Нарушения голоса в различные периоды его становления: причины и алгоритм ведения пациентов

     Люди имеют неоспоримое преимущество в мире живой природы: они умеют общаться, причем способы, используемые для этого, разнообразны. Социальная жизнь предполагает различные способы взаимодействия, один из которых – вербальная коммуникация. Термин «коммуникация» не очень подходит для человеческого социума, т. к. определенные виды коммуникации характерны и для животных (брачные танцы птиц, язык пчел и др.), и для механизмов (трубопроводы, транспорт, телеграфные и телефонные сигналы, взаимосвязь компьютеров в интернете и т. п.). Межличностное общение – вот способ построения личных и рабочих отношений, обучения и воспитания. Последнее особенно важно в первые годы жизни, когда происходит развитие и становление индивида как личности. Основная форма полноценного общения человека с себе подобными – язык и речь, но для этого важно иметь хороший слух и звучный голос. Речевая и слуховая функции тесно связаны – отсутствие речевого развития говорит о возможной тугоухости или глухоте и является показанием к проведению аудиологического обследования. Не менее важно и качество голоса. Голос меняется по мере роста и развития ребенка (табл. 1) [1]. 
     До пубертатного периода бывает невозможно отличить мальчика и девочку по тембру голоса. Голос может быть индикатором нарушения процесса полового созревания (например, «евнухоидный» голос у мальчиков-подростков). 
     Перед описанием различных нарушений голоса позволим себе напомнить, что классификация их касается всех его характеристик (табл. 2).
     На кафедре оториноларингологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» в течение продолжительного времени изучались (и изучаются) особенности голосовой функции в различные периоды его становления и их механизм [1–6]. Среди всех нарушений голосообразования, безусловно, лидируют нарушения тембра во все периоды становления голоса, хотя причины, приводящие к этому, различны.
     Так, в период младенчества в изменении голоса лидируют органические причины дисфонии [3–5], причем число таких пациентов возрастает в возрасте от 1 года до 2–х лет и связано с увеличением голосовой нагрузки [3, 4]. Наиболее частой причиной дисфонии в этой возрастной группе являются различные воспалительные заболевания гортани (ларингит, ларинготрахеит) – 56,4%, далее – врожденная патология (ларингомаляция, врожденные кисты и мембраны, парезы и параличи) – 25,0%, ювенильный респираторный папилломатоз – 15,4% и травмы гортани – 3,2% [4]. Для практического врача важно знание возможных жалоб, с которыми могут обратиться родители пациента первых лет жизни с органической патологией гортани. Наиболее часто (57,8%) беспокоят родителей изменения голоса ребенка, затем – нарушение дыхания (49,5%), кашель (11,8%), поперхивание (11,8%) и срыгивание (13,2%) [5]. Выявление дисфонии в детстве наиболее часто наблюдается в среднем детском возрасте. Частота встречаемости органической дисфонии в разных возрастных группах представлена на рис. 1 [3]. 




     Говоря о причинах дисфонии, отметим, что по мере становления голоса ребенка растет число функциональных дисфоний (чаще всего гипотонусных) [3, 6]. Лидерство среди причин органической дисфонии сохраняют воспалительные заболевания гортани, но возрастает доля пациентов с различными формами хронического ларингита и появляются пациенты с острой мутационной дисфонией [2, 3]. 
     Насколько часто встречается в различные периоды детства острый катаральный необструктивный ларингит, выяснить довольно сложно, т. к. основная масса пациентов обращается к педиатрам и в карту индивидуального наблюдения заносится диагноз «ОРВИ» (рис. 2) [7]. 



Тем не менее нами получены данные о частоте рецидивирования различных форм ларингита (рис. 3) [7].



     Когда чаще всего попадает пациент с дисфонией к врачу-оториноларингологу? Как правило, в случае длительно сохраняющейся охриплости. Причем родителям, не всегда обращающим внимание на хриплый голос ребенка, зачастую рекомендуют обратиться к ЛОР-врачу работники детских образовательных учреждений (воспитатели детских садов, школьные учителя). 
     Обязательным и единственным методом обследования, помогающим достоверно установить причину дисфонии, является эндоскопия гортани. Различные оптические системы (ригидные и гибкие) позволяют осмотреть гортань даже новорожденного ребенка, в том числе недоношенного и незрелого. 
     Установив причину, вызвавшую изменение голоса, необходимо назначить лечение и провести беседу с пациентом, его родителями или законными представителями о необходимости соблюдения голосового режима и постановке правильного дыхания. Определенные сложности возникают в работе с пациентами, ориентированными на творческую карьеру. Растет число детей и подростков, занятых в коммерческих музыкальных проектах, и в этом случае рекомендация уменьшить голосовую (вокальную) нагрузку отвергается сразу же. 
     Еще один аспект возможного негативного воздействия на качество голоса – различные лекарственные средства (ингаляционные кортикостероиды, антигистаминные, седативные и пр.). Кроме того, довольно часто эндоскопическое обследование не выявляет патологии гортани и пациенту ставится диагноз «функциональная дисфония». В свете вышеизложенного понятен интерес специалистов, занимающихся голосом, к комплексным гомеопатическим препаратам. 
     Особую нишу на отечественном фармацевтическом рынке занимает препарат Гомеовокс (лаборатория «Буарон», Франция). В комплексный состав препарата входят компоненты природного происхождения, оказывающие муколитическое и противовоспалительное действия (табл. 3). Нами накоплен большой опыт применения препарата Гомеовокс в лечении пациентов с различной патологией гортани [7, 9, 10]. На фоне приема Гомеовокса у детей в возрасте от 8 до 14 лет (средний возраст 9 лет 7 мес.) с различными формами острого ларингита была отмечена выраженная клиническая динамика: улучшение или нормализация ларингоскопической картины, увеличение времени максимальной фонации к 7–9-му дню с 3 до 10 с, что в 1,4 раза больше, нежели у пациентов из группы  контроля  (3 и 7 с соответственно) (рис. 4), а также  практически полное купирование дисфонии к 7-му дню приема препарата [10]. При этом пациенты и их родители отмечали улучшение качества голоса (звучность, звонкость) уже в первые дни приема Гомеовокса.



     Самой важной для врача амбулаторного звена выступает задача назначить правильную схему лечения препаратом. В лечебных целях Гомеовокс применяется по 2 таблетки каждый час (не более 24 таблеток в сутки), по мере улучшения состояния возможен переход на поддерживающую терапию – по 2 таблетки 5 раз в день.
     В случае острого ларингита на фоне ОРВИ достаточным бывает 5-, 7-, 10-дневный курс. 
     Важно отметить, что Гомеовокс восстанавливает голос при его нарушениях различной этиологии [3]. Наши наблюдения подтвердили безопасность  пролонгированного приема Гомеовокса от 1 до 11,5 мес. (в среднем 4,7 мес.)  при различной патологии гортани: функциональная гипотонусная дисфония, узелки голосовых складок, хронический гипертрофический ларингит, парез голосовых складок, мутационная дисфония и др. При этом переносимость препарата оценена родителями  пациентов как отличная в 62% случаев, хорошая – в 31% случаев, удовлетворительная – в 5% случаев [9]. Инструкция по применению Гомеовокса не содержит указания на строго регламентированный курс, поэтому допустимо решать вопрос о длительности приема индивидуально в каждом конкретном случае [8].
     Учитывая «многоуровневость» процесса голосообразования, влияние нервной, эндокринной систем, сопутствующей патологии, в том числе и со стороны ЛОР-органов, желудочно-кишечного тракта, эмоциональный статус ребенка, сезонный всплеск заболеваемости ОРВИ и гриппом, нами были рассмотрены схемы лечения, включающие и другие препараты, в том числе комплексные гомеопатическиe препараты, разработанные лабораторией  «Буарон».
      Так, для пациентов с дисфонией, перенесших рецидивирующий круп, допустимо совместное применение препаратов Гомеовокс и Оциллококцинум; для пациентов старше 3–х лет с узелками голосовых складок, отличающихся повышенным беспокойством, – дополнительное назначение препарата Гомеострес в течение 14 дней (для продолжения курса требуется консультация психоневролога) [7, 10].
     Рассмотрим становление голоса в период окончательного взросления, от 19 лет до 21 года. Эти пациенты – уже не дети и не подростки – попрощались с детской поликлиникой, с педиатром и детским оториноларингологом. Но мы имели возможность оценить состояние голоса и у этого контингента, из тех, кто продолжил обучение в медицинских вузах. Жалобы на постоянную охриплость предьявляли 2,3% опрошенных студентов, на периодическую – от 7,8% (некурящие) до 23% (курильщики). Среди опрошенных 2,8% постоянно принимали препараты «для улучшения голоса», выбранные самостоятельно (ими оказались различные таблетированные комбинации антисептика, анестетика, антибиотика) [6]. По результатам эндоскопического исследования, наиболее часто встречалась функциональная дисфония (52,8%), чаще всего связанная с перенапряжением голоса, на 2-м месте – острый ларингит (17,6%) и различные формы хронического (23,5%) [11]. 
     Учитывая возрастание частоты встречаемости функциональной дисфонии по мере взросления человека и профессиональной необходимости, полезным будет напомнить, что в показаниях к применению препарата Гомеовокс упомянуты повышенные голосовые нагрузки, перенапряжение и утомляемость голоса, а также возможность приема препарата не только с лечебной, но и с профилактической целью. И в заключение подчеркнем еще раз необходимость проведения эндоларингоскопии для уточнения причины дисфонии у пациентов всех возрастных групп.