С нами уже 54 633 врача из различных областей
В нашей базе более 100 000 статей присоединяйтесь!

Концепция комплексного подхода к диагностике и лечению больных с оториносинусогенными гнойно-воспалительными внутричерепными осложнениями в современных условиях

Импакт фактор - 0,731*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Регулярные выпуски «РМЖ» №21 от 09.12.2016 стр. 1447-1455
Рубрика: Оториноларингология
Рост частоты оториносинусогенных гнойно-воспалительных внутричерепных осложнений (ВЧО) в субъектах Российской Федерации, а также больничной летальности при данной патологии определяет актуальность настоящего исследования.
Цель исследования: выявление предоперационных и интраоперационных предикторов летальности у пациентов с оториносинусогенными гнойно-воспалительными ВЧО и оценка эффективности предложенного алгоритма оказания медицинской помощи больным данной категории.
Материал и методы: в исследование было включено 303 пациента (199 (65,68%) мужчин и 104 (34,32%) женщины) в возрасте от 15 до 85 лет (39,3±17,4 года в среднем), оперированных по поводу оториносинусогенных гнойно-воспалительных ВЧО на базе многопрофильных стационаров субъектов РФ за период 2000–2014 гг. Разработанный авторами алгоритм оказания медицинской помощи данной категории больных был использован в лечении 81 (26,7%) пациента. С целью выявления предикторов летальности были проанализированы различные предоперационные (демографические, социальные, организационные, лечебно-диагностические) и операционные факторы, а также проведена оценка эффективности предложенной концепции. Был выполнен анализ медико-организационной и клинической информации на всех уровнях оказания медицинской помощи больным с оториносинусогенными гнойно-воспалительными внутричерепными осложнениями: первичной медицинской помощи, специализированной и реабилитационной помощи.
Результаты: множественный логистический регрессионный анализ предикторов летальности больных с оториносинусогенными гнойно-воспалительными ВЧО показал именно на предоперационном этапе наибольшее количество факторов, влияющих на исход лечения, в т. ч. ошибок, повлекших удлинение предоперационного периода и увеличение риска неблагоприятного исхода. Практическое применение авторской концепции статистически достоверно снижало вероятность больничной летальности.
Вывод: разработка и применение алгоритма лечебно-диагностической помощи больным с оториносинусогенными гнойно-воспалительными ВЧО позволят минимизировать многочисленные ошибки как в организации медицинской помощи, так и в лечебно-диагностическом процессе.

Ключевые слова: оториноларингологическая специализированная помощь, нейрохирургическая специализированная помощь, оториносинусогенные внутричерепные осложнения, алгоритм медицинской помощи.

Для цитирования: Янов Ю.К., Кривопалов А.А., Щербук А.Ю., Рубин А.Н., Тузиков Н.А. Концепция комплексного подхода к диагностике и лечению больных с оториносинусогенными гнойно-воспалительными внутричерепными осложнениями в современных условиях // РМЖ. 2016. №21. С. 1447-1455
Complex approach to the diagnosis and treatment of otorhinosinusogenic pyoinflammatory intracranial complications: state-of-the-art
Yanov Yu.K.1, Krivopalov A.A.1, Shcherbuk A.Yu.2, Rubin A.N.2, Tuzikov N.A.3

1 St. Petersburg Research Institution of Ear, Throat, Nose, and Speech
2 St. Petersburg State University
3 City Outpatient Department No. 32, St. Petersburg

The importance of the study is determined by an increased rate of otorhinosinusogenic pyoinflammatory intracranial complications in Russia as well as by high hospital mortality from these conditions.
Aim: to identify preoperative and intraoperative lethality predictors in otorhinosinusogenic pyoinflammatory intracranial complications and to evaluate the efficacy of a novel care management algorithm.
Patients and methods: a total of 303 patients (199 men and 104 women, 65.68% vs. 34.32%) aged 15-85 (on average, 39.3±17.4 years) were included in the study. These patients underwent surgeries for otorhinosinusogenic pyoinflammatory intracranial complications in Russia between 2000 and 2014. The authors developed care management algorithm which was applied in 81 patients (26.7%). Both preoperative (demographic, social, organizational, treatment-and-diagnostic) and intraoperative factors were analyzed to identify lethality predictors. The efficacy of this approach was assessed as well. We analyzed medical organizational and clinical data on care management in otorhinosinusogenic pyoinflammatory intracranial complications at every level, i.e., primary health care, expert care, and rehabilitation.
Results: multiple logistic regression analysis of lethality predictors in otorhinosinusogenic pyoinflammatory intracranial complications revealed that it is preoperative factors that affecting treatment outcomes. Among them are errors which resulted in long pre-op period and increased risk of unfavorable outcome. Authors’ care management algorithm significantly reduced the risk of hospital mortality.
Conclusions: care management algorithm for otorhinosinusogenic pyoinflammatory intracranial complications minimizes numerous errors in medical care organization and treatment diagnostic process.

Key words: specialized ENT care, specialized neurosurgical care, otorhinosinusogenic intracranial complications, care management algorithm.

For citation: Yanov Yu.K., Krivopalov A.A., Shcherbuk A.Yu. et. al. Complex approach to the diagnosis and treatment of otorhinosinusogenic pyoinflammatory intracranial complications: state-of-the-art // RMJ. 2016. № 21. P. 1447–1455.

В статье представлена концепция комплексного подхода к диагностике и лечению больных с оториносинусогенными гнойно-воспалительными внутричерепными осложнениями в современных условиях

    Введение

    Устойчивая тенденция роста частоты оториносинусогенных гнойно-воспалительных ВЧО в субъектах Российской Федерации, а также больничной летальности при данной патологии определяет актуальность настоящего исследования [1, 2].
    Цель исследования: выявление предоперационных и интраоперационных предикторов летальности у пациентов с оториносинусогенными гнойно-воспалительными ВЧО и оценка эффективности предложенного алгоритма оказания медицинской помощи больным данной категории.

    Материал и методы

    В исследование было включено 303 пациента (199 (65,68%) мужчин и 104 (34,32%) женщины) в возрасте от 15 до 85 лет (39,3±17,4 года в среднем), оперированных по поводу оториносинусогенных гнойно-воспалительных ВЧО на базе многопрофильных стационаров субъектов РФ за период 2000–2014 гг. К старшей возрастной группе (более 60 лет) был отнесен 41 (13,53%) пациент. Группу трудоспособного населения составили 180 (59,40%) пациентов. К возрастной группе до 24 лет отнесено 82 (27,06%) пациента. У 177 (58,42%) пациентов наблюдались отогенные ВЧО, у 100 (33,0%) – риносинусогенные, 26 (8,58%) пациентов оперированы по поводу ВЧО смешанного генеза. Острый характер инфекционного процесса имел место у 152 (50,16%) больных, хронический – у 139 (45,87%), сочетание острого и хронического процесса – у 12 (3,96%) больных. Сопутствующая патология в виде фоновых инфекций, неврологической, психоневрологической и соматической патологии выявлена у 233 (76,89%) пациентов. Подробная демографическая, этиологическая и клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1.


Таблица 1. Результаты первичной индивидуальной оценки влияния предоперационных факторов на больничную летальность

    Характеристика алгоритма оказания медицинской помощи пациентам с оториносинусогенными гнойно-воспалительными ВЧО представлена на рисунке 1. Настоящий алгоритм предназначен для улучшения дифференциальной диагностики изучаемой патологии на этапах организации медицинской помощи, улучшения качества лечебно-диагностической помощи на уровне многопрофильного специализированного стационара. В рамках настоящего исследования данный алгоритм послужил основой организации процесса лечения 81 (26,7%) пациента. 
    Выполнен анализ медико-организационной и клинической информации на всех уровнях оказания медицинской помощи больным с оториносинусогенными гнойно-воспалительными внутричерепными осложнениями: первичной медицинской помощи, специализированной и реабилитационной помощи.
    На первичном медико-санитарном этапе помощь пациенту оказывалась в лечебно-профилактических учреждениях доврачебной и первичной медицинской помощи, во врачебных амбулаториях, участковых и районных поликлиниках врачами-терапевтами, врачами общей практики, врачами-специалистами, медицинскими сотрудниками линейных и специализированных бригад скорой медицинской помощи. В целях оптимизации диагностики изучаемой патологии на данном этапе основные дифференциальные симптомы заболевания объединены в 3 группы: 
     – I – оториноларингологические;
     – II – неврологические;
     – III – общеклинические.


Рис. 1. Алгоритм оказания медицинской помощи больным с отогенными и риносинусогенными гнойно-воспалительными внутричерепными осложнениями

    Для постановки первичного диагноза оториносинусогенного гнойно-воспалительного ВЧО необходимо выявление у больного при обследовании одного и более критериев (симптомов) из каждой клинической группы (см. рис. 1). При тяжелом состоянии больного выполняли неотложные лечебные мероприятия, включающие обеспечение адекватной вентиляции легких и оксигенации, поддержание стабильной системной гемодинамики. При установленном первичном диагнозе осложненного течения инфекционно-воспалительного заболевания осуществляли раннее начало эмпирической антибактериальной терапии: болюсное внутривенное введение 500 мг левофлоксацина или 2 г цефтриаксона в комбинации с амикацином и метронидазолом.
    На специализированном этапе помощь больным оказывали в стационарных условиях. При поступлении больного в участковый, районный или городской стационар оказывали экстренную лечебно-диагностическую помощь и осуществляли эвакуацию больного в многопрофильный стационар специализированного уровня. Транспортировку больного осуществляли наземным и санитарно-авиационным транспортом в сопровождении врача. В случаях проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а также при нарушении сознания, больного сопровождал врач-реаниматолог для своевременной оценки изменения его состояния и проведения неотложных лечебных мероприятий. Медицинская бригада, осуществлявшая транспортировку больного в медицинскую организацию, предварительно оповещала ее персонал о поступлении больного с указанием предполагаемого времени его доставки.
    При поступлении больного в многопрофильный стационар его общий осмотр незамедлительно осуществляли дежурный (ответственный) врач совместно с оториноларингологом и нейрохирургом, выполняли оториноларингологическое, неврологическое, лабораторное обследование, использовали лучевые методы диагностики. Для уточнения диагноза проводили экстренные консультации анестезиолога-реаниматолога, терапевта, офтальмолога, челюстно-лицевого хирурга, инфекциониста, рентгенолога, клинического фармаколога. Врачи-консультанты в рамках своей компетенции выполняли необходимый объем специальных диагностических исследований. По окончании первичного дифференциально-диагностического процесса проводили консилиум для верификации клинического диагноза. Диагностику синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) осуществляли на основании наличия у больного 2-х и более клинических признаков из следующих:
    – повышение температуры тела ≥38° С или понижение ≤36° С;
    – частота сердечных сокращений ≥90 в минуту;
    – частота дыхания ≥20 в минуту;
    – лейкоциты крови >12×109/л или <4×109/л либо незрелые формы лейкоцитов >10%.
    Выявление ССВР у больного с оториносинусогенным гнойно-воспалительным ВЧО считали основанием для постановки диагноза «сепсис». Тяжелый сепсис диагностировали, если у больного проявлялись клинические признаки органной дисфункции:
    – нарушение сознания: оглушение, сопор, кома I–III cтепени;
    – гипоксемия: РаО2 <75 мм рт.ст.;
    – метаболический ацидоз (рН <7,3), концентрация лактата венозной крови >2,2 ммоль/л;
    – снижение количества тромбоцитов на 25–50% ниже нормы.
    Диагноз «синдром полиорганной дисфункции» устанавливали при наличии нарушений 2-х и более систем: центральной нервной системы (нарушение сознания), дыхательной (РаО2 <70 мм рт.ст. и необходимость ИВЛ), выделительной (олигурия, калий >175 ммоль/л, натрий <40 ммоль/л), а также при нарушении функции печени (билирубин >34 мкмоль/л, АСТ, АЛТ в 2 раза выше нормы), при ДВС-синдроме. При артериальной гипотензии (среднее артериальное давление <90 мм рт.ст.), не купируемой применением высокого темпа инфузионной терапии, диагностировали септический шок [3]. Оценку общей тяжести состояния больного, выраженность органных системных нарушений, прогноз заболевания и стратификацию риска предстоящей операции, а также отделение для дальнейшего лечения пациента определяли с использованием шкал интегральной оценки SOFA и APACHE II [4–5]. 
    Для проведения предоперационной подготовки осуществляли перевод больного в нейрохирургическое отделение при отсутствии клинических признаков ССВР, а также при следующих значениях (в баллах) шкал количественной оценки общего состояния больного: 
    – SOFA – 0; APACHE II – 0; 
    – SOFA – 0; APACHE II – 2; 
    – SOFA <4; APACHE II – 2.
    Для проведения интенсивной терапии в предоперационном периоде (коррекция гемодинамических и водно-электролитных нарушений, проведение инфузионно-трансфузионной терапии, введение инотропов, вазопрессоров, респираторная поддержка, начало эмпирической антибактериальной терапии) больного переводили в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) гнойно-септического центра или ОРИТ общего профиля при следующих значениях (в баллах) шкал количественной оценки общего состояния больного: 
    – SOFA <4; APACHE II >2;
    – SOFA ≥4.
    Хирургическую санацию очага инфекции проводили незамедлительно после стабилизации состояния больного. При этом осуществляли:
    – хирургическую санацию среднего и внутреннего уха: антромастоидотомию/радикальную операцию на ухе, обнажение твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок, опорожнение экстрадуральных абсцессов, при тромбозе сигмовидного синуса – тромбэктомию, при распространенном тромбозе – комбинированное лечение с участием нейрохирурга;
    – хирургическую санацию околоносовых пазух: пункцию и дренирование (при отсутствии признаков инфекционной деструкции по данным КТ), экстраназальные (радикальные) операции, эндоскопические эндоназальные операции, сочетанные операции (экстра + эндо + реконструкция внутриносовых структур), вскрытие и дренирование фурункула (карбункула) носа, хирургическую санацию локальных гнойных осложнений, комбинированные операции при глазничных осложнениях и мозговых абсцессах [1, 2 ];
    – неотложную хирургическую санацию субдуральных абсцессов: наложение трефинационных отверстий (только при крайне тяжелом состоянии больного), костно-пластическую трепанацию черепа со вскрытием и дренированием эмпием;
    – хирургическое лечение абсцессов головного мозга, используя дифференцированный подход в зависимости от патогистологической стадии процесса (по данным КТ или МРТ) и общей тяжести состояния пациента: стереотаксическую пункцию-аспирацию абсцесса с эндоскопическим видеомониторингом, радикальное удаление абсцесса головного мозга [6].
    Интенсивная терапия больного в ОРИТ сочетала в себе: протокол лечения сепсиса и рекомендации по ведению больных после нейрохирургических операций [3–6]. При этом основными компонентами интенсивной терапии были:
    – эмпирическая антибактериальная терапия: карбапенемы (меропенем, эртапенем, имипенем, имипенем/целластатин, дорипенем) в сочетании с амикацином и метронидазолом;
    – этиотропная антибактериальная терапия после верификации патогена: при Pseudomonas aeruginosa – продолжение стартовой терапии; при метициллин (оксациллин)-чувствительных штаммах стафилококков, при Streptococcus pneumoniae, Proteus mirabilis – назначение современных фторхинолонов с выраженной активностью против грамположительной и грамотрицательной условно-патогенной микрофлоры: левофлоксацин в сочетании с амикацином, метронидазолом; при MRSA/MRSE – линезолид/ ванкомицин + амикацин + метронидазол; при E. coli, Klebsiella spp., энтерококках, коринеформных бактериях – цефепим/цефтаролин + амикацин + метронидазол; при Acinetobacter baumannii – цефоперазон/сульбактам;
    – пути введения антибиотиков: внутриартериальный (наиболее эффективный), внутривенный, эндолюмбальный, интравентрикулярный;
    – интенсивная медикаментозная терапия: антимедиаторная, метаболическая, дегидратационная, противосудорожная, седативная, иммунозаместительная, коррекция нарушений гемостаза;
    – экстракорпоральная детоксикация: плазмообмен, гемофильтрация, ликворосорбция;
    – респираторная поддержка, нутритивная поддержка;
    – КТ и МРТ головного мозга, височных костей, околоносовых пазух, выполняемые в плановом порядке при условии стабильного состояния больного 1 раз в 5–7 дней во время проведения антибактериальной терапии, а также в срочном порядке при ухудшении состояния.
    Наблюдение за больным в послеоперационном периоде включало:
    – динамическую оценку общего состояния и неврологического статуса;
    – наблюдение оториноларинголога: перевязки, отомикроскопия/отоэндоскопия, эндоскопический мониторинг полости носа с проведением эндоскопического лечения;
    – антибактериальную терапию: левофлоксацин (например, Глево – препарат с доказанной клинической эквивалентностью оригинальному левофлоксацину) по 500 мг в течение 10–14 дней;
    – медикаментозную терапию: вазоактивные препараты, бетагистин в дозе 16–24 мг 3 раза в сутки, интраназальные глюкокортикостероиды (мометазона фуроат, флутиказона пропионат) по 2 впрыскивания в каждый носовой ход 2 раза в сутки [1–2];
    Реабилитационный этап для пациентов с оториносинусогенными гнойно-воспалительными ВЧО, нуждающихся в продолжении лечения, проводили в восстановительно-реабилитационных отделениях, а также в санаторно-курортных учреждениях [6].
Статистический анализ. В соответствии с поставленной целью были определены конечные точки исследования и построены две логистические регрессионные модели для выявления предоперационных и операционных предикторов летальности. В качестве предикторов больничной летальности были проанализированы предоперационные факторы (демографические, социальные, организационные, лечебно-диагностические), операционные параметры, а также алгоритм оказания медицинской помощи (табл. 1, 2). Множественный логистический регрессионный анализ провели по методике прямого пошагового включения (forward LR) каждого из отобранных параметров. Все из построенных логистических регрессионных моделей по результатам ROC-анализа отличались хорошей прогностической значимостью и согласовывались с реальными данными по критерию Hosmer – Lemeshow [7, 8].
 
Таблица 2. Результаты первичной индивидуальной оценки влияния на летальность операционных и специализированных лечебных факторов

    Результаты

    Общая больничная летальность составила 15,2% (46 пациентов): 8,6% (26 пациентов) в группе отогенных ВЧО, 4,3% (13 пациентов) – в группе риносинусогенных ВЧО и 2,3% (7 пациентов) – при сочетании обеих нозологий. Среди выживших 257 пациентов инвалидизация наступила в 62 случаях (24,1%). 
    Предоперационными предикторами больничной летальности у больных с оториносинусогенными гнойно-воспалительными ВЧО по результатам множественного логистического регрессионного анализа являлись: 
    • глазничные риносинусогенные осложнения (целлюлит, абсцесс, флегмона), статистически значимо увеличивавшие вероятность больничной летальности в 4,4 раза (р=0,045);
    • фоновые очаги инфекции (острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), гепатит, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), туберкулез), статистически значимо увеличивавшие вероятность больничной летальности в 3,2 раза (р=0,040);
    • амбулаторное и стационарное лечение больных данной категории, проводимое до момента госпитализации в специализированный стационар, повлекшее за собой удлинение предоперационного периода и статистически значимо увеличивавшее вероятность больничной летальности в 4,4 раза (р=0,024);
    • организационные и лечебно-диагностические ошибки до госпитализации в специализированный стационар, статистически значимо увеличивавшие вероятность больничной летальности в 4,6 раза (р=0,004);
    • возрастание значения шкалы SOFA на каждый дополнительный балл при поступлении в специализированный стационар, статистически значимо увеличивавшее вероятность больничной летальности в 1,6 раза (р <0,001);
    • возрастание значения шкалы APACHE II на каждый дополнительный балл при поступлении в специализированный стационар, статистически значимо увеличивавшее вероятность больничной летальности в 1,1 раза (р<0,032);
    • применение при оказании медицинской помощи алгоритма ведения больных оториносинусогенными гнойно-воспалительными ВЧО, снижавшее вероятность больничной летальности в 0,243 раза (р=0,047) (см. табл. 1).
    Статистически подтвержденными операционными предикторами больничной летальности на этапе лечения в специализированном многопрофильном стационаре по результатам множественного логистического регрессионного анализа стали: 
        • задержка поисковой (диагностической) пункции при абсцессах головного мозга, увеличивавшая вероятность больничной летальности в 5,2 раза (р=0,004);
    • увеличение длительности ИВЛ на каждые дополнительные сутки, повышавшее вероятность летального исхода в 2,86 раза (р <0,001);
    • внутриартериальное введение антибиотиков, статистически значимо снижавшее вероятность больничной летальности в 0,29 раза (р=0,042);
    • применение нейрохирургических доступов и современных методов нейронавигации в лечении мозговых абсцессов, снижавших вероятность больничной летальности в 0,713 и 0,083 раза соответственно (р=0,006);
    • проведение антибактериальной терапии на госпитальном этапе, снижавшее вероятность больничной летальности в 0,794 раза (р=0,005); 
    • необоснованное увеличение времени консервативной антибактериальной терапии до санации очага инфекции, повышавшее вероятность летального исхода в 1,6 раза (р=0,013);
    • применение при оказании медицинской помощи алгоритма ведения больных оториносинусогенными гнойно-воспалительными ВЧО, снижавшее вероятность больничной летальности в 0,146 раза (р=0,013) (см. табл. 2).
    Заключительная индивидуальная оценка значимости каждого из выявленных предикторов летальности с применением анализа ROC-кривых показала высокую прогностическую ценность шкал SOFA и APACHE II для предоперационной стратификации риска (р<0,001), а оценка длительности нахождения пациента на ИВЛ (р<0,001) и выполнения диагностической пункции головного мозга (р=0,002) – для послеоперационной.

    Обсуждение

    Множественный логистический регрессионный анализ показал, что летальность больных с оториносинусогенными гнойно-воспалительными ВЧО главным образом обусловлена исходной тяжестью общего состояния, ССВР, тяжелым сепсисом, глубоким воспалительным поражением головного мозга (по шкалам SOFA, APACHE II), фоновыми инфекциями, сопутствующими локальными гнойными осложнениями [3–5].
   На уровне специализированного многопрофильного стационара наибольшее влияние на исход лечения оказывают интраоперационные и терапевтические факторы.               Применение же современных методов нейровизуализации и нейрохирургического доступа при оперативном лечении оториносинусогенных абсцессов головного мозга существенно снижало вероятность летальности и инвалидности. На этапе интенсивного лечения эффективная адекватная антибактериальная терапия, а особенно применение внутриартериальной инфузии препаратов, эффективно преодолевающих гематоэнцефалический барьер, значительно снижает риск летального исхода [6].
    Существенное влияние на рост вероятности неблагоприятного исхода оказывают многочисленные ошибки в оказании медицинской помощи пациентам с оториносинусогенными гнойно-воспалительными ВЧО, выражающиеся в неправильной организации медицинской помощи и лечебно-диагностического процесса. 
    Предложенный алгоритм оказания медицинской помощи больным данной категории предназначен для исполнения на всех уровнях оказания медицинской помощи: первичном, районном, городском, специализированном. Четкие дифференциально-диагностические критерии, заложенные в настоящий алгоритм, позволяют быстро установить первичный диагноз, являющийся основанием для экстренной медицинской эвакуации в многопрофильный специализированный стационар. Применение предложенного организационного и лечебно-диагностического протокола, основанного на использовании современных методов доказательной медицины, как на этапе медицинской эвакуации, так и на специализированном уровне позволило существенно повысить эффективность лечения пациентов с оториносинусогенными гнойно-воспалительными ВЧО, статистически значимо уменьшить численность инвалидизации и летальных исходов.

     Вывод

    Для успешного внедрения и эффективного применения разработанного организационного и лечебно-диагностического алгоритма, основанного на современных методах доказательной медицины, на всех уровнях оказания медицинской помощи при оториносинусогенных гнойно-воспалительных внутричерепных осложнениях необходимо использовать периоперационные статистически достоверные предикторы инвалидизации и летальности пациентов.

Литература
1. Янов Ю.К., Кривопалов А.А., Шаталов В.А. и др. Клинико-эпидемиологическая характеристика внутричерепных осложнений воспалительных заболеваний ЛОР-органов в условиях Восточно-Сибирского региона // Вестн. хир. им. И.И. Грекова. 2016. Т. 175(1). С. 18–25 [Yanov YU.K., Krivopalov A.A., Shatalov V.A. i dr. Kliniko-epidemiologicheskaya kharakteristika vnutricherepnykh oslozhneniy vospalitel'nykh zabolevaniy LOR-organov v usloviyakh vostochno-sibirskogo regiona. Vestn. khir. im. I.I. Grekova. 2016. Т. 175(1). S. 18–25 (in Russian)].
2. Кривопалов А.А., Янов Ю.К., Астащенко С.В. и др. Демографические и клинико-эпидемиологические особенности отогенных внутричерепных осложнений на современном этапе // Рос. оторинолар. 2016. Т. 80 (1). С. 48–60 [Krivopalov A.A., Yanov YU.K., Astashchenko S.V., i dr. Demograficheskiye i kliniko-epidemiologicheskiye osobennosti otogennykh vnutricherepnykh oslozhneniy na sovremennom etape // Ros otorinolar. 2016. Т. 80 (1). S. 48–60 (in Russian)].
3. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение: практическое руководство / под ред. Савельева В.С., Гельфанда Б.Р. 2-е изд., доп. и перераб. М.: Медицинское информ. агентство. 2011 [Sepsis: klassifikatsiya, kliniko-diagnosticheskaya kontseptsiya i lecheniye: prakticheskoye rukovodstvo. Pod red. Savel'yeva V.S., Gel'fanda B.R. 2-ye izd., dop. i pererab. M.: Meditsinskoye inform. аgentstvo. 2011 (in Russian)].
4. Vincent J.-L., Moreno R., Takala J. et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure // Intensive Care Medicine. 1996. Т. 22(7). S. 707–710.
5. Waters M., Nightingale P., Edwards J.D. Apache II scores // Anaesthesia. 2007. Т. 43(10). S. 896–897.
6. Практическая нейрохирургия (руководство для врачей) / под ред. Гайдара Б.В. СПб.: Гиппократ; 2002 [Prakticheskaya neyrokhirurgiya (rukovodstvo dlya vrachey) / pod red. Gaydara B.V. SPb.: Gippokrat, 2002 (in Russian)].
7. Смелов П.А. Методология статистического анализа деятельности системы здравоохранения Российской Федерации М.: МЭСИ; 2013 [Smelov P.A. Metodologiya statisticheskogo analiza deyatel'nosti sistemy zdravookhraneniya Rossiyskoy Federatsii M.: MESI, 2013 (in Russian)].
8. Вирясов А.В., Трифонова Н.Ю., Шеховцов С.Ю. Применение SWOT-анализа при оценке организации медицинской помощи лицам пожилого возраста. М., 2013 [Viryasov A.V., Trifonova N.Yu., Shekhovtsov S.Yu. Primeneniye SWOT-analiza pri otsenke organizatsii meditsinskoy pomoshchi litsam pozhilogo vozrasta. M., 2013 (in Russian)].


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Egis
Dr. Reddis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?