Возбудители ОРВИ обладают тропностью к слизистой оболочке верхних дыхательных путей. При проникновении их в клетки эпителия развивается локальная воспалительная реакция. Всасывание в системный кровоток продуктов клеточного распада приводит к системным токсическим проявлениям. Результатом является типичный для ОРВИ симптомокомплекс: сочетание местных (насморк, заложенность носа, боль или першение в горле, иногда кашель) и общетоксических (головная боль, слабость, вялость, повышение температуры, боли в мышцах) реакций (табл. 1). Обычно это происходит при общем или местном переохлаждении, которое нарушает защитные нервно–рефлекторные механизмы. Ослабление местного и общего иммунитета при переохлаждении облегчает инвазию вируса и, кроме того, ведет к нарастанию патогенности сапрофитирующих в полости носа микробов, в частности стафилококков, стрептококков и др.
В России основная нагрузка при лечении респираторных заболеваний, ринитов, фарингитов, ларингитов и др. ложится на врачей общего профиля – терапевтов и педиатров. Для них, впрочем, как и для самих оториноларингологов, в условиях современного фармацевтического рынка, перенасыщенного широко рекламируемыми средствами, выбор оптимального препарата далеко не всегда является легким. Следует помнить, что во многих случаях системной антибактериальной терапии со всеми ее побочными эффектами и осложнениями можно избежать, ограничившись местным применением антибактериальных веществ и симптоматической терапией. Как показали последние исследования, при ОРВИ системное применение антибиотиков существенных преимуществ не дает [3]. В последние годы в нашей стране появился широкий спектр противовирусных препаратов, что сделало возможным проведение эффективной этиотропной терапии.
Противовирусным действием обладают блокаторы ионных каналов амантадин и ремантадин, но спектр их действия узок (только вирус гриппа А, быстро формирующий резистентность), возможны побочные эффекты со стороны ЦНС. Ремантадин применяется с 7–летнего возраста, а амантадин – в основном у взрослых. Из ингибиторов нейраминидазы на Украине зарегистрирован озельтамивир. Его недостатками являются высокая стоимость, побочные действия (тошнота, рвота), возрастные ограничения (с 12 лет). Амизон также действует на вирус, обладает интерфероногенным и иммуномодулирующим эффектом, оказывает жаропонижающее, противовоспалительное и обезболивающее действие, применяется с 6–летнего возраста. Арбидол применяется с 2 лет, обладает прямым противовирусным действием на возбудителей гриппа А, В и других возбудителей ОРВИ, герпетической и острой кишечной инфекции ротавирусной этиологии; имеет интерферониндуцирующий, иммуномодулирующий и антиоксидантный эффекты. Амиксин – противовирусный препарат широкого спектра действия, стимулирующий выработку всех видов интерферона (α, β, γ), активирующий клеточный и гуморальный иммунитет, разрешен детям раннего возраста.
Стимуляция противовирусной защиты проводится иммуномодуляторами. Основные их действия – повышение уровня интерферона и лизоцима, обладающих противовирусной активностью, стимуляция выработки местных иммуноглобулинов и активности макрофагов. С этой целью применяют интерферон, лаферон в виде назальных капель несколько раз в сутки. Для лечения гриппа и других ОРВИ в 1–2–й день используют в виде назальных капель нативный лейкоцитарный интерферон (1000 Ед/мл) 4–6 раз/сут. Можно рекомендовать рекомбинантный α2–интерферон (реаферон, 10000 Ед/мл) интраназально 5 дней по 2 капли 3–4 раза/сут. В виде ректальных суппозиториев детям грудного и дошкольного возраста назначают интерферон альфа 2b (виферон–1, 150 000 МЕ в одной свече) в сочетании с витаминами Е и С; школьникам – виферон–2 (500 000 МЕ) по 1 свече ежедневно с 12–часовым интервалом в течение 5–10 дней. Виферон–3, –4 используют у взрослых.
Следует учитывать тот факт, что наиболее эффективное действие противовирусные препараты оказывают в качестве профилактических средств и на ранних стадиях заболевания. Таким образом, по–прежнему (с учетом менталитета большинства наших пациентов) на первый план при лечении вирусных заболеваний верхних дыхательных путей выходит местная и симптоматическая терапия, об основных принципах ее речь пойдет ниже.
К числу наиболее распространенных симптомов поражения ЛОР–органов относится заложенность носа. Для ее устранения применяют самые разнообразные сосудосуживающие средства (деконгестанты). На сегодняшний день наиболее распространены местные назальные деконгестанты: нафазолин, оксиметазолин, фенилэфрин и др. Чаще используются капли, однако допустимо применение и назальных спреев. Вливание проводят 3 раза/сут. по 5 капель в каждую половину носа. Перед применением и через 5 мин. после него рекомендуется хорошо высморкать нос. Сосудосуживающие средства не следует применять более 5–7 дней (в отдельных случаях – 7–10 дней) во избежание возникновения необратимых изменений слизистой оболочки носа и эффекта привыкания.
В последнее время широкое распространение получили системные деконгестанты: фенилэфрин, псевдоэфедрин, фенилпропаноламин. Под их влиянием, за счет стимулирующего воздействия на a1–адренорецепторы сосудистой стенки происходит сужение сосудов, снижение их проницаемости и, как следствие, уменьшение отечности слизистой оболочки полости носа, что способствует облегчению носового дыхания. Индивидуальная переносимость α–адреномиметиков значительно варьирует. При превышении дозы могут развиваться гипертензия, инсульт, почечная недостаточность, аритмия, психоз, судороги, невротические реакции. Особенно важно корректировать дозу с учетом возраста.
Следует особо отметить более благоприятный профиль безопасности фенилэфрина при применении в рекомендуемых дозах по сравнению с другими деконгестантами. Так, использование псевдоэфедрина может привести к развитию тахикардии и артериальной гипертензии, а также к повышению сосудистого сопротивления мозговых артерий, что особенно опасно у больных пожилого и старческого возраста. Кроме того, фенилпропаноламин и псевдоэфедрин могут вызывать аритмию, тремор, чувство тревоги и нарушения сна. Напротив, применение фенилэфрина в терапевтических дозировках подобных эффектов не вызывает.
Антигистаминные средства (блокаторы Н1–рецепторов) обладают конкурентным антагонизмом к основному медиатору тучных клеток и базофилов – гистамину, за счет чего и уменьшают проявления ринита. Современные Н1–блокаторы II поколения – терфенадин, астемизол, лоратадин, акривастин, цетиризин, левокабастин, эбастин, ацеластин и фексофенадин – практически полностью лишены седативного действия, их достаточно принимать 1 раз/сут. Недостатком указанных препаратов является возможность развития тяжелых желудочковых аритмий из–за удлинения интервала QT на ЭКГ, особенно при комбинации с макролидами и некоторыми противогрибковыми антибиотиками.
При инфекционном риносинусите в ранней, «вирусной» стадии блокада Н1–рецепторов предупреждает действие гистамина, выделяемого базофилами под воздействием различных вирусов (респираторно–синцитиальный, парамиксовирус). На поздней стадии оснований для использования антигистаминных препаратов нет.
Для санации полости носа хорошо зарекомендовало себя промывание (носовой душ) теплым физиологическим раствором с добавлением антисептических средств, например октенисепта, мирамистина и др. Широко используются также паровые ингаляции, особенно с добавлением муколитических средств, влияющих на реологические свойства (вязкость и эластичность) слизи: трипсина, химотрипсина, химопсина, террилитина, имозимазы, ацетилцистеина, L–цистеина, месны, гвайфенезина. С этой же целью применяются и препараты растительного происхождения: синупрет, геломиртол и др.
При выраженной воспалительной реакции применяются инсуффляции сульфаниламидных препаратов и смеси с порошком антибиотика, возможно применение 20% раствора альбуцида. Хорошие результаты дает применение мупирацина в виде назальной мази. Нежелательно применение препаратов, содержащих местные глюкокортикоиды.
Для снятия болевого синдрома чаще всего используются ацетилсалициловая кислота (АСК), парацетамол, ибупрофен или напроксен, обладающие как анальгетическим, так и антипиретическим эффектом. Однако категорически следует избегать применения АСК у детей и подростков, так как на фоне вирусного поражения АСК–содержащие препараты могут привести к возникновению синдрома Рейе – тяжелого заболевания с уровнем летальности до 50%. Парацетамол детям применять не противопоказано.
Парацетамол на сегодняшний день является одним из самых безопасных анальгетиков. Он характеризуется многообразием фармакологических эффектов, в первую очередь анальгезирующего, антипиретического и умеренно выраженного противовоспалительного. По последним данным, парацетамол способен оказывать стимулирующее действие на ряд факторов иммунной системы, причем на те из них, которые играют важнейшую роль именно на самых ранних стадиях ОРВИ, когда соответствующая активация защитных сил организма может способствовать меньшей выраженности симптомов заболевания и его течению в более легкой форме [4].
Так, под воздействием парацетамола отмечается повышение антитоксического эффекта С–реактивного белка в начальной стадии реакции «возбудитель – организм». Возможный механизм этого эффекта связан с влиянием парацетамола на клеточные мембраны, в частности, с его мембраностабилизирующим действием. Кроме того, важную роль в реализации данного эффекта могут играть и антиоксидантные свойства парацетамола. Конечным результатом подобного комплексного действия является повышение защитных свойств мембраны, что препятствует проникновению возбудителя внутрь клетки.
Аналогичное по характеру иммуномодулирующее действие парацетамол проявляет в отношении другого неспецифического фактора иммунитета – ФНО. Препарат усиливает ответ клеток на индуктор синтеза ФНО – возбудитель заболевания, причем мишенями действия парацетамола, очевидно, служат моноциты – один из основных продуцентов ФНО. Кроме того, выявлено стимулирующее влияние парацетамола на пролиферацию Т–лимфоцитов.
Иммуностимулирующие эффекты являются дозозависимыми, причем при назначении парацетамола в низких дозах эффект выражен слабо, при использовании в средних терапевтических дозах наблюдается пропорциональная зависимость, а дальнейшее увеличение доз не сопровождается повышением эффективности.
Усиливать анальгезирующий эффект парацетамола способен кофеин. Кроме того, кофеин уменьшает выраженность негативного влияния ОРВИ на организм и прежде всего на ЦНС. Как известно, одним из ведущих механизмов фармакологического действия кофеина можно считать накопление в клетках циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) – медиатора различных биохимических реакций в организме, в том числе и в тканях ЦНС, среди которых выделяются реакции, связанные с накоплением макроэргических соединений, в частности аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), являющейся субстратом в процессах энергетического обмена. В то же время именно головной мозг прежде всего подвержен токсическому воздействию веществ, образующихся в организме при инфицировании возбудителями ОРЗ.
Для снятия сухости, саднения и болезненности в глотке применяется в основном местное лечение, которое заключается в исключении раздражающей пищи, назначении полосканий теплыми щелочными и антибактериальными растворами, применении других местных симптоматических средств. На сегодняшний день существует огромное количество препаратов для местного лечения острых фарингитов и ларингитов (табл. 2).
Особый интерес представляют комбинированные препараты, например 2,4–дихлорбензил алкоголь и амилметакрезол в сочетании с различными биодобавками для устранения клинических проявлений заболевания, способные не только снимать неприятные ощущения в горле, но и обладающие антибактериальным действием. При выраженном болевом синдроме, сопровождающем острый фарингит, системные аналгетики часто оказываются малоэффективными и применяются лишь в качестве антипиретиков. В этих случаях используются комбинированные препараты, содержащие в своем составе местные анестетики.
В последнее время получили широкое распространение комплексные препараты, способные одновременно воздействовать практически на весь симптомокомплекс ОРВИ. Прием таких препаратов на фоне развернутой клинической картины заболевания направлен, прежде всего, на облегчение состояния больного и устранение или уменьшение выраженности различных по механизмам возникновения симптомов инфекционного процесса. На ранних стадиях заболевания стратегия применения комплексных многокомпонентных средств определяется необходимостью воздействия на первичные звенья патогенеза ОРВИ (то есть на иммунную систему и метаболические нарушения), опосредующие дальнейшее прогрессирование клинических проявлений.
Одними из высокоэффективных средств патогенетической и симптоматической фармакотерапии ОРВИ являются комбинированные препараты. К таким препаратам, например, относятся препараты серий «Колдрекс», «ТераФлю», «Колдакт», «Ринза» и др. (табл. 3). Хочется отметить, что на начальных этапах развития ОРВИ, то есть, по существу, в продромальный период, когда первые субъективные проявления заболевания еще не сопровождаются объективной клинической симптоматикой, применение указанных препаратов способно затормозить и по возможности предотвратить реализацию патогенетических механизмов заболевания.
Учитывая приведенные выше доводы, наиболее адекватным, с нашей точки зрения, можно считать препарат, содержащий значительную дозу парацетамола в сочетании с фенилэфрином. Дополнительные компоненты (антигистаминные средства) с точки зрения доказательной медицины не способны повысить эффективность препарата.
Примером подобного комбинированного препарата можно считать препарат Лемсип (производитель – компания Reckitt Benckiser Healthcare (UK) Ltd). Лемсип – безрецептурный лекарственный препарат в форме порошка, применяемый при лечении симптомов простуды и гриппа. В основе лекарственной формулы этого препарата – комбинация действующих веществ парацетамола и фенилэфрина, которые позволяют быстро купировать все основные симптомы гриппа и ОРВИ на начальном этапе заболевания. Особенностью Лемсипа является линейка препаратов (для больных с симптомами различной выраженности), которые отличаются друг от друга прежде всего содержанием парацетамола.
В целом при всем многообразии фармацевтической продукции в большинстве случаев с помощью одного–двух лекарственных препаратов можно не только эффективно бороться со всем симптомокомплексом респираторных инфекций, но и предупреждать развитие тяжелых осложнений.
Литература
1. Андреева И.В., Стецюк О.У. Инфекции дыхательных путей: новый взгляд на старые проблемы / Клиническая микробиология антимикробная химиотерапия 2009, Том 11, №2, C. 143–151.
2. Гуров А.В. Отек слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Как с ним бороться?/ РМЖ 2009, Том 17, №18, С. 1–4
3. Gonzales R., Bartlett J.G., Besser R.E., et al. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of acute respiratory tract infections in adults: background, specific aims, and methods. / Ann Intern Med 2001, 134 (6): 479–86.
4. Prymula R., Siegrist C.A., et al. Effect of prophylactic paracetamol administration at time of vaccination on febrile reactions and antibody responses in children: two open-label, randomised controlled trials. / Lancet. 2009; 374:1305–1306, 1339–1350.
