Актуальность
Основным направлением современной фармакотерапии ринологической патологии на сегодняшний день считается противовоспалительная терапия [1]. Из существующих средств наибольшим противовоспалительным эффектом обладают топические глюкокортикостероиды (ГКС). По причине серьезных побочных эффектов длительные курсы таблетированных и инъекционных форм стероидных препаратов не применяются в современной оториноларингологии. Появившиеся несколько позднее ингаляционные и интраназальные формы кортикостероидов значительно снизили риск развития системных побочных эффектов, сохранив выраженное местное противовоспалительное действие.В настоящее время интраназальные глюкокортикостероиды (ИнГКС) – это немногочисленная, но достаточно неоднородная группа лекарственных средств. Обладая схожими фармакодинамическими свойствами, ИнГКС различаются по некоторым фармакокинетическим показателям, прежде всего по значению системной биодоступности. Именно показатель системной биодоступности во многом определяет риск развития многих побочных эффектов у препаратов данной группы. Ранее выпускаемые ИнГКС на основе беклометазона, будесонида или триамцинолона, имеющие системную биодоступность от 34 до 46%, при длительном применении нередко подавляли функцию коры надпочечников, что при резкой отмене препарата приводило к развитию симптомов надпочечниковой недостаточности [2, 3]. Кроме того, существуют данные о том, что длительное применение этих препаратов приводит к замедлению роста у детей. Высокий риск побочных эффектов назальных форм препаратов беклометазона и будесонида ограничил показания к их применению. Так, в педиатрической практике эти препараты применяются лишь в терапии аллергического ринита (АР) короткими курсами у детей старше 6 лет. Во избежание развития системных осложнений, особенно у детей, следует выбирать топические ГКС с низкой биодоступностью. На основании имеющихся данных Комитет по безопасности лекарственных средств Великобритании при Европейском агентстве по лекарственным средствам (European Medicines Agency − EMA) и Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (Food and Drug Administration − FDA) разработали классификацию препаратов, определив группу с минимальной биодоступностью, рекомендованную для применения у детей. Так, в педиатрической практике используются, главным образом, мометазона фуроат (МФ), флутиказона фуроат (ФФ) и флутиказона пропионат (ФП) [4].
Препараты нового поколения, которые содержат МФ, ФП и ФФ, практически лишены нежелательных эффектов. Проведенные исследования показали, что уровень кортизола в сыворотке крови, т. е. продукция эндогенных гормонов надпочечников, на фоне лечения современными интраназальными ГКС практически не меняется [5, 6]. Эти препараты не угнетают активность мерцательного эпителия полости носа и не вызывают атрофических изменений слизистой оболочки. На фоне применения МФ эти положения подтверждены данными электронной микроскопии, а также исследованиями скорости мукоцилиарного транспорта [7]. Среди существующих интраназальных кортикостероидов МФ обладает самой низкой биодоступностью, которая составляет 0,1%, и самым быстрым развитием эффекта, который регистрируется уже через 12 ч от начала приема препарата [8]. Следует отметить, что, имея низкую системную биодоступность, ИнГКС нового поколения отличаются высокой аффинностью к кортикостероидным рецепторам, что определяет их высокий клинический эффект [2, 3]. Применение МФ разрешено у детей начиная с 2-летнего возраста. Доказано, что даже длительное назначение этого препарата не замедляет рост ребенка [9]. При наличии соответствующих показаний, соблюдении схем приема такие препараты могут применяться на протяжении длительного времени.
Топические ГКС − МФ, ФП и ФФ − являются наиболее эффективными средствами при лечении всех форм АР и считаются признанным стандартом его лечения. В экспериментальных и клинических исследованиях показано, что ГКС воздействуют практически на все звенья патогенеза АР [10]. ГКС проникают в цитоплазму клетки и клеточное ядро, вызывая развитие внегеномных (быстрых) и геномных (медленных) эффектов, в связи с чем начало действия препаратов отмечается через 8 ч, а полный эффект − через несколько дней. Эти механизмы лежат в основе противоаллергического, противовоспалительного и противоотечного действия ГКС [11]. При этом ГКС снижают чувствительность рецепторов слизистой оболочки носа к гистамину и механическим раздражителям, но не снижают иммунный ответ организма на бактериальную инфекцию.
Возможности местного использования ГКС коренным образом изменили тактику ведения больных с воспалительными заболеваниями носа и околоносовых пазух. Преимуществами фармакологического противоаллергического эффекта местных ГКС служат одновременное торможение как ранней, так и поздней фазы аллергического ответа и угнетение всех симптомов аллергического воспаления без риска возникновения побочных реакций, свойственных ГКС системного действия. Кроме того, ИнГКС, в отличие от пероральных ГКС, имеют минимальный риск развития системных побочных эффектов при условии адекватных концентраций активного вещества в слизистой оболочке носа, позволяющих контролировать симптомы АР. По результатам клинических исследований и метаанализов ИнГКС приняты как самые эффективные средства для лечения АР и отнесены к препаратам 1-го ряда при этом заболевании [12].
ИнГКС отличаются от системных ГКС своими фармакологическими свойствами: липофильностью, быстрой инактивацией, коротким периодом полувыведения из плазмы крови. Современные ИнГКС обладают низкой биодоступностью и хорошо переносятся больными. При нормально функционирующем мукоцилиарном транспорте основная часть препарата (до 96%) в течение 20–30 мин после интраназального введения переносится в глотку с помощью ресничек слизистой оболочки носа, откуда поступает в желудочно-кишечный тракт и подвергается абсорбции [13]. Поэтому биодоступность при пероральном и интраназальном применении является важной характеристикой ИнГКС, в значительной степени определяющей их терапевтический индекс, т. е. соотношение местной противовоспалительной активности и неблагоприятного системного действия. Благодаря выраженному противовоспалительному эффекту ИнГКС более предпочтительны, чем интраназальные кромоны и системные антигистаминные препараты. Клиническое начало действия ИнГКС приходится на 2–3-й день лечения, максимальный эффект развивается через несколько дней от начала лечения и сохраняется на протяжении всего курса. При наличии соответствующих показаний, соблюдении определенных мер предосторожности рекомендуется регулярное и длительное применение топических ГКС [14, 15].
Добавление МФ к антибиотикотерапии достоверно уменьшает выраженность симптомов острого риносинусита, заложенности носа и головной боли по сравнению с монотерапией антибиотиком. При применении МФ эффективно уменьшаются размеры полипов уже в течение первых месяцев лечения. Препарат также высокоэффективен в профилактике рецидивов назальных полипов после функциональной эндоскопической риносинусохирургии. МФ достоверно уменьшает все назальные симптомы сезонного АР: уже со 2-го дня применения снижаются заложенность носа и общая выраженность симптомов в сравнении с действием плацебо. МФ по сравнению с флутиказоном более эффективен в уменьшении симптомов ринореи и заложенности носа при круглогодичном АР [16], а также в уменьшении выраженности риноконъюнктивальных симптомов при других формах АР. Эффективность МФ при лечении АР имеет наивысший уровень доказательности − IA, по частоте побочных эффектов МФ сопоставим с плацебо [17].
Из современных представителей класса ИнГКС заслуживает внимания содержащий мометазон отечественный препарат Нозефрин® − с высокой аффинностью и селективностью к ГКС-рецепторам.
Нозефрин® − первый российский спрей МФ для назального применения (производитель − АО «ВЕРТЕКС», Санкт-Петербург). Работа фармацевтической компании «ВЕРТЕКС» соответствует государственной программе импортозамещения. МФ, входящий в состав Нозефрина®, – один из самых распространенных ГКС с доказанным в исследованиях высоким уровнем эффективности и безопасности, обладающий минимальной биодоступностью.
Входящий в состав Нозефрина® мометазон применяется не только в лечении АР, но и входит в стандарты лечения риносинуситов, в т. ч. полипозного риносинусита. Возможно его применение у детей уже с 2-летнего возраста. Выраженность назальных симптомов достоверно уменьшается уже через 12 ч по сравнению с таковой при приеме плацебо. МФ достоверно уменьшает все назальные симптомы интермиттирующего и персистирующего АР. Эффективно уменьшает заложенность носа при сезонном АР уже со 2–го дня применения. Нозефрин®, по сравнению с препаратами, содержащими флутиказон, эффективнее снижает симптомы ринореи и заложенности носа при круглогодичном АР.
Заключение
Содержащиеся в литературе данные убедительно демонстрируют высокую эффективность ИнГКС в качестве средств базисной терапии АР и различных форм риносинусита. Безусловно, ИнГКС не излечивают полностью АР и полипозный риносинусит. В то же время правильно подобранная глюкокортикоидная терапия способна в подавляющем большинстве случаев практически полностью купировать симптомы АР и существенно отдалять сроки рецидива полипозного процесса.Среди препаратов нового поколения топических ИнГКС с точки зрения качества и экономических затрат выделяется отечественный аналог препаратов, содержащих МФ, − Нозефрин®. Он обладает широким спектром зарегистрированных показаний, высокой эффективностью и крайне низкой биодоступностью в отличие от беклометазона дипропионата и будесонида.
Таким образом, отечественный препарат Нозефрин® − достойный аналог зарубежных интраназальных, противовоспалительных средств и может быть рекомендован при лечении воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух.
