Введение
Несмотря на то, что основные методы оперативного вмешательства были разработаны и внедрены в клиническую практику в середине ХХ в., хирургическое лечение отосклероза остается актуальной проблемой современной оториноларингологии. Эпидемиологическая распространенность отосклероза, по данным ряда авторов, составляет 5,67 пациента на 100 тыс. жителей [1]. За последние десятилетия отохирургические вмешательства выполняются с использованием современных операционных микроскопов, хирургического лазера, отологической микродрели Skeeter и различных инструментов, созданных с применением инновационных технологий. Кроме того, постоянно совершенствуются протезы стремени, что позволяет хирургу во время операции подобрать протез в зависимости от анатомии среднего уха конкретного пациента (различная длина, форма, диаметр ножки протеза). Все это значительно облегчает работу врача и позволяет достичь хороших функциональных результатов операции у пациентов, которым еще 10 лет назад отказывали в помощи при наличии облитерирующей формы отосклероза или аномалии расположения лицевого нерва.
Однако, по данным отечественных и зарубежных авторов, частота осложнений и неудовлетворительных результатов стапедопластики остается достаточно высокой и составляет от 1,6 до 20% [2–4]. По нашему мнению, часть неудачных исходов стапедопластики может быть связана с недостаточной диагностикой кохлеарной формы отосклероза, при которой классические методы оперативного лечения могут быть неэффективны.
Большинство оториноларингологов в нашей стране в своей клинической практике для определения формы отосклероза используют классификацию Н.А. Преображенского. При этом форма отосклероза определяется на основании данных тональной пороговой аудиометрии (ТПА) в зависимости от уровней порогов костной проводимости (КП). Н.А. Преображенский в 1962 г. описал тимпанальную, смешанную и кохлеарную формы отосклероза. При этом тимпанальная форма характеризуется порогами по КП в зоне речевых частот до 20 дБ, смешанная форма I — от 21 до 30 дБ, смешанная форма II — >30 дБ, кохлеарная форма — >50 дБ.
Классификация и диагностика
Группа ученых под руководством В.С. Корвякова предложила выделять следующие формы отосклероза:
фенестральную (во всех случаях характеризуется кондуктивной тугоухостью по данным ТПА);
фенестрально-кохлеарную (проявляется смешанной формой тугоухости);
кохлеарную (во всех случаях соответствует сенсоневральной тугоухости по ТПА, в некоторых случаях сопровождаясь небольшим «ложным» костно-воздушным интервалом (КВИ)) [5].
Кохлеарная форма отосклероза, по данным ТПА, характеризуется типичной сенсоневральной тугоухостью, КВИ при этом полностью отсутствует или минимален, составляя от 5 до 15 дБ [6–8]. Типичная аудиограмма представлена на рисунке 1.
По данным некоторых авторов, кохлеарная форма отосклероза встречается у 10% пациентов с хронической сенсоневральной тугоухостью [3, 4, 8]. По данным А.И. Крюкова с соавт. (2019), кохлеарная форма была выявлена у 2,9% больных отосклерозом [2]. За период с 2017 по 2019 г. в ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России было проведено 1200 кохлеарных имплантаций, при этом пациентов, у которых этиологическим фактором развития сенсоневральной тугоухости IV степени была кохлеарная форма отосклероза, было 12 человек (1%).
При проведении импедансометрии у пациентов с кохлеарной формой отосклероза подвижность барабанных перепонок сохранена. При отосклерозе в 95% случаев обнаруживается тимпанограмма типа А по J. Jerger. В дальнейшем фиксация стремени приводит к некоторому снижению податливости звукопроводящей системы, которое сопровождается снижением амплитуды тимпанометрической кривой, и к закруглению ее пика (тимпанограмма типа As). В более редких случаях при проведении многочастотной тимпанометрии с зондирующей частотой 650 Гц может регистрироваться тимпанограмма типа Е, что может говорить о наличии гиперподвижности наковально-стременного сочленения, обусловленной плотной фиксацией стремени [2, 9].
Акустическая рефлексометрия является информативным методом исследования для диагностики отосклероза, а также для дифференциальной диагностики сенсоневральной тугоухости и кохлеарной формы отосклероза. В норме порог регистрации акустического рефлекса составляет 80–90 дБ над индивидуальным порогом слуховой чувствительности. При сенсоневральной тугоухости, сопровождающейся феноменом ускоренного нарастания громкости, пороги рефлекса значительно снижаются, достигая 35–60 дБ, а в ряде случаев — 15–20 дБ над индивидуальным порогом. Акустический рефлекс при отосклерозе при звуковой стимуляции интенсивностью 110–115 дБ отсутствует (как при ипси-, так и при контралатеральной стимуляции). Также он может быть двухфазным или обратным по фазе. Это объясняют нарушением движения слуховых косточек вследствие фиксации стремени либо сокращением мышцы, натягивающей барабанную перепонку [9, 10].
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) височных костей (шаг 0,6–1 мм) является объективным методом верификации отосклероза, который позволяет выявить его локализацию и степень активности патологического процесса. По данным МСКТ височных костей, в зависимости от распространения очагов отосклероза или отоспонгиоза выделяют следующие формы: фенестральную, смешанную и кохлеарную [2].
Наиболее оптимально провести исследование височных костей с помощью МСКТ высокого разрешения (high resolution) [11]. По данным различных авторов, чувствительность метода составляет 80–95%, специфичность — 99,1% [2, 12]. По данным А.И. Крюкова и соавт. (2019), Т.I. Kanzara et al. (2017), при фенестральной форме отосклероза очаги размером менее 1 мм и высокой плотности могут не визуализироваться на МСКТ [2, 13, 14]. По данным S. Berrettini (2010), однофотонная эмиссионная компьютерная томография (КТ) является предпочтительным методом для диагностики формы отосклероза — чувствительность метода составляет 95,2%, специфичность — 96,7% [15]. С.А. Карпищенко (2016) считает, что конусно-лучевая компьютерная томография височных костей (КЛКТ) позволяет снизить лучевую нагрузку, уменьшить стоимость исследования. При этом диагностическая чувствительность КЛКТ составляет 100%, а специфичность — 81% [16]. Проведение КТ-денситометрии позволяет определить плотность очагов отосклероза. В норме плотность костной ткани улитки составляет от +2000 до +2200 ед. HU, участки пониженной плотности (менее 1000 ед. HU) считаются активным отосклерозом. МСКТ височных костей высокого разрешения может выявить отосклеротические очаги и деминерализацию улитки. Существуют две различные системы оценки КТ-изменений (Rotteveel и Symons/Fanning), используемые для классификации отосклероза и основанные на расположении отосклеротических поражений. Таким образом, выделяют фенестральный и ретрофенестральный отосклероз [3, 17].
На рисунке 2 представлен МСКТ-снимок височных костей с распространением отосклеротических очагов на капсулу улитки и их слияние, которое выглядит как «двойное кольцо», повторяющее ее контуры (так называемый «двойной контур») [3].
Для определения проходимости спирального канала улитки может применяться магнитно-резонансная томография (МРТ). При МРТ могут быть идентифицированы содержащие жидкость структуры внутреннего уха, возможно определение проходимости спирального канала улитки или его лестниц, что особенно актуально у пациентов перед проведением кохлеарной имплантации [2, 19].
Результаты диагностики форм и стадий отосклеротического процесса определяют тактику ведения больных с отосклерозом.
Лечение
Пациентам с активной стадией отосклероза, независимо от формы тугоухости, для предотвращения осложнений ряд авторов рекомендуют проводить курсы консервативного лечения (инактивирующей терапии) с помощью комплекса лекарственных средств, учитывая плотность очагов отоспонгиоза в лабиринте по данным КТ-денситометрии [2, 18, 20, 21]. На основании полученных значений плотности костной ткани определяют длительность лечения. В России вопросами инактивирующей терапии отосклероза активно занимаются коллеги из ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского». Так, при плотности очагов отоспонгиоза менее 300 ед. HU Н.Л. Кунельская и соавт. (2014) рекомендуют проводить 4 курса комплексной инактивирующей терапии, при плотности костной ткани 300–600 ед. HU — 2 курса, 600–900 ед. HU — 1 курс, при этом в течение 1 года проводят не более 2 курсов терапии. По мнению К. Brookler (2008), Н.Л. Кунельской (2014), А.Ц. Дондитова (2000), В. Liktor (2013), консервативное лечение пациентов с активной стадией отосклероза ослабляет токсическое влияние продуктов метаболизма на рецепторные структуры улитки и способствует склерозированию очагов отоспонгиоза за счет накопления кальция, что в конечном итоге стабилизирует пороги слуха по КП [18, 20, 21, 22]. Инактивирующая терапия (бисфосфонаты, фторид натрия, карбонат кальция и витамин D3) проводится до стихания признаков активности отосклеротического процесса и стабилизации слуха. При выявлении активных очагов интраоперационно данная терапия назначается после операции [20].
Единственным методом улучшить слух у пациентов с отосклерозом является оперативное вмешательство на среднем ухе. Стапедопластика — относительно простой, безопасный и недорогой метод лечения, который позволяет достичь социально адекватного слуха у пациентов с тимпанальной и смешанной формами отосклероза. При этом эффективность стапедопластики у пациентов с тимпанальной формой отосклероза ни у кого не вызывает сомнения.
При смешанной форме отосклероза тактика ведения пациента зависит от величины КВИ в зоне речевых частот. При смешанной форме тугоухости и КВИ ≥30 дБ проведение стапедопластики оправданно и, зачастую, позволяет достичь не только понижения порогов звукопроведения с полным закрытием КВИ, но и улучшения порогов звуковосприятия в зоне речевых частот на 10–15 дБ.
При смешанной тугоухости (пороги костного звукопроведения в зоне речевых частот — 35–50 дБ, КВИ — <25 дБ), когда стандартная стапедопластика не позволяет достичь социально адекватного слуха, операцией выбора может стать установка имплантата среднего уха Vibrant Soundbridge. При этом катушку имплантата возможно установить как на длинную ножку наковальни после установки оссикулярного протеза K-Piston (Heinz Kurz GmbH, Германия), так и непосредственно на мембрану окна улитки.
В отечественной и зарубежной литературе не прекращаются дискуссии о целесообразности проведения стапедопластики у пациентов с кохлеарной формой отосклероза. Одни авторы настаивают на проведении стапедопластики пациентам с кохлеарной формой отосклероза, другие, наоборот, говорят о ее нецелесообразности [5, 12, 17, 23, 24]. В.С. Корвяков с соавт. (2018) описали способ лечения пациентов с кохлеарной формой отосклероза, заключающийся в проведении стапедопластики с частичной заменой перилимфы на физиологический раствор [5]. По нашему мнению, пациенты с кохлеарной формой отосклероза, сенсоневральной тугоухостью и КВИ <20 дБ, по данным тональной пороговой аудиометрии, подлежат слухопротезированию.
У пациентов с выраженной односторонней сенсоневральной тугоухостью III–IV степени, обусловленной кохлеарной формой отосклероза, при условии порогов звуковосприятия со стороны противоположного уха в зоне речевых частот в пределах 30 дБ, возможна установка имплантируемого аппарата костной проводимости на стороне хуже слышащего уха.
Кохлеарная имплантация показана пациентам с кохлеарной формой отосклероза при двустороннем поражении, КВИ <20 дБ и повышении порогов КП >85 дБ на лучше слышащем ухе, а также с разборчивостью многосложных слов при речевой аудиометрии в открытом списке <50%, односложных слов — <20% при оценке в свободном звуковом поле и с адекватно подобранным и настроенным слуховым аппаратом.
Выводы
Кохлеарная форма отосклероза может являться причиной сенсоневральной тугоухости у 1,5–20% пациентов.
Для снижения риска осложнений после стапедопластики в комплекс предоперационного обследования пациентов с отосклерозом необходимо включать проведение МСКТ височных костей (с шагом исследования 0,6–1 мм). При выявлении кохлеарной формы отосклероза целесообразно проведение МРТ улитки.
Выбор тактики ведения пациентов с отосклерозом должен зависеть от формы и стадии отосклеротического процесса и формы тугоухости. На современном этапе развития отохирургии при выборе правильной тактики можно помочь пациентам с любой формой отосклероза.