносинуситами страдали 29 (40,27%) пациентов, аллергией на основные виды аллергенов — 2 (2,7%) больных. В течение последних 6 мес. 37 (51,4%) обследуемых периодически использовали деконгестанты.
По данным анамнеза, среди пациентов 2-й группы 28 (77,8%) больным ранее проводилась септопластика с турбинопластикой, 8 (22,2%) больным была выполнена только хирургическая коррекция носовых раковин. Возобновление назальной обструкции пациенты отмечали в среднем через 2,7±0,6 года после операции.
Анализ данных модифицированной ВАШ показал, что большинство пациентов 1-й группы (17 чел., 47,2%) субъективно оценивали степень затруднения носового дыхания как легкую, а обследуемые 2-й группы преимущественно отмечали выраженное нарушение носового дыхания (16 чел., 44,5%) (табл. 1).
При ПАРМ по суммарным показателям носового потока и носового сопротивления выявлено объективное нарушение носового дыхания у всех обследуемых 1-й группы. Во 2-й группе у 4 (11,1%) пациентов при ПАРМ до пробы с α2-адреномиметиком показатели носового дыхания соответствовали физиологической норме, что указывает на переоценку тяжести своего состояния больными. У остальных 32 (88,9%) больных объективно установлена преимущественно слабая и умеренная степень назальной обструкции (табл. 2).
Совпадения субъективной степени назальной обструкции с объективной оценкой по данным ПАРМ установлены у 50% обследуемых в обеих группах. Преимущественно недооценивали уровень назальной обструкции больные 1-й группы — 12 (32,6%) пациентов, а переоценивали — только 6 (17,4%) больных. Пациенты, ранее перенесшие ринохирургические вмешательства, напротив, в 47,2% случаев (17 пациентов) преувеличивали степень нарушения носового дыхания, что подчеркивает актуальность проводимого объективного обследования данной категории больных.
При анализе показателей носового потока и сопротивления в каждой половине полости носа при ПАРМ до применения деконгестанта у пациентов 1-й группы получены статистически значимые различия в регистрируемых показателях носового дыхания (p≤0,05), что указывает на асимметричную циркуляцию воздушного потока и создает необходимость дифференцированного изучения причин аэродинамических нарушений (рис. 1).
Во 2-й группе статистически значимых различий (p>0,05) между значениями носового сопротивления и объемного потока для правой и левой половин полости носа не было выявлено (р≥0,05). При этом степень назальной обструкции, установленная при анализе общих показателей ПАРМ, была сопоставима с результатами, регистрируемыми для каждой половины носа, что говорит о равномерной циркуляции воздушного потока в носовых ходах у пациентов после ринохирургических вмешательств.
При АР в 1-й группе у 15 (41,7%) пациентов до приема деконгестантов присутствовало одностороннее патологическое сужение носового потока (МППС1 менее 0,5 см2), которое в 60,3% случаев после пробы с α2-адреномиметиком сохранялось, что расценивалось как наличие структурного компонента при формировании обструкции и, по данным риноскопии, соответствовало девиации перегородки носа. У 40% пациентов после применения деконгестанта МППС1 был более 0,5 см2, показатели ПАРМ восстановились до физиологических параметров, что указывало на участие в формировании нарушения носового дыхания выраженного отека слизистой оболочки полости носа в качестве функционального компонента обструкции, который подтверждался риноскопической картиной.
Во 2-й группе до и после применения деконгестантов у 4 (11,1%) пациентов с физиологическими параметрами носового дыхания при ПАРМ результаты АР также соответствовали норме (МППС1 больше 0,5 см2), что подтверждает адекватность ранее проведенного хирургического лечения. У 15 (41,6%) пациентов, по данным АР, обнаружено двустороннее патологическое сужение (МППС1 = 0,32±0,1 см2), которое у 46,7% пациентов после приема деконгестанта не имело статистически значимых различий со значениями нормы и одновременно сопровождалось восстановлением физиологических показателей ПАРМ, что свидетельствовало о функциональной причине развития обструкции в виде отека слизистой оболочки носа. У 13,3% обследуемых 2-й группы после применения деконгестанта выявлено одностороннее снижение МППС1 в сочетании с сохраняющейся умеренной степенью назальной обструкции при ПАРМ, что указывает на наличие смешанного структурно-функционального компонента в формировании нарушения носового дыхания, обусловленного искривлением перегородки носа и отеком нижних носовых раковин и требующего проведения повторного хирургического лечения. У 40% пациентов наблюдалось до и после пробы с деконгестантом двустороннее патологическое сужение при АР и двусторонняя умеренная или слабая назальная обструкция при ПАРМ, при непрямой риноскопии определялась гипертрофия задних концов нижних носовых раковин, что расценивалось как структурная причина обструкции.
При суммировании результатов исследования у пациентов 1-й группы в равной степени установлены функциональные и структурные причины нарушения носового дыхания (по 14 пациентов, 38,9%), смешанные структурно-функциональные изменения циркуляции воздушного потока выявлены у 22,2% (8 пациентов).
Во 2-й группе у каждого 10-го больного отсутствует объективное нарушение носового дыхания. Наиболее частой причиной развития назальной обструкции у 47,2% больных после ранее проведенной хирургической коррекции внутриносовых структур является отек слизистой оболочки полости носа. Причины формирования последнего требуют дальнейшего изучения для исключения аллергических реакций и возможного проведения консервативной терапии. Выявленные у 36,1% обследуемых 2-й группы структурные нарушения, способствующие развитию умеренной степени назальной обструкции, указывают на необходимость в повторном оперативном лечении для восстановления функционально значимых анатомических соотношений в полости носа и повышения качества жизни больных.
Заключение
Таким образом, при наличии у пациента субъективной назальной обструкции проведение объективной оценки функционального состояния дыхательной функции носа с использованием ПАРМ и АР до и после пробы с деконгестантом позволяет изучить особенности аэродинамических процессов в полости носа, подтвердить наличие или отсутствие назальной обструкции и дифференцировать причины его возникновения для выбора оптимальной тактики ведения больных.