Патофизиология

   При вирусной инфекции верхних дыхательных путей отечная слизистая оболочка полости носа закрывает устье околоносовой пазухи, нарушая ее дренаж. При этом происходит всасывание кислорода из пазухи в кровеносные сосуды слизистой. Создающееся отрицательное давление способствует выделению в пазуху транссудата, который служит средой для размножения бактерий, проникающих через устье пазухи или другими путями. Вследствие воспалительного процесса в закупоренной пазухе развивается положительное давление, сопровождаемое болезненными ощущениями.
   Кроме инфекции верхних дыхательных путей, предрасполагающими факторами развития синусита являются аллергический ринит, длительное применение сосудосуживающих капель, аденоиды, искривленная перегородка носа и другие анатомические нарушения, носовые полипы, опухоли, плавание и ныряние, курение, зубная инфекция, травматизация вследствие назотрахеальной интубации, иммунодефицитные состояния.

Микробиология

   В случаях бытовой инфекции острый синусит вызывают в основном Streptoococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, которые определяются более чем в 75% случаев заболеваний у взрослых и детей. Cреди других микроорганизмов у взрослых преобладают анаэробные бактерии, стрептококки и Staphylococcus aureus, у детей - Moraxella catarrhalis. При госпитальных синуситах определяются, как правило, грамотрицательные бактерии или стафилококки, а также их сочетания. Вирусы выявляются примерно в 30% случаев острого синусита. Среди них наиболее частыми патогенами являются риновирусы, вирусы гриппа и парагриппа.
   Обострения хронического синусита обусловлены преимущественно Staphylococcus aureus и анаэробами (различными штаммами Bacteroides, Peptostreptococcus и Fusobacterium).

Клинические проявления и диагностика

   Острый синусит характеризуется наличием выделений из носа, чаще слизисто-гнойных, которые сопровождаются одним или несколькими из следующих симптомов: головная боль, чувство переполнения (различной локализации, в зависимости от того, какая пазуха поражена), заложенность носа, лихорадка. Кроме того, могут отмечаться припухлость щек или век, зубная боль, гнусавость, нарушение обоняния и вкуса. Как правило, синуситу предшествует инфекция верхних дыхательных путей.

   При риноскопии определяются отек и гиперемия слизистой оболочки носа. В среднем носовом ходе можно видеть слизисто-гнойное отделяемое. Область над пораженной пазухой может быть отечной и болезненной (при пальпации и перкуссии). Диагноз подтверждается рентгенологически: отечная слизистая оболочка и экссудат вызывают затемнение пораженной пазухи. Более точное определение локализации и выраженности синусита дает компьютерная томография.
   Осложнения острого синусита возникают в результате распространения гнойного процесса на прилежащие мягкие ткани, глазницу, кости, а также внутричерепное пространство с образованием абсцесса, менингита или остеомиелита, требующих интенсивной терапии или хирургического вмешательства.
   Клиническая картина подострого и хронического синусита сходна с таковой при остром синусите, однако симптомы, как правило, менее выражены. Более характерны неспецифические признаки, такие как утомляемость, общее недомогание, плохое самочувствие. Многие случаи хронического верхнечелюстного синусита могут быть связаны с одонтогенной инфекцией.

Лечение

   Цель терапии при синусите - улучшение дренажа и подавление инфекции. Паровые ингаляции (особенно с добавлением муколитических средств) вызывают сужение сосудов носа и способствуют дренированию. Местное применение сосудосуживающих препаратов эффективно, но должно использоваться не более 7 дней. Возможно также применение системных деконгестантов, но только у взрослых пациентов и с осторожностью, так как вероятны побочные реакции со стороны симпатической нервной системы.
   Антибактериальная терапия показана при синуситах средней тяжести и тяжелых. Продолжительность лечения составляет 10 - 14 дней. Препараты и рекомендуемые дозы представлены в таблице.
   Если возбудитель заболевания не идентифицирован, препаратами выбора являются антибиотики, эффективные в отношении наиболее частых пагогенов (Streptoococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis). Поэтому препаратом первого ряда является амоксициллин, второго ряда - кортимоксазол или эритромицин/сульфизоксазол. При неэффективности ампициллина в течение первых 72 ч можно предположить наличие штаммов микроорганизмов, продуцирующих b-лактамазы. В таких случаях могут быть назначены кортимоксазол, эритромицин/сульфизоксазол, цефалоспорины, макролиды (мидекамицин) или амоксициллин/клавуланат.
   При хронических синуситах подбор антибактериального средства осуществляют с учетом препаратов, которые больной получал раньше. Лечение продолжается около 4 нед. В большинстве случаев подострых синуситов назначения антибактериальных препаратов не требуется.
   При синуситах эффективны также антибактериальные средства местного действия, к которым относится биопарокс. При этом в очаге инфекции создается максимальная концентрация препарата. Назначают по 4 ингаляции в каждую половину носа каждые 4 ч. Биопарокс не рекомендуют использовать у детей до 2,5 лет (в связи с опасностью развития ларингоспазма).

Литература:

W. L. Greene. Upper respiratory tract infections. In: Textbook of therapeutics: drug and disease management. 6-th ed. Ed. by E.T. Herfindal
(с долполнениями).