Факторы риска развития и рецидива неспецифической гранулемы гортани

Импакт фактор - 0,628*

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

РМЖ «Медицинское обозрение» №9(II) от 16.12.2019 стр. 60-61
Рубрика: Оториноларингология

Гранулема гортани — это доброкачественное новообразование, располагающееся на голосовых отростках черпаловидных хрящей с одной или двух сторон. Этиология гранулем гортани является многофакторной и изучена не полностью. Целью нашей работы являлось выявление предикторов рецидивирования гранулемы гортани после хирургического лечения. Исследование проводилось на базе кафедры оториноларингологии с клиникой ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России в период с октября 2016 г. по март 2019 г. Проведен анализ историй болезни 19 пациентов (15 мужчин и 4 женщин) с указанным диагнозом. Пациентам проводилось комплексное лечение — лазерное микрохирургическое удаление новообразования и длительная консервативная терапия. Срок наблюдения больных после хирургического лечения составил 4 года. В 4 случаях возник рецидив в сроки до 6 мес. Количество операций варьировало от 1 до 3, средний интервал между вмешательствами составил 3 мес. Проанализированы факторы развития и рецидивирования гранулемы гортани, такие как голосовая нагрузка, курение, наличие очагов инфекции, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). По нашим данным, к значимым предикторам рецидива заболевания можно отнести не только избыточную голосовую нагрузку и ГЭРБ, но и наличие очагов инфекции в небных миндалинах и курение.

Ключевые слова: гортань, голосовая нагрузка, неспецифическая гранулема, доброкачественные новообразования гортани, лазерная хирургия, предикторы рецидива.


Для цитирования: Рябова М.А., Улупов М.Ю., Малкова М.Е. Факторы риска развития и рецидива неспецифической гранулемы гортани. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;9(II):60-61.

Risk factors for the development and recurrence of nonspecific laryngeal granuloma

M.A. Ryabova, M.Yu. Ulyupov, M.E. Malkova

I.P. Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Laryngeal granuloma is unilateral and bilateral benign neoplasm located on the vocal processes of the arytenoid cartilage. The laryngeal granulomas aetiology is multifactorial and incompletely studied. Our work aimed to identify the recurrence predictors of laryngeal granuloma after surgical treatment. The study was conducted at the Department of Otolaryngology with I.P. Pavlov First Saint Petersburg State Medical University in the period from October 2016 to March 2019 The histories analysis of 19 patients (15 men and 4 women) with this diagnosis was carried out. Patients underwent complex treatment — laser microsurgical tumor removal and long-term conservative therapy. The follow-up period of patients after surgical treatment was 4 years. In four cases there was a relapse in terms of up to 6 months. The number of operations varied from 1 to 3, and the average interval between interventions was 3 months. The following factors of laryngeal granuloma development and recurrence were analyzed: voice load, smoking, presence of infection foci, GERD. According to our data, significant relapse predictors include not only excessive vocal load and GERD but also the presence of infection foci in the tonsils and smoking.

Keywords: larynx, vocal load, nonspecific granuloma, benign tumors of the larynx, laser surgery, relapse predictors.

For citation: Ryabova M.A., Ulyupov M.Yu., Malkova M.E. Risk factors for the development and recurrence of nonspecific laryngeal granuloma. RMJ. Medical Review. 2019;9(II):60–61.

Статья посвящена проблеме выявления предикторов рецидивирования гранулемы гортани после хирургического лечения

Введение

Гранулема гортани — это доброкачественное новообразование, располагающееся на голосовых отростках черпаловидных хрящей с одной или двух сторон. Этиология гранулем гортани многофакторная. Причинами заболевания могут быть продленная или травматичная интубация (23%), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), приводящая к хроническому кашлю (30%), избыточная голосовая нагрузка (33%) [1]. В систематическом обзоре, опубликованном в 2018 г. и включающем исследования с 1999 г., приведено 6 работ, посвященных данной нозологии, количество пациентов варьировало от 5 до 34, не во всех статьях рассматривается этиология заболевания, однако наиболее частым предиктором данной патологии считается ГЭРБ [2]. В экспериментальной работе R. Shimazu et al. 2 группам подопытных животных была нанесена механическая травма гортани — интубация, в одной из групп дополнительно рассечен пилорический сфинктер — смоделирован кислотный рефлюкс. При сравнении было доказано влияние как рефлюкса, так и факта интубации на формирование гранулемы гортани [3]. Кашель, форсированные голосовые нагрузки могут привести к травме слизистой в области голосового отростка черпаловидного хряща. Травма слизистой оболочки в сочетании с попаданием рефлюксата на раневую поверхность может быть причиной формирования гранулемы.

Существуют следующие варианты лечения гранулемы гортани: голосовой покой, антирефлюксная терапия, инъекция ботулотоксина в мышцы гортани для уменьшения силы соприкосновения голосовых отростков при кашле и разговоре, инъекции глюкокортикостероидов (ГКС) в голосовой отросток черпала. При неэффективности консервативной терапии применяют хирургическое удаление гранулемы с последующим введением ГКС, аппликацией митомицина [4–8]. Единой тактики лечения неспецифических гранулем гортани на данный момент нет. В России применение митомицина и инъекций ботулотоксина при доброкачественных новообразованиях гортани не сертифицировано. Оперативное лечение показано не только при неэффективности консервативной терапии, но и при больших размерах гранулемы, когда появляется риск нарушения дыхательной функции или при подозрении на онкологический процесс.

Неспецифические гранулемы гортани нередко рецидивируют, причины рецидивирования пока не ясны.

Одной из основных задач лечения является предупреждение рецидивирования заболевания, для этого необходимо полное понимание факторов, влияющих на процесс заживления после хирургического лечения.

В нашей работе мы постарались учесть и проанализировать влияние не только механической травмы или ГЭРБ, но и других предикторов рецидивирования гранулемы гортани.

Собственные результаты

Исследование проводилось на базе клиники оториноларингологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Мин­здрава России в период с октября 2016 г. по март 2019 г. Проведен анализ историй болезни пациентов с диагнозом «неспецифическая гранулема гортани». Период от момента появления жалоб до проведения лечения в среднем составил 6 мес. При наличии в анамнезе пациента указания на интубацию гранулема расценивалась как постинтубационная. Проанализированы следующие предполагаемые факторы риска рецидивирования: индекс массы тела (ИМТ), курение (данный параметр считался положительным при длительности стажа курения более 5 лет, также фиксировалось, продолжал ли пациент курить после оперативного вмешательства), повышенная голосовая нагрузка (критерий учитывался не только в том случае, если пациент имеет голосо-речевую профессию, но и при наличии голосовых нагрузок в быту, например у матери 4 детей, постоянном чтении вслух и т. п.), наличие хронических очагов инфекции (тонзиллит, синусит, очаги инфекции в зубочелюстной системе), ларинго-фарингеальный рефлюкс (согласно эндоскопической классификации Коуфмана). Все пациенты получали комбинированное лечение. В периоперационном периоде — антирефлюксная терапия (ингибиторы протонной помпы) и системная антибактериальная терапия (цефтриаксон 1,0 г внутримышечно 2 р./сут 7 дней). Удаление новообразования проводилось в условиях общей анестезии, высокочастотной струйной вентиляции легких, при прямой микроларингоскопии по Kleinsasser с помощью полупроводникового лазера (длина волны — 980 нм в постоянном режиме, мощность — 7 Вт). В область дна раневой поверхности выполнялась инъекция пролонгированного ГКС, и вся послеоперационная поверхность обрабатывалась тканевым латексным клеем. В послеоперационном периоде назначали голосовой покой сроком на 7 дней. После выписки из стационара (на 7-й день после операции) пациенты приглашались для амбулаторного наблюдения через 2, 3 нед., 1, 2, 3, 6 мес. после вмешательства или при первом появлении жалоб у пациента со стороны гортани.

Под нашим наблюдением находились 19 пациентов: 15 мужчин и 4 женщины. Возраст пациентов — от 35 до 65 лет. Гранулема располагалась на голосовом отростке черпаловидного хряща в большинстве случаев, у 1 пациента — в области передней комиссуры гортани, в 2 случаях наблюдалось симметричное расположение гранулем на обоих голосовых отростках. По данным анамнеза, у 6 пациентов (32%) есть указания на предшествующую интубацию. При анализе ИМТ данные распределились следующим образом: избыточная масса тела — у 2 пациентов (11%), нормальная — у 14 (73%), сниженная — у 3 (16%). Курильщиками среди выборки пациентов являлись 8 человек (42%), среди них продолжали курить и после оперативного лечения 3 человека. Имели повышенную голосовую нагрузку 7 пациентов (37%). У 3 пациентов (16%) не было очагов хронической инфекции, среди других пациентов наблюдалось следующее распределение: хронический тонзиллит — у 6 (32%), хронический синусит — у 3 (15%), очаги инфекции зубочелюстной системы — у 4 (21%).

Рецидив заболевания после операций в других клиниках наблюдался у 4 пациентов (21% случаев), повторный рецидив — у 2 из них. 13 пациентов — первичные. После операций, проведенных в нашей клинике, рецидив возник в 4 случаях в сроки от 3 до 38 мес.

У всех пациентов с рецидивом гранулемы гортани выявлены ГЭРБ, хронические очаги инфекции. Нормальная масса тела была у 3 пациентов, у 1 — пониженная. Пациент с 2 рецидивами гранулемы гортани в анамнезе не имел повышенной голосовой нагрузки и не являлся курильщиком. У пациента с 3-м рецидивом заболевания гранулема располагалась с 2 сторон изначально, рецидив отмечался только слева, пациент продолжал курить на протяжении всего периода лечения и имел повышенную голосовую нагрузку. У 1 пациента с рецидивом гранулемы гортани, помимо большой голосовой нагрузки, выявлен глубокий невроз. Оказалось, что все пациенты примерно за 1 мес. до появления первых признаков рецидива заболевания стали нарушать правила антирефлюксной терапии (в первую очередь — приподнятое положение корпуса во время сна). Регресс новообразования на фоне консервативной терапии (антибиотики, антирефлюксная терапия, голосовой покой) наблюдался в 3 случаях, вероятно, это связано с ранними сроками выявления рецидива. В 1 случае пациенту потребовалась повторная операция.

Выводы

Таким образом, консервативное лечение в послеоперационном периоде, включающее голосовой покой, отказ от курения, системную антибактериальную, ингаляционную, антирефлюксную терапию (ингибиторы протонной помпы, антациды, изменение стереотипов питания, позиционная терапия), эффективно при профилактике рецидива гранулем гортани и может приводить к регрессу новообразования на ранних стадиях выявленного рецидива. Основными факторами, влияющими на длительность ремиссии, являются стереотипы жизни пациента: режим и рацион питания, соблюдение рекомендации относительно необходимости приподнятого положения корпуса во время сна, отказ от курения. При неэффективности терапии показано хирургическое лечение в объеме удаления новообразования с гистологической верификацией диагноза.


Литература
1. Shimazu R., Kuratomi Y., Aoki S., Inokuchi A. Granuloma in Experimental Rats With Gastroesophageal Reflux Disease and Mechanically. Ann Otol Rhinol Laryngol Injured Vocal Cord Mucosa. 2014;123(4):247–251.
2. Jang M., Basa K., Levi J. Risk factors for laryngeal trauma and granuloma formation in pediatric intubations. International journal of pediatric otorhinolaryngology. 2018;107:45–52.
3. Wu J., Jiang T., Wu Y. et al. Laryngeal granuloma occurring after surgery for laryngeal cancer treated by surgical removal and immediate post-operative radiotherapy: A case report. Medicine. 2019;98(39):e17345.
4. Asaoka D., Nagahara A., Oguro M. et al. Establishment of a reflux esophago-laryngitis model in rats. Dig Dis Sci. 2011;56:1299–1308.
5. Рябова М.А., Улупов М.Ю., Шумилова Н.А. Особенности лазерного воздействия на ткани с длиной волны 1470 нм. Folia Otorhinolaryngologiae et Pathlogiae Respiratoriae. 2016;3:36–42. [Ryabova M.A., Ulupov M.Yu., Shumilova N.A. Features of laser exposure to tissues with a wavelength of 1470 n. Folia Otorhinolaryngologiae et Pathlogiae Respiratoriae. 2016;3:36–42 (in Russ.)].
6. Karkos P.D., George M., Van Der Veen J. et al. Vocal process granulomas: a systematic review of treatment.Ann Otol Rhinol Laryngol. 2014;123(5):314–320.
7. Улупов М.Ю., Портнов Г.В. Оценка дыхательной функции у трахеотомированных больных со стенозом гортани и трахеи. Российская оториноларингология. 2012;1:169. [Ulupov M.Yu., Portnov G.V. Evaluation of Respiratory Function in Tracheostomated Patients With Stenosis of The Larynx and Trachea. Russian otorhinolaryngology. 2012;1:169 (in Russ.)].
8. Овчинников А.Ю., Мирошниченко Н.А., Горбан Д.Г. Современные возможности коррекции последствий продленной интубации. РМЖ. 2018;26(3–2):62–66. [Ovchinnikov A.Y., Miroshnichenko N.A., Gorban D.G. Modern possibilities of correcting the consequences of prolonged intubation. RMJ. 2018;26(3–2):62–66 (in Russ.)].

Лицензия Creative Commons
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Egis
Dr. Reddis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?