.gif)
Таким образом, одним из важнейших аспектов патогенетической терапии синусита является назначение средств, влияющих на продукцию и свойства мокроты, – мукорегуляторов. Среди мукорегуляторов выделяют 3 основные группы в зависимости от преобладающего механизма действия: экспекторанты, муколитики и мукокинетики. Особое место занимает Миртол стандартизированный, который объединяет свойства мукокинетика, муколитика, антимикробного и противовоспалительного препарата.
С 2005 г. были опубликованы 5 систематических обзоров и метаанализ эффективности антимикробной терапии острых бактериальных синуситов (ОБС) у взрослых по сравнению с плацебо. В этих исследованиях было выявлено, что примерно у 65% пациентов, получавших плацебо, улучшение наступало спонтанно без использования антибиотиков. Это может привести к ошибочному выводу о том, что некоторые пациенты с ОБС не нуждаются в антибактериальной терапии. Исследования у детей показали другие результаты, согласно которым доля спонтанных улучшений уменьшилась до 32%. Вполне вероятно, что эта очевидная разница в оценке эффективности антибактериальной терапии у детей и взрослых связана с более строгими критериями включения пациентов в педиатрические исследования. Кроме того, дети с ОБС, возможно, лучше реагируют на антибиотики, чем взрослые.
До сих пор не прекращаются поиски новых антибиотиков, проводятся исследования, направленные на повышение эффективности уже известных препаратов. В настоящее время предложена новая технология Солютаб, позволившая создать таблетки, в которых молекулы действующего вещества объединяются в микрогранулы. Благодаря этому появляются условия для высвобождения антибиотика в зоне его максимального всасывания – кишечнике.
Флемоклав Солютаб позволяет создавать в крови концентрации амоксициллина, близкие к таковым при парентеральном введении, что, с одной стороны, обеспечивает высокую и прогнозируемую концентрацию препарата в очаге инфекции. Кроме того, таблетки Флемоклав Солютаб, содержащие 1 г действующего вещества, можно принимать 2 р./сут. (эквивалентны по эффективности и безопасности у взрослых приему 500 мг 3 р./сут.), что делает режим лечения еще более удобным для пациентов, а следовательно, позволяет улучшить их приверженность к терапии. При этом важным преимуществом препарата, изготовленного по технологии диспергируемых таблеток Cолютаб, является меньшая (почти в 2 раза) межиндивидуальная вариабельность концентраций клавулановой кислоты в сыворотке крови. С клинической точки зрения это означает, что диспергируемая лекарственная форма обеспечивает более стабильное и легче прогнозируемое терапевтическое действие и способствует минимизации вероятности развития нежелательных лекарственных реакций. При применении Флемоклава Солютаб значительно снижается, в частности, частота такой нежелательной реакции, как диарея, которая при применении других препаратов амоксициллина/клавуланата достигает 24%. Лучшая переносимость, широкий спектр действия и защищенность от пенициллиназы Флемоклава Солютаб по сравнению с обычными пероральными лекарственными формами антибиотиков с соответствующими действующими веществами позволяет рекомендовать их в качестве препаратов выбора у пациентов с острым синуситом.
Все изложенное выше определяет сложность проблемы диагностики и лечения ОБС.
Однако, как уже обсуждалось, как бы ни были блестящи результаты экспериментальных и лабораторных исследований, необходимы доказательства клинической эффективности любого препарата при конкретных заболеваниях. В этой связи мы провели собственное исследование эффективности и безопасности мукорегуляторов и антибактериальной терапии при лечении больных острым катаральным и гнойным синуситами.
Цели исследования: сравнительный анализ эффективности Миртола стандартизированного и ацетилцистеина при лечении острого катарального и гнойного синуситов; определение эффективности антибактериальной терапии Флемоклавом Солютаб.
В исследовании участвовали 80 пациентов (54 женщины и 26 мужчин) в возрасте от 18 до 60 лет. Критерии включения пациентов в исследование, установленные его протоколом, были следующие: возраст больных – 18–60 лет; наличие острого катарального или гнойного синусита; синусит легкой или среднетяжелой степени выраженности, подтвержденный рентгенологически; способность пациента к адекватному сотрудничеству.
Критерии исключения пациентов из исследования: беременность и лактация; индивидуальная непереносимость одного из компонентов лечения; наличие аллергии на антибиотики пенициллинового ряда; аллергический ринит; бронхиальная астма; анатомические аномалии (полипозные синуситы, кисты околоносовых пазух, грубые деформации внутриносовых структур, препятствующие дренированию околоносовых пазух); синусит тяжелой степени выраженности – риногенные орбитальные и/или внутричерепные осложнения; одонтогенный синусит; наличие в анамнезе операций на околоносовых пазухах; сахарный диабет, заболевания крови, онкологические заболевания, гипертоническая болезнь II–III ст.
Критерии исключения пациентов из исследования в период лечения: все виды аллергических реакций в связи с приемом одного из используемых лекарственных препаратов; явное утяжеление течения синусита на фоне лечения, делающее необходимым дальнейшее медицинское вмешательство; некомплаентность пациента; использование анальгетиков пациентом во время лечения.
Проведена рандомизация больных на 2 группы согласно диагнозу, каждая из групп в дальнейшем разделена случайным образом на 2 подгруппы, сходные по возрастному и половому составу. В 1-ю группу были включены больные острым катаральным риносинуситом (40 человек). В подгруппе 1А (основная) проводилась терапия Миртолом стандартизированным, деконгестантом, была выполнена диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи при 1-м визите (20 человек); в подгруппе 1В (контрольная) – терапия ацетилцистеином, деконгестантом, лечебно-диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи при 1-м визите (20 человек).
2-ю группу составили больные острым гнойным риносинуситом (40 человек). В подгруппе 2А (основная) проводилась терапия Миртолом стандартизированным, амоксициллин/клавуланатом 875/125 мг 2 р./сут. (Флемоклав Солютаб), деконгестантом, была выполнена лечебно-диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи при 1-м визите, в дальнейшем – с лечебной целью (20 человек); в подгруппе 2В (контрольная) – терапия ацетилцистеином, амоксициллин/клавуланатом 875/125 мг 2 р./сут. (Флемоклав Солютаб), деконгестантом, лечебно-диагностическая пункция при 1-м визите, в дальнейшем – с лечебной целью (20 человек).
Курс лечения больных всех групп составлял от 5 до 10 дней. Все пациенты с диагнозом «острый гнойный синусит» предъявляли жалобы на заложенность носа, гнойное отделяемое из носа, головную боль, боль или чувствительность при пальпации передних стенок околоносовых пазух, повышение температуры тела до субфебрильных цифр.
У пациентов с диагнозом «острый катаральный синусит» имелись жалобы на слабую или умеренную заложенность носа, слизистое отделяемое из носа.
Критерии, по которым оценивалась эффективность лечения, включали в себя динамику клинических симптомов (температура тела, заложенность носа, появление патологических выделений из носа, головная боль, локальная боль в области околоносовых пазух, усиление боли при наклоне головы, расстройство обоняния); данные исследования болевых точек при надавливании в лицевой области; данные эндоскопического исследования полости носа (состояние слизистой оболочки, в т.ч. состояние остиомеатального комплекса, наличие отделяемого, его характер и количество). Все описанные признаки оценивались в баллах по следующей шкале: 0 – симптом/признак отсутствует; 1 – симптом/признак слабо выражен; 2 – симптом/признак умеренно выражен; 3 – симптом/признак сильно выражен.
Помимо вышеперечисленного нами проводилась оценка скорости мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа (сахариновый тест по общепринятой методике) и слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (введение 0,1 г метиленового синего, растворенного в агаровом геле [Марков Г.И., 1986] во время пункции). Больным в первый день исследования проводились ультразвуковая синусо-скопия и рентгенография околоносовых пазух.
Клиническую эффективность и безопасность препарата оценивали на 1, 3, 5–7 сут. на основании динамики изменения выраженности клинических симптомов заболевания, риноскопической картины, мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа и верхнечелюстной пазухи, по наличию или отсутствию нежелательных явлений.
Подгруппа 1А, основная. У 11 пациентов данной подгруппы заложенность носа и патологические выделения из носа были слабовыраженными. Во время 2-го визита (3-й день) у этих пациентов отмечался полный регресс симптомов. 8 пациентов имели умеренно выраженные вышеуказанные симптомы с полным регрессом на 6-й день, 1 пациент – умеренно выраженные патологические выделения из носа и слабо выраженную заложенность носа, отмечалась закономерная динамика симптомов с полным регрессом симптоматики на 6-й день.
При 1-м визите у всех пациентов данной подгруппы при эндоскопическом осмотре полости носа имели место отек и гиперемия ее слизистой оболочки, при этом слизистое отделяемое в среднем носовом ходе на стороне пораженной пазухи отмечено у 14 пациентов.
При рентгенологическом обследовании у всех больных данной подгруппы было выявлено снижение пневматизации синуса за счет пристеночного утолщения слизистой оболочки.
При ультразвуковой синусо-скопии наличие жидкости не имелось ни у одного пациента, убедительных данных за заинтересованность верхнечелюстной пазухи также не выявлено. Данные ультразвуковой синусо-скопии верхнечелюстной пазухи не коррелировали с данными рентгенографии. Динамические изменения ультразвуковой синусо-скопии верхнечелюстной пазухи в процессе лечения нам интерпретировать не удалось.
Нежелательных эффектов при использовании протокольной схемы лечения в данной группе пациентов зарегистрировано не было. Продолжительность курса лечения составила 5 дней у 10 пациентов и 6 дней – еще у 10 пациентов.
Подгруппа 1В, контрольная. 14 пациентов отмечали умеренную заложенность носа, слизистое отделяемое и дискомфорт в области пораженного синуса. У остальных 6 пациентов наблюдалась слабовыраженная заложенность носа. У всех пациентов этой подгруппы регресс симптомов наступал к 7-му дню.
При 1-м визите у всех пациентов данной подгруппы при эндоскопическом осмотре полости носа имели место отек и гиперемия ее слизистой оболочки, при этом слизистое отделяемое в среднем носовом ходе на стороне пораженной пазухи отмечено у 8 пациентов.
При рентгенологическом обследовании у всех больных данной подгруппы наблюдалось снижение пневматизации синуса за счет пристеночного утолщения слизистой оболочки.
При ультразвуковой синусо-скопии наличие жидкости не выявлено ни у одного пациента, убедительных данных за вовлеченность верхнечелюстной пазухи также не имелось. Данные ультразвуковой синусо-скопии верхнечелюстной пазухи не коррелировали с данными рентгенографии. Динамические изменения ультразвуковой синусо-скопии верхнечелюстной пазухи в процессе лечения нам интерпретировать не удалось.
Нежелательных эффектов при использовании протокольной схемы лечения в данной группе пациентов зарегистрировано не было. Продолжительность курса лечения составила 6 дней у 1 пациента и 7 дней – у 19 пациентов.
Заключение. В целом восстановление скорости мукоцилиарного транспорта слизистых оболочек полости носа и верхнечелюстной пазухи в 1А подгруппе проходило достоверно быстрее (p<0,05), чем в подгруппе 1В. Средняя продолжительность курса лечения в 1А подгруппе также оказалась меньше на 1 сут.
При оценке динамики изменения выраженности клинической симптоматики отмечалось достоверно (p<0,05) более быстрое исчезновение симптомов заболевания в 1А подгруппе – уже ко времени 2-го визита выраженность патологической симптоматики в этой группе снижалась более чем в 3 раза, чего не происходило в 1В подгруппе (рис. 1).
Подгруппа 2А, основная. У всех пациентов 2А подгруппы при эндоскопическом осмотре во время 1-го визита наблюдались значительно отечная, гиперемированная слизистая оболочка полости носа, гнойное отделяемое в среднем носовом ходе на стороне пораженной пазухи. При рентгенологическом обследовании выявлено гомогенное затемнение или уровень жидкости в синусе.
При ультразвуковой синусо-скопии у всех пациентов определяли уровень жидкости в пораженной пазухе. Данные ультразвуковой синусо-скопии верхнечелюстной пазухи полностью коррелировали с данными рентгенографии. Динамические изменения ультразвуковой синусо-скопии верхнечелюстной пазухи в процессе лечения отражали отсутствие патологического отделяемого при контрольной пункции верхнечелюстной пазухи у всех пациентов.
У всех пациентов данной подгруппы улучшение общего состояния зарегистрировано на 2–3 сут., нормализация температуры тела – ко 2-му визиту. У всех пациентов отмечена нормализация эндоскопической картины слизистой оболочки полости носа к 3-му визиту (7 дней). У 12 больных заложенность носа, патологические выделения из носа, головная боль и локальная боль в области передних стенок синусов полностью купировались к 3-му визиту, а у 8 пациентов – ко 2-му визиту. Нормализация показателей мукоцилиарного клиренса (МЦК) верхнечелюстной пазухи отмечена у 8 пациентов на 3-й день лечения. МЦК полости носа полностью восстановился у 2 пациентов к 3-му дню лечения.
У 10 пациентов данной подгруппы при пункции верхнечелюстной пазухи гнойное отделяемое отсутствовало уже к 3-му дню лечения. При контрольной пункции на 7–й день терапии патологического отделяемого не было у всех пациентов подгруппы.
У 1-го пациента данной подгруппы на 5-й день лечения было отмечено появление диареи слабой степени выраженности, которую, учитывая отсутствие нежелательных явлений в 1А и 1В подгруппах, а также данные о нежелательных эффектах препаратов протокольной схемы лечения, мы отнесли к побочному действию препарата Флемоклав Солютаб. Пациент из исследования не исключался. Продолжительность курса лечения у всех пациентов составила 7 дней.
Подгруппа 2В, контрольная. У всех пациентов 2В подгруппы при эндоскопическом осмотре во время 1-го визита наблюдались значительно отечная, гиперемированная слизистая оболочка полости носа, гнойное отделяемое в среднем носовом ходе на стороне пораженной пазухи. При рентгенологическом обследовании выявлено гомогенное затемнение или уровень жидкости в синусе.
При ультразвуковой синусо-скопии у всех пациентов определяли уровень жидкости в пораженной пазухе. Данные ультразвуковой синусо-скопии верхнечелюстной пазухи полностью коррелировали с данными рентгенографии. Динамические изменения ультразвуковой синусо-скопии верхнечелюстной пазухи в процессе лечения отражали отсутствие патологического отделяемого при контрольной пункции верхнечелюстной пазухи у 18 пациентов.
У всех пациентов данной подгруппы улучшение общего состояния зарегистрировано на 2–3 сут., нормализация температуры тела – ко 2-му визиту. У всех пациентов отмечена нормализация эндоскопической картины слизистой оболочки полости носа к 3-му визиту (7 дней). У 18 больных – заложенность носа, патологические выделения из носа, головная боль и локальная боль в области передних стенок синусов полностью купировались к 3-му визиту, а у 2 пациентов – ко 2-му визиту. Нормализация показателей МЦК верхнечелюстной пазухи отмечена у 2 пациентов на 3-й день лечения. МЦК полости носа полностью восстановился у всех пациентов к 7-му дню лечения.
У 8 пациентов данной подгруппы при пункции верхнечелюстной пазухи гнойное отделяемое отсутствовало к 3-му дню лечения. При контрольной пункции на 7-й день терапии патологическое отделяемое в виде единичного слизисто-гнойного сгустка сохранялось у 2 пациентов.
У 2 пациентов данной подгруппы на 4-й и 5-й дни лечения было отмечено появление диареи слабой степени выраженности. Пациенты из исследования не исключались.
Заключение. В целом восстановление скорости мукоцилиарного транспорта слизистых оболочек полости носа и верхнечелюстной пазухи в подгруппе 2А проходило достоверно быстрее (p<0,05), чем в подгруппе 2В. Сравнение продолжительности курса лечения в 2А и 2В подгруппах не проводилось ввиду необходимости соблюдения сроков проведения курса антибактериальной терапии.
При оценке динамики изменения выраженности клинической симптоматики в 2А и 2В подгруппах достоверной разницы (p>0,05) в скорости уменьшения выраженности патологических симптомов гаймороэтмоидита зарегистрировано не было (рис. 2).
Выводы
1. Основным методом лечения гнойного синусита является системная антибактериальная терапия. При добавлении различных мукорегуляторов в комплексное лечение гнойного синусита достоверной разницы при оценке динамики изменения выраженности клинической симптоматики в обеих группах не зарегистрировано.
2. При использовании в комплексном лечении острого катарального синусита мукорегуляторов отмечается достоверно более быстрое (p<0,05) исчезновение симптомов заболевания, чем при применении традиционных муколитиков (АЦЦ).
3. Лучшая переносимость, широкий спектр действия и защищенность от b-лактамаз Флемоклава Солютаб позволяют рекомендовать его в качестве препарата выбора у пациентов с острым синуситом.
4. Данные ультразвуковой синусо-скопии верхнечелюстной пазухи полностью коррелировали с данными рентгенографии при гнойном верхнечелюстном синусите, при катаральном синусите синусо-скопия оказалась малоинформативной. Динамические изменения данных ультразвуковой синусо-скопии верхнечелюстной пазухи в процессе лечения отражали динамику течения заболевания только при гнойной форме синусита.
