В литературе имеются данные о выявлении и во взрослой популяции гипертрофии аденоидной ткани, вызывающей ряд клинически значимых симптомов [1, 4–7]. На наш взгляд, учащение диагностирования аденоидов у взрослого контингента больных связано не только с ухудшением экологии в крупных мегаполисах нашей страны, но и с повсеместным внедрением эндоскопических методов для осмотра носоглотки, а также с более широким применением компьютерной томографии [8, 9].
Интраоперационное и послеоперационное кровотечение является самым частым осложнением при аденотомии. Объем интраоперационного кровотечения напрямую зависит от возраста пациента: чем старше пациент, тем более оно выражено [8, 10]. Учитывая зависимость объема кровопотери во время проведения аденотомии от возраста пациента, а также целесообразность разработки метода профилактики интра- и послеоперационного кровотечения, мы провели собственное исследование.
Цель: усовершенствование методов хирургического лечения при аденоидах у взрослых с учетом морфофункциональных особенностей аденоидной ткани.
Для достижения данной цели нами были поставлены следующие задачи:
1) изучить особенности сосудистой организации аденоидной ткани у взрослого контингента больных;
2) оценить эффективность использования гольмиевого лазера при выполнении аденотомии с позиции профилактики интра- и послеоперационного кровотечения.
Материал и методы
В наше исследование были включены 69 пациентов с диагнозом «аденоидные вегетации II–III степени», которые в период с 2015 по 2016 г. находились на стационарном лечении в ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского». Женщин было 23, мужчин – 46. Возраст пациентов – от 25 до 43 лет.Критерий включения в исследование: наличие аденоидных вегетаций с клинически значимыми симптомами.
Критерии исключения: аденотомия в анамнезе, наличие аденоидита, сахарный диабет, заболевания крови, прием медицинских препаратов, влияющих на систему гемостаза, неконтролируемая артериальная гипертензия, обострение хронического синусита, аллергический риносинусит.
Перед выполнением хирургического вмешательства установлены жалобы, анамнез, выполнены осмотр ЛОР-органов по общепринятой методике, компьютерная томография полости носа и околоносовых пазух (спиральный компьютерный томограф Brilliance СТ 40 Philips, Германия) с толщиной среза 0,5 мм, эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки посредством жесткой оптики KARL STORZ 0° и 30° диаметром 2,7 мм.
Всем пациентам проводилось хирургическое лечение под эндотрахеальным наркозом с применением эндоскопической техники. Пациенты были разделены на 2 группы. В контрольной группе (n=36) проводилась классическая аденотомия аденотомом Бекмана. В основной группе (n=33) проводилась лазерная вапоризация аденоидов с применением гольмиевого лазера. Лазерное излучение доставлялось в носоглотку посредством кремниевого световода, введенного через полость носа непосредственно к аденоидной ткани. При проведении вапоризации мы придерживались разработанных в НИКИО им. Л.И. Свержевского параметров лазерного воздействия (время, мощность, частота) на аденоидную ткань (рис. 1).
Для оценки объема интраоперационного кровотечения использовали аналогичную методику, описанную в работе С.Е. Ильинского (2010) (табл. 1).
Удаленная аденоидная ткань отправлялась на гистологическое исследование. Гистологическое исследование проводилось на кафедре патологической анатомии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Биоптаты фиксировали в 10% нейтральном формалине, по общепринятой методике заливали в парафиновые блоки, из которых изготавливали гистологические срезы толщиной 3–4 мкм и окрашивали их гематоксилином и эозином. В дальнейшем исследование проводилось посредством световой микроскопии с увеличением ×100, ×200, ×400.
В обеих клинических группах оценивали объем интраоперационного кровотечения, наличие либо отсутствие отсроченного кровотечения.
Выраженность болевого синдрома, воспалительных явлений в полости носа (отек, гиперемия, выделения), наличие либо отсутствие рубцовой деформации носоглотки и субъективных жалоб оценивались согласно разработанной визуально-аналоговой шкале (ВАШ, 0–3 баллов) через 6 мес. после хирургического лечения.
Статистический анализ полученных данных выполнен с помощью электронных таблиц Microsoft Office Excel и пакета прикладных программ Statistica for Windows 7.0. Различия считали достоверными при р<0,05.
Результаты гистологического исследования
Результаты проведенного гистологического исследования показали, что в базальной зоне аденоидной ткани отмечается выраженный склероз стромы и стенок сосудов (рис. 2).
Лимфоидная ткань формирует обширные скопления в крае резекции. Стенки сосудов микроциркуляторного русла, особенно расширенных венул и мелких вен, склерозированы (рис. 3).
В крае резекции ткани аденоидов характерно скопление множества кавернозно расширенных венозных сосудов со склерозированными стенками среди фиброзированной стромы и феномен «погружения» лимфоидной ткани в глубь соединительнотканного слоя аденоидов (рис. 4).
Таким образом, морфологическая перестройка соединительнотканного (базального) слоя аденоидов, проявляющаяся погружением лимфоидной ткани с выраженным микроциркуляторным руслом, сосуды которого склерозированы, объясняет более выраженное интраоперационное кровотечение при аденотомии у пациентов старших возрастных групп.
Результаты применения гольмиевого лазера при аденотомии
Отсроченных кровотечений у пациентов, перенесших лазерную аденотомию, не отмечено, в то время как у 3-х больных после «холодного» способа аденотомии наблюдалось кровотечение в первые 72 ч после операции (табл. 2).
Послеоперационный болевой синдром при обоих способах хирургического лечения, по данным ВАШ, не имел существенных различий (табл. 3).
В послеоперационном периоде мы проводили эндоскопическое исследование носоглотки через 3, 7 и 21 день после хирургического лечения, а также через 1, 3 и 6 мес. Через 6 мес. после перенесенного лечения вне зависимости от вида хирургического вмешательства грубой рубцовой деформации носоглотки мы не наблюдали (табл. 4).
Преимущество гольмиевого лазера перед аденотомом Бекмана заключается в обеспечении лучшего доступа к труднодоступным отделам носоглотки (область устья слуховой трубы, сошник, свод носоглотки) и удалении аденоидной ткани с минимальной травматичностью.
Таким образом, применение гольмиевого лазера при аденотомии является абсолютно оправданным и щадящим методом хирургии аденоидов.
Выводы
1. Выраженное интраоперационное кровотечение при аденотомии у взрослых обусловлено морфофункциональными особенностями аденоидной ткани у данного контингента больных.2. Использование гольмиевого лазера при аденотомии является обоснованным, безопасным методом хирургического лечения аденоидов.
