Инородные тела гортани и гортаноглотки у детей

     Инородные тела гортани представляют собой большую опасность для жизни больного ввиду угрозы развития стеноза гортани. Частота локализации инородных тел в гортани среди всех случаев инородных тел дыхательных путей, по данным исследований 1989 г. и 1993–1996 гг., составляет 3,2–3,8% [1, 2]. В наши дни, как и в XX в., в подавляющем большинстве случаев (97,1%) больные с инородными телами дыхательных путей – это дети [2–4]. Благодаря обеспечению доступности экстренной и неотложной ЛОР-помощи для населения, широкому распространению эндоскопических методов, сокращению сроков доставки больных в профильные отделения, их транспортировки специализированным (в т. ч. бригадами детской реанимации) транспортом смертность в результате попадания инородных тел в дыхательные пути значительно уменьшилась. Если в первой половине XX в. летальные исходы составляли до 40% от всех случаев [1, 5, 6], то в 1956 г. этот показатель снизился до 5–7,4% в среднем [1, 5] при сохранении 50% летальности у детей до 1 года [5]. В наши дни летальные исходы редки [1, 7, 8], однако актуальность проблемы инородных тел гортани у детей сохраняется. Прежде всего это связано с возрастными поведенческими и анатомо-физиологическими особенностями детей [1, 2, 4, 9, 10]. 
     Клиническая картина инородных тел дыхательных путей имеет свои общие характерные проявления, однако в каждом конкретном случае требуется детальная оценка ситуации, включая особенности анамнеза,  отдельных симптомов, динамики развития патологического процесса, что во многом определяет тактику лечения. Приведенные ниже клинические наблюдения в полной мере демонстрируют данное положение.
     В частности, особенности клинической картины позволили у 2-х детей удалить инородные тела,  несмотря на их крупные размеры (случаи № 2, 3), через просвет дыхательных путей при выполнении гипофарингоскопии, без наложения трахеостомы, в амбулаторных условиях. Необходимо отметить, что извлечение инородного тела гортани подобным способом может сопровождаться его смещением  в область голосовой щели с последующей асфиксией. С учетом возможности развития подобной ситуации необходимо наличие специального инструментального оснащения, подготовленного опытного персонала [11]. В смотровом кабинете нашего отделения имеются «дежурные наборы» для экстренной трахеотомии и ригидной ларингоскопии с гортанными щипцами.
     Еще в одном представленном случае (№ 3)  транспортировка больного осуществлялась не санитарным, а личным автотранспортом. Положение ребенка при транспортировке полностью противоречило рекомендуемому (в положении сидя, при необходимости – аппаратное искусственное дыхание, введение сердечно-сосудистых средств) [1]. Напротив, ребенок транспортировался лежа на животе с наклоненными головой и туловищем. Как это ни парадоксально,  но именно такое положение ребенка в сочетании с другими факторами (размер и форма инородного тела, его локализация) позволило избежать асфиксии при транспортировке больного. 
     Удаление инородных тел без обезболивания в нижеприведенных наблюдениях представляется неоднозначным, однако ряд авторов (Цытович М.Ф., 1922; Фельдман А.И. и Вульфсон С.И., 1957) допускают применение подобной методики удаления инородных тел дыхательных путей в детском возрасте [1, 11]. Следует также отметить, что размеры, форма и локализация инородного тела, а также тяжесть состояния детей в случаях № 2 и 3 не позволяли выполнить интубацию трахеи без предварительного выполнения трахеотомии.

     Клинический случай № 1.
     Ребенок М., 2012 г. р. (1 года 4 мес.),  доставлен бригадой СМП в ЛОР-отделение 16.10.2013 в 20.15. Жалобы на эпизод афонии, кашель, акроцианоз, возникшие остро, во время еды (ел кашу, сидя в детском кресле). Из анамнеза известно, что до приема пищи родители дали ребенку сироп с жаропонижающим средством (у ребенка резались зубы, была гипертермия). Заподозрив наличие инородного тела, родители пальцами пытались его извлечь. После безуспешных попыток родители вызвали бригаду СМП, и пациент был доставлен в ЛОР-отделение с жалобами на редкие приступы сухого кашля без развития удушья и акроцианоза.
     Ребенок осмотрен дежурным ЛОР-врачом. При осмотре: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски. Ребенок спокоен, одышки, акроцианоза нет. При глубоком вдохе  возникал приступ сухого кашля, при этом кратковременно, на вдохе, появлялся стридорозный оттенок дыхания. Орофарингоскопия: картина без отклонений от нормы. Повреждений слизистой, инородных тел в ротоглотке не было. Непрямую ларингоскопию выполнить невозможно ввиду возраста ребенка. При гипофарингоскопии: определялся прилипший к передней поверхности надгортанника край плоского инородного тела с фрагментами ярко-красной окраски. Инородное тело удалено зажимом Гартмана при гипофарингоскопии в условиях смотрового кабинета. Удаленное инородное тело представляло собой полиэтиленовый защитный «лепесток» (для контроля первого вскрытия) от упаковки жаропонижающего препарата, овальной формы, размером  2×2,5 см (рис. 1). После оказания неотложной помощи ребенок был выписан домой.

     Клинический случай № 2.
     Ребенок В., 2011 г. р. (3 года 6 мес.). Девочка была доставлена бригадой СМП в ЛОР-отделение 4.11.2014 в 19.10. Жалобы на афонию, кашель, акроцианоз, боль в горле, возникшие остро, во время игры (играла с куклой, держала во рту заколку для волос). Родители безуспешно пытались извлечь инородное тело пальцами. До приезда бригады СМП акроцианоз исчез, сохранялась афония. 
     Осмотр дежурным ЛОР-врачом: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы несколько бледные. Ребенок напуган, наблюдалась одышка смешанного характера 25–27 в мин, стридорозный оттенок дыхания, акроцианоза не было. Орофарингоскопия: зев симметричен. Определялись следы крови на левой небной миндалине. Слизистая задней стенки ротоглотки бледно-розового цвета без отека и гиперемии. Небные миндалины не гипертрофированы, розового цвета, налетов, гнойных пробок в устьях лакун нет. Под нижним полюсом небной миндалины с обеих сторон визуализировались «ножки» металлической заколки ярко-красного цвета. При гипофарингоскопии определили проникновение остальной части инородного тела в просвет гортани. Зеркальная ларингоскопия не выполнялась ввиду возраста ребенка и тяжести его состояния. Голос отсутствовал. Инородное тело было захвачено зажимом Гартмана, сложено в просвете дыхательных путей и удалено при гипофарингоскопии в условиях смотрового кабинета. Извлечена металлическая заколка-зажим, самофиксирующаяся при нажатии, сложной формы, с пластмассовым украшением на конце, наибольшие размеры – 5,5×2,3×3,0 см  (рис. 2). 
     Нарушений дыхания при извлечении инородного тела не было. После его удаления удалось выполнить непрямую ларингоскопию: повреждений в гортани, нарушений подвижности голосовых связок не наблюдалось. Ребенок был выписан домой. 



     Клинический случай № 3.
     Ребенок Б., 2012 г. р. (3 года), доставлен родителями самостоятельно в приемное отделение  корпуса № 18 Подольской ГКБ 31.03.2015 в 22.05 с жалобами на затрудненное дыхание, боль в средней трети шеи, кашель и рвоту с примесью крови. 
     Со слов родителей, вышеперечисленные жалобы возникли остро – около 30 мин назад ребенок во время игры вдохнул или проглотил игрушку – металлического солдатика. После травмы ребенок синел, были осиплость, кашель. Родители пытались извлечь инородное тело самостоятельно: сначала пальцами, затем трясли ребенка вниз головой. При этом цианоз кожных покровов исчез, восстановилось дыхание. За помощью обратились к соседке – участковому педиатру. На личном автотранспорте ребенок был транспортирован в больницу в положении лежа на животе с наклоненными головой и туловищем. 
     При осмотре дежурным ЛОР-врачом: общее состояние тяжелое, кожные покровы бледные. Ребенок напуган, вялый. Одышка смешанного характера 30–35 в мин, усиливается в положении сидя, появляется стридорозный оттенок. Отмечались частый приступообразный кашель, рвота съеденной пищей с примесью крови. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные, AД 90/60 мм рт. ст., Ps 100 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах, доступен глубокой пальпации. Периферических отеков нет. Орофарингоскопия: зев симметричен. Определяли следы рвотных масс и крови в полости рта. Слизистая задней стенки ротоглотки бледно-розового цвета, без отека и гиперемии. Небные миндалины не гипертрофированы, розового цвета, налетов, гнойных пробок в устьях лакун нет. При гипофарингоскопии в гортаноглотке визуализировался плоский, круглый край металлического инородного тела, в значительной степени суживающий ее просвет. Зеркальную ларингоскопию не  проводили ввиду возраста ребенка и тяжести его состояния.
     Диагноз: инородное тело гортани (металлическая игрушка). Было принято решение о безотлагательной транспортировке в хирургический корпус ПГКБ, вызван реаниматолог. С учетом усиления одышки и появления стридора в положении сидя транспортировку больного в хирургический корпус также осуществляли в положении лежа на животе с наклоненными головой и туловищем. По прибытии в хирургический корпус, минуя приемный покой, в 22.10 ребенок подан в операционную. 31.03.2015 в 22.10–22.15 выполнена операция: прямая ларингоскопия с удалением инородного тела гортани. В присутствии анестезиолога-реаниматолога после масочной гипервентиляции кислородно-воздушной смесью, без обезболивания в просвет гортаноглотки был введен прямой клинок интубационного ларингоскопа, при этом в просвете гортаноглотки визуализировали нижний край металлического инородного тела – круглое плоское основание игрушки диаметром около 2 см, фиксированное между черпаловидными хрящами и надгортанником. Верхняя часть игрушки не была видна, находилась в просвете гортани. Попытки извлечь инородное тело гортанными щипцами (прямыми и изогнутыми), зажимом Гартмана и корнцангом – без эффекта: рабочая часть инструмента не фиксировалась, соскальзывала с круглого основания инородного тела. Захватить и зафиксировать инородное тело удалось зажимом Микулича, после чего оно было извлечено из просвета гортани. Асфиксии во время операции не было. После извлечения инородного тела была рвота небольшим количеством съеденной пищи с примесью крови. Дыхание восстановилось. 
     Извлеченное инородное тело – сложной формы металлический солдатик размерами 19 (диаметр основания) × 45 × 25 мм (рис. 3).



     После операции ребенок был переведен в детское хирургическое отделение. Проводилась десенсибилизирующая, системная антибактериальнаяи местная терапия.
     При осмотре ребенка 01.04.2015: нарушений дыхания нет, голос чистый, звонкий. При орофарингоскопии определялись ссадины, кровоподтеки слизистой левой небной миндалины. Удалось выполнить непрямую ларингоскопию: просвет гортани не сужен, подвижность и целостность голосовых связок не нарушены, определялись ссадины и кровоподтеки слизистой правой черпалонадгортанной складки и межчерпаловидного пространства.
     Послеоперационный период протекал гладко. Травматические изменения слизистой в ротоглотке и гортани быстро разрешились, нарушений дыхания не было. 07.04.2015 ребенок выписан. Общая продолжительность пребывания в стационаре составила 7 койко-дней. 

     Таким образом, представленные клинические случаи демонстрируют актуальность проблемы инородных тел дыхательных путей у детей. Тактика ведения пациента,  выбор метода удаления инородного тела, способа обезболивания  зависят от множества факторов:  особенностей самого инородного тела, состояния доставленного пациента, возраста, технической оснащенности учреждения. Однако успех лечения порой определяется возможностью принятия правильного оперативного решения в каждом конкретном случае.