Впоследние годы происходит переоценка многих постулатов в различных областях медицины. Некоторые проблемы представляют интерес для узкого круга специалистов, другие — затрагивают практически всех. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) и ее осложнения входят в сферу интересов широкого круга специалистов и практически всего населения.
Дыхание через нос имеет решающее значение в обеспечении поступления в дыхательные пути макроорганизма подготовленного для этого и достаточного по объему воздуха из внешней среды. Через полость носа воздух проникает в нижележащие отделы, при этом происходит его согревание, увлажнение, частичная фильтрация и захват внешних агентов, таких как вирусы, бактерии, аллергены и т. д., путем обволакивания слизью и транспортировки в носоглотку. Поэтому если носовое дыхание адекватное, то воздух поступает в нижние дыхательные пути подготовленным для воздухообмена в чувствительных альвеолярных структурах легких.
Назальная обструкция приводит к дыханию через рот, из-за чего происходит нарушение всех функций носа и околоносовых пазух. Сначала изменения носят функциональный характер, но если процесс затягивается, то функциональные изменения переходят в морфологические и структурные. К сожалению, изменения затрагивают не только слизистую оболочку полости носа, но и многие органы и системы.
Нарушение носового дыхания является ведущей причиной, которая приводит к врачу-оториноларингологу ежедневно и взрослых, и детей. Этот симптом резко ухудшает качество жизни в семейной, профессиональной, социальной и других сферах, негативно влияет на все виды деятельности [1]. Кроме того, важно помнить об анатомической и функциональной взаимосвязи между полостью носа, околоносовыми пазухами, с одной стороны, и с евстахиевой трубой и средним ухом — с другой. Назальная обструкция приводит к уменьшению уровня кислорода, препятствует полноценной аэрации не только полости носа и околоносовых пазух, но также структур среднего уха. Это, в свою очередь, приводит к повышенному накоплению СО2 и, как следствие, ощелачиванию данных областей. Снижение уровня рН и застой чрезмерного количества слизистого секрета, отток которого затруднен из-за отека слизистой оболочки естественных соустий околоносовых пазух, способствуют активному росту числа микроорганизмов, в т. ч. патогенных [2].
Острый риносинусит встречается у людей самых разных возрастов, национальностей, профессий, подверженность ему не связана с полом человека или местом его проживания. При этом острый риносинусит входит в пятерку наиболее часто встречающихся заболеваний в мире [2–4]. В современной литературе принято использование именно термина «риносинусит». В это понятие входит группа всех патологий воспалительной этиологии полости носа и околоносовых пазух. Данный термин получил широкое признание, так как доказано, что воспаление затрагивает не только слизистую оболочку полости носа, но и обязательно захватывает слизистые оболочки околоносовых пазух [5, 6].
Рост заболеваемости острым риносинуситом связан с ростом и увеличением многообразия вирусных респираторных заболеваний, распространением антибиотикорезистентных штаммов патогенных бактерий, иммунодефицитных и аллергических заболеваний во всех популяциях.
Острое воспаление, существующее длительно из-за отсутствия или неправильно подобранного лечения, может перейти в хроническую стадию. Это влечет за собой необратимые изменения слизистой оболочки носовой полости и параназальных синусов, в т. ч. стойкий отек, персистирование бактериальной инфекции. Это делает необходимым проведение своевременной противовоспалительной и антимикробной терапии в дополнение к симптоматической. Чаще всего воспалительные изменения в слизистой оболочке полости носа вызывает ОРВИ. В результате вирусного воспаления развивается острый назофарингит, в дальнейшем процесс может распространиться на другие отделы респираторного тракта. Вирусная инфекция попадает в организм человека через дыхательные пути, входными воротами, как правило, служит слизистая оболочка полости носа [7]. Очень важным моментом в профилактике развития осложнений является купирование местного воспалительного процесса.
В основе этиопатогенеза острого риносинусита лежит распространение инфекции в околоносовые пазухи через естественные соустья из полости носа. Практически в 90% наблюдений начало воспалению слизистой оболочки околоносовых пазух дает вирусная инфекция [8]. Исследования последних лет показали, что в основном запускают вирусное воспаление респираторные вирусы (риновирусы, респираторно-синцитиальные, аденовирусы, коронавирусы и др.) [9]. Лизирующее действие вируса запускает реакцию, которая заключается в том, что клетки мерцательного эпителия полости носа и околоносовых пазух теряют реснички, происходит разрыхление эпителиального покрова, развивается выраженный отек слизистой оболочки. Как следствие, происходит каскадный выброс медиаторов, подавляющих воспаление,
т. е. запускается противовоспалительная реакция. В результате этих изменений нарушается аэрация околоносовых пазух, замедляется мукоцилиарный клиренс, что приводит к выпоту и скоплению серозного экссудата в полости околоносовых пазух. В этих условиях увеличивается время нахождения патогенных бактерий на слизистой оболочке пазух, тем самым создаются условия для развития бактериального инфицирования [2].
В результате многих исследований установлено, что лидерами в этиологии острого бактериального риносинусита являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, которые встречаются у взрослого населения в 20–43%, 22–35% и 2–10% случаев соответственно [5].
На базе ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ и ГБУЗ «ГКБ им. Е.О. Мухина ДЗМ» проводится постоянный мониторинг микрофлоры слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух при остром риносинусите. С 2014 по 2019 г. наиболее часто выявляются следующие микроорганизмы: H. influenza — в 30±6% случаев, Str. pneumoniae — 26±8%, Staphylococcus aureus — 13±5%, M. catarrhalis — 11±4%, Pseudomonas aeruginosa — 6±3%, не выявлено роста микрофлоры в 14±4% случаев. В 2014 г. M. catarrhalis уверенно занимала третье место по встречаемости, а с 2015 г. чаще стал выявляться S. aureus, потеснив M. catarrhalis на четвертое место.
Широкое использование системных антибиотиков при остром риносинусите в фазе вирусного воспаления является недопустимым. Клиницисты в ежедневной практике переоценивают роль системных антибактериальных препаратов при острых процессах, не учитывая высокую частоту спонтанного выздоровления больных при ОРВИ. К тому же распространена практика профилактического назначения системных антибактериальных препаратов во избежание развития бактериальной суперинфекции при вирусных процессах. В результате мы получаем отрицательный результат — рост антибиотикорезистентности во всех странах [10].
Системные антибактериальные препараты следует применять в терапии острого риносинусита только в случае подтверждения или обоснованного подозрения его бактериальной природы. Необходимо знать четкие признаки бактериального воспаления: выраженная лицевая боль, гнойные выделения из носа и наличие гноя в среднем носовом ходе, повышение температуры выше 38 °С [11]. В этой ситуации необходимы дополнительные лабораторные исследования, как минимум клинический анализ крови. При бактериальном риносинусите отмечаются ускорение СОЭ, выраженный нейтрофильный лейкоцитоз. Стоит отметить, что при сборе анамнеза практически все пациенты говорят о плохом самочувствии, наступлении недолгого улучшения и вновь о резком ухудшении состояния.
Особенностью ЛОР-органов является их доступность для местной терапии. Поэтому следует начинать лечение с топического применения лекарственных средств. В распоряжении врачей имеется достаточный набор лекарственных средств, которые отличаются механизмом воздействия. Для эффективного применения топической терапии логично назначение лекарств последовательно исходя из механизмов их действия.
При развитии воспаления в слизистых оболочках полости носа и параназальных синусов происходит не только увеличение слизеобразования в пазухах, но и резкое изменение состава носового выпота. Это связано со снижением в его составе процента воды и увеличением содержания различных муцинов. Эти процессы ведут к повышению вязкости носового секрета, что замедляет транспорт слизи, способствует усилению адгезии и размножению патогенных микроорганизмов на слизистых оболочках верхних дыхательных путей [12].
Для разжижения носовой слизи и удаления корочек из полости носа необходимо проводить элиминационно-ирригационную терапию. Изотонические растворы на основе морской воды снижают отек и воспаление, ускоряют мукоцилиарный транспорт, что позволяет эффективно убрать патологический секрет, содержащий патогенные микроорганизмы, аллергены, пыль. Улучшение работы клеток мерцательного эпителия приводит в результате к повышению защитных свойств слизистой оболочки полости носа.
Отек слизистой оболочки и сужение естественных отверстий параназальных синусов играют важную роль в механизме развития острого риносинусита. Поэтому оправдано назначение деконгестантов короткими курсами. Классически для купирования отека слизистой оболочки и носовых раковин применяются сосудосуживающие средства на основе α-адреномиметиков.
К сожалению, продленное применение данных препаратов может вызвать назальную гиперреактивность, в дальнейшем приводящую к необратимым нарушениям гистологической структуры слизистой оболочки, носовых раковин, особенно нижних, и развитию медикаментозного ринита [13]. Заменить деконгестанты во многих случаях могут препараты, обладающие вяжущим эффектом, такие как 2% раствор протеината серебра. Протеинат серебра на протяжении долгого времени применяется в лечении широкого спектра заболеваний [14]. Активное использование системной антибактериальной терапии потеснило широкое применение местных бактерицидных препаратов. В настоящее время все чаще они возвращаются в повседневную клиническую практику, зарекомендовав себя эффективными препаратами в борьбе с воспалительными процессами.
Сиалор® обладает вяжущим, противовоспалительным, антисептическим действием. Механизм действия препарата основан на способности образующихся при диссоциации ионов серебра связываться с ДНК бактерий, препятствуя их размножению, осаждать белки и образовывать защитную пленку из альбуминов серебра на поверхности поврежденной слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, что благоприятно влияет на ее восстановление [10, 15, 16].
Многие авторы на основе наблюдений и исследований сообщают в числе различных свойств протеината серебра о его выраженном антисептическом действии [17–21]. Важно отметить, что препарат активен в отношении патогенных микроорганизмов, которые чаще других вызывают развитие риносинусита: Str. pneumoniae, H. influenza, M. catarrhalis, S. aureus [14].
Таким образом, использование протеината серебра позволяет сохранять баланс нормальной микрофлоры слизистой оболочки полости носа. Так как патогенная микрофлора является более чувствительной к воздействию ионов серебра [22], препарат действует избирательно. К тому же он не вызывает дисбактериоза даже при длительном использовании.
Прогресс не стоит на месте. Многие известные, проверенные и надежные средства входят в нашу жизнь в новой форме, раскрывают свои новые качества. Появление в нашей практике препарата Сиалор® (протеината серебра) позволило повысить эффективность консервативной терапии острого риносинусита. Данное лекарственное средство выпускается в заводских условиях и продается в аптеках без рецепта. Особенностью препарата является то, что он содержит два компонента: сухое вещество — протеинат серебра (таблетка) и отдельно растворитель, что позволяет длительно хранить его. При необходимости таблетку и растворитель следует соединить, и по истечении 15 мин активный раствор протеината серебра готов к применению. Хотелось бы отметить, что согласно данным в инструкции к применению Сиалор® эффективен в течение 30 сут с момента активации [23].
Важным свойством раствора Сиалор® является его сочетаемость практически со всеми лекарствами, которые используются в лечении острого риносинусита. Препарат разрешен к применению у детей с 3 лет и у взрослых. Сиалор® выпускается в двух формах: капли для детей и спрей для взрослых. Эффективность протеината серебра в современной форме раствора Сиалор® в терапии острого риносинусита способствует его широкому применению в клинической практике.
Неизменно высокая частота встречаемости риносинусита и других заболеваний верхних дыхательных путей в сочетании с растущей антибиотикорезистентностью вынуждает более тщательно подходить к подбору терапии. Воспалительные изменения слизистой оболочки полости носа вызывают нарушения носового дыхания, что негативно отражается на качестве жизни пациентов. Отрицательное влияние на организм в целом, а также возможная хронизация процесса требуют своевременного назначения противовоспалительной и антимикробной терапии в дополнение к симптоматической.
Препарат Сиалор® обладает бактерицидными и антисептическими свойствами, эффективен в отношении наиболее распространенной патогенной микрофлоры, но при этом не нарушает естественную микрофлору. Удобен для длительного хранения в неактивном состоянии, а для приготовления активного раствора требуется минимум усилий. Разные формы лекарственного препарата (капли и спрей) позволяют назначать его широкому кругу больных. Сиалор® может быть рекомендован для лечения пациентов с воспалительными заболеваниями полости носа и околоносовых пазух.
Благодарность
Редакция благодарит компанию ПФК «Обновление» за оказанную помощь в технической редактуре настоящей публикации.
Acknowledgement
Editorial Board is grateful to PMC “Obnovlenie” for the assistance in technical edition of this publication.
Сведения об авторах:
Овчинников Андрей Юрьевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии, ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, 127473, Россия, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1; ORCID iD 0000-0002-7262-1151.
Мирошниченко Нина Александровна — д.м.н., профессор, кафедра оториноларингологии, ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, 127473, Россия, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1; ORCID iD 0000-0003-4213-6435.
Николаева Юлия Олеговна — аспирантка кафедры оториноларингологии, ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, 127473, Россия, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1; ORCID iD 0000-0001-7930-8259.
Контактная информация: Овчинников Андрей Юрьевич, e-mail: lorent1@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 24.07.2020, поступила после рецензирования 11.08.2020, принята в печать 20.08.2020.
About the authors:
Andrey Yu. Ovchinnikov — Dr. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Otorhinolaryngology, A.I. Evdokimov Moscow University of Medicine and Dentistry, 20/1, Delegatskaya str., Moscow, 127473, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-7262-1151.
Nina A. Miroshnichenko — Dr. of Sci. (Med.), Professor, Department of Otorhinolaryngology, A.I. Evdokimov Moscow University of Medicine and Dentistry, 20/1, Delegatskaya str., Moscow, 127473, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-4213-6435.
Yuliya O. Nikolaeva — postgraduate student of the Department of Otorhinolaryngology, A.I. Evdokimov Moscow University of Medicine and Dentistry, 20/1, Delegatskaya str., Moscow, 127473, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-7930-8259.
Contact information: Andrey Yu. Ovchinnikov, e-mail:
lorent1@mail.ru. Financial Disclosure: no authors have
a financial or property interest in any material or method
mentioned. There is no conflict of interests. Received 24.07.2020, revised 11.08.2020, accepted 20.08.2020.
