Опыт лечения хронического аденоидита у детей дошкольного возраста

Импакт фактор - 0,651*

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Антиплагиат
Регулярные выпуски «РМЖ» №21 от 09.12.2016 стр. 1441-1445
Рубрика: Оториноларингология
Заболевания органов лимфоглоточного кольца занимают 1-е место по распространенности среди всех ЛОР-заболеваний в детской оториноларингологии. При хроническом аденоидите особо уязвимой является слизистая оболочка носа и глотки. Хроническое воспаление слизистой этих областей приводит к снижению слуха, тугоухости, обострению хронических отитов, синуситов, отставанию ребенка в развитии, нарушению функционального состояния различных органов и систем. Детоксикация и дренаж должны быть составной частью комплексной терапии любого хронического воспаления. Применение антигомотоксических лекарственных средств (АГЛС) полностью отвечает этому требованию.
Цель работы: оценить эффективность лечения хронического аденоидита АГЛС и представить опыт применения некоторых из них (Мукоза композитум, Эуфорбиум композитум, Лимфомиозот) у детей дошкольного возраста. 
Материал и методы: проводилось ретро- и проспективное исследование в условиях детской поликлиники № 1 г. Самары. Под наблюдением находились 80 детей в возрасте от 4-х до 6 лет с диагнозом «хронический аденоидит средней тяжести». Все дети были разделены на 2 группы: 1-я группа – дети, получавшие в составе комплексной терапии АГЛС, и 2-я группа – контроля, получавшая стандартное лечение. 
Результаты исследования и их обсуждение: у детей, получавших АГЛС, неблагоприятные исходы наблюдались достоверно реже, чем у детей, получавших стандартное лечение. Также показаны значимая эффективность АГЛС при ОРВИ, снижение симптомов интоксикации у детей по клиническим исходам. 
Выводы: комплексные гомеопатические препараты Мукоза композитум, Лимфомиозот, Эуфорбиум композитум показали хорошую переносимость больными и хорошую совместимость с общепринятой терапией хронических аденоидитов. Кроме того, рассмотренную терапию можно принять как альтернативу стандартной терапии хронического аденоидита средней степени тяжести у детей и рекомендовать для лечения данной патологии.

Ключевые слова: дети, дошкольный возраст, хронический аденоидит, детоксикация, дренаж, антигомотоксические лекарственные средства, Мукоза композитум, Эуфорбиум композитум, Лимфомиозот.

Для цитирования: Санталова Г.В., Гасилина Е.С. Опыт лечения хронического аденоидита у детей дошкольного возраста. РМЖ. 2016;21:1441-1445.
The treatment of chronic adenoiditis in preschool children
Santalova G.V., Gasilina E.S.

Samara State Medical University

Waldeyer's ring disorders rank first among pediatric ENT diseases. Nasal and pharyngeal mucosa is the most susceptible structure in chronic tonsillitis. Chronic inflammation of nasal and pharyngeal mucosa results in hearing loss, exacerbation of chronic otitis and sinusitis, developmental retardation, and functional disorders of various organs and systems. Detoxification and drainage should be included into the complex treatment of any chronic inflammation. Antihomotoxic agents meet these requirements.
Aim: to assess the efficacy of chronic adenoiditis treatment with antihomotoxic drugs and to summarize the experience with some of these agents (i.e., Mucosa compositum, Euphorbium compositum, Lymphomyosot) in preschool children.
Patients and methods: retrospective and prospective studies enrolled 80 children aged 4-6 years with moderate chronic adenoiditis who were subdivided into two groups. Study group received complex therapy including antihomotoxic drugs while controls received standard treatment.
Results: unfavorable outcomes were significantly less common in children who received antihomotoxic drugs than in children who received standard treatment. In addition, antihomotoxic drugs were effective in acute respiratory infections and reduced intoxication symptoms (by clinical outcomes).
Conclusions: complex homeopathic remedies Mucosa compositum, Lymphomyosot, and Euphorbium compositum demonstrated good tolerability and compatibility with the standard treatment for chronic adenoiditis. They can be considered as an alternative to the standard therapy for moderate chronic adenoiditis in pediatric otorhinolaryngology and might be recommended for this condition.

Key words: children, preschool years, chronic adenoiditis, detoxification, drainage, antihomotoxic drugs, Mucosa compositum, Euphorbium compositum, Lymphomyosot.

For citation: Santalova G.V., Gasilina E.S. The treatment of chronic adenoiditis in preschool children // RMJ. 2016. № 21. P. 1441–1445.

В статье представлен опыт лечения хронического аденоидита у детей дошкольного возраста

    Введение

    Неинфекционные заболевания имеют тенденцию к росту во всем мире [1]. Заболевания органов лимфоглоточного кольца занимают 1-е место по распространенности среди всех ЛОР-заболеваний в детской оториноларингологии. Для хронического аденоидита характерно затрудненное прохождение воздуха через нос за счет разрастания гипертрофированной ткани миндалин. При этом блокируется носовое дыхание, нарушается вентиляция, нормальная функция глотки, возникают застойные явления в носу и придаточных пазухах. Развивается хроническое воспаление слизистой оболочки носовой полости, скапливается вязкая слизь в просвете носа. Эти изменения приводят к гипоксии головного мозга и ухудшению общего состояния ребенка (упорный рефлекторный кашель по ночам, трудное пробуждение по утрам, не приносящий облегчения сон, головные боли). В процессе прогрессирования болезни лимфоидные миндалины постепенно полностью закрывают отверстия слуховых труб, в результате чего снижается слух, появляется тугоухость, обостряются хронические отиты и синуситы. Ребенок начинает отставать в развитии, плохо успевать в школе, появляется задержка развития речи [2–5].
    В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что в возникновение хронического воспаления значимый вклад вносят токсины, как эндогенного, так и экзогенного происхождения, и, следовательно, необходима детоксикация органов и выведение токсинов, что обеспечит ауторегуляциию [6–9]. Столь же необходима и активация органов, отвечающих за дренаж, особенно если они вовлечены в воспалительный процесс, как это происходит со слизистыми оболочками при аденоидите [6, 10, 11]. У детей с хроническими аденоидитами, как правило, в анамнезе отмечаются частые эпизоды острой респираторной инфекции (ОРИ) [12, 13]. 
    Подбирая патогенетическую терапию при хроническом течении воспаления, целесообразно учитывать ведущие изменения в организме ребенка. Так, для регенерации слизистых оболочек рекомендуется препарат Мукоза композитум, который способен корригировать функциональные, органические и дисбиотические нарушения во всех локусах слизистой оболочки, независимо от очага поражения [14, 15]. Для лечения детей с гиперплазией лимфоидной ткани показан универсальный дренажный препарат Лимфомиозот [14, 15], с целью восстановления слизистых оболочек носовой полости и купирования симптомов острого воспаления может применяться препарат Эуфорбиум композитум [14, 15]. 
    Антигомотоксическая терапия отличается высокой клинической эффективностью, возможностью осуществления индивидуального подхода, практически полным отсутствием противопоказаний и побочных эффектов, устойчивостью и длительностью полученного эффекта, экологической целесообразностью, возможностью снижения дозы аллопатических препаратов, экономической целесообразностью [16]. Большинство из указанных аспектов антигомотоксического лечения полностью совпадают с требованиями к фармакологическим препаратам и методам терапии, используемым в педиатрии. 
    Учитывая рецидивирующий характер течения хронических аденоидитов, нельзя исключить снижение способности организма к ауторегуляции. Именно в таких ситуациях необходима терапия, базирующаяся на трех основных принципах гомотоксикологии: детоксикация, дренаж, иммуномодуляция [14–17].
    Цель исследования: оценить эффективность лечения хронического аденоидита антигомотоксическими лекарственными средствами у детей дошкольного возраста. 

    Материал и методы исследования

    Проводилось ретро- и проспективное исследование в условиях детской поликлиники № 1 г. Самары. Под наблюдением находились 80 детей в возрасте от 4-х до 6 лет с диагнозом «хронический аденоидит средней тяжести». 
    Продолжительность болезни составляла 2,0±0,6 года.
    Критериями включения пациентов в исследование были: 
    • диагноз «хронический аденоидит»;
    • средняя тяжесть заболевания;
    •  отсутствие признаков других инфекционных заболеваний;
    •  завершенность случая (улучшение в результате лечения).
    Пациенты наблюдались в 2-х группах.
    I группа – дети, получавшие в составе комплексной терапии антигомотоксические лекарственные средства (АГЛС);
    II группа – дети, получавшие стандартное лечение.
    В анамнезе жизни детей обеих групп отмечены такие отягощающие факторы, как искусственное вскармливание, однообразное (в основном углеводистое) питание, диатезы (в основном аллергического типа), переохлаждения, аллергии.
    Изучалась эффективность антигомотоксических лекарственных средств (АГЛС): Мукоза композитум, Лимфомиозот, Эуфорбиум композитум в комплексной терапии хронического аденоидита у детей по сравнению с эффективностью общепринятых методов терапии (местное лечение антимикробными и противовоспалительными препаратами в виде капель и спреев местно, антигистаминные препараты, физиотерапевтические процедуры) с учетом возможности развития осложнений.
    Препарат Мукоза композитум назначался по 0,5 ампулы внутримышечно 2 раза в неделю в течение 5 нед. Препарат Эуфорбиум композитум С назначался в виде спрея, 1–2 впрыскивания 3–5 раз в день в периоды обострений и при ОРВИ. Препарат Лимфомиозот назначался внутрь по 6–8 капель, в 100 мл воды, 3 раза в день в течение 30 дней.
    Основным критерием оценки эффективности терапии служили клинически значимые результаты лечения (клинические исходы – КИ). Выбор КИ основывался на оценке клинической картины болезни.

    Изучаемые клинические исходы

    «Наличие затрудненного носового дыхания за счет заложенности и отделяемого из носа» (1)
    «Наличие ночного кашля» (2)
    «Наличие храпа во время ночного сна» (3)
    «Наличие заложенности в обоих ушах без потери слуха» (4)
    «Наличие длительного (до 2-х недель) субфебрилитета – 37,7 °С» (5)
    «Наличие частых острых респираторно-вирусных инфекций (каждые 2 мес.) с осложнениями в виде туботита» (6)
    «Наличие симптомов интоксикации (снижение аппетита, быстрая утомляемость и общая слабость, беспокойный сон)» (7)
    «Наличие гнойного отделяемого из носовых ходов во время ОРВИ» (8). 
    Подробнее КИ представлены в таблице 1. 


Таблица 1. Сводная таблица сопряженности. Количество больных с отрицательным и положительным результатом лечения в изучаемых группах

    Рассчитывались ключевые показатели вмешательства:
    ЧИЛ – частота исходов в группе лечения. Рассчитывали по формуле А/(А+В), где А – количество пациентов с наличием изучаемого исхода, В – количество пациентов с отсутствием изучаемого исхода;
    ЧИК – частота исходов в группе сравнения. Рассчитывали по формуле С/(С+D), где С – количество пациентов с наличием изучаемого исхода, D – количество пациентов с отсутствием изучаемого исхода;
     ОР – относительный риск (отношение рисков) – соотношение частоты изучаемых исходов среди больных, подвергавшихся воздействию лекарственного препарата. Рассчитывали по формуле ЧИЛ /ЧИК. Позволяет определять степень связи между воздействием лекарства и изучаемым исходом. При ПОП (повышение относительной пользы − относительное увеличение частоты благоприятных исходов в группе лечения по сравнению с контрольной группой; рассчитывается как (ЧИЛ −ЧИК)/ЧИК, приводится с 95% ДИ) ≥1,0 – высокая вероятность исхода в результате лечения. При ПОП<1,0 вероятность исхода снижается;
    ЧБНЛ – число больных, которых необходимо лечить определенным препаратом, чтобы получить (или предотвратить) изучаемый исход у одного больного. Рассчитывали по формуле 1/ЧИЛ-ЧИК;
    ДИ – доверительный интервал. Отражает ошибку выборки. 95% доверительный интервал показывает, что существует 95% вероятность того, что при повторном эксперименте получится первоначальная величина;
    ОШ– отношение шансов. Показывает, во сколько раз вероятность изучаемого исхода в основной группе выше (или ниже), чем в группе сравнения. Рассчитывали по формуле (А/В)/(С/D). ОШ<1 соответствует низкой вероятности. ОШ>1 соответствует высокой вероятности. ОШ=1 означает такой же, как и в группе сравнения, результат.
Эффективность вмешательства оценивалась при помощи таблиц сопряженности [18–20] (см. табл. 1). 
    Для объективизации оценки эффективности лечения использованы методологические стандарты доказательной медицины. Значимость различий связи двух признаков в группах обследуемых рассчитывалась непараметрическими методами с критерием χ2 [18, 19, 20]. 

    Результаты исследования и их обсуждение

    Ключевые показатели вмешательства представлены в таблице 2 и на рисунке 1.


Рис. 1. Ключевые показатели оценки эффективности вмешательства в группе пациентов, получавших АГЛС (I), в сравнении с группой пациентов, получавших стандартную терапию (II)
Таблица 2. Ключевые показатели оценки эффективности вмешательства в группе пациентов, получавших АГЛС (I), в сравнении с группой пациентов, получавших стандартную терапию (II)

    Анализ исходов 1–5
    По исходам 1–5 получены близкие по значимости результаты. Поэтому приводим групповой анализ эффективности АГСТЛ по данным исходам.
    Как видно из приведенной таблицы и рисунка, у детей, получавших АГЛС, неблагоприятные исходы наблюдались достоверно реже, чем в группе пациентов, получавших стандартное лечение. Показатели ЧИЛ по всем КИ колебались в пределах от 8,5% до 17,5%, в то время как значения ЧИК находились в интервале 52,5–77,5%. Достоверность статистических различий подтверждается значениями критерия χ2 и величиной р. Снижение абсолютного риска и соответствующее значение ЧБНЛ в исходах 1–5 равно 2 при ДИ 0–9, что означает, что у каждого 3-го больного при лечении АГЛС можно ожидать положительного результата лечения. Показатель ОР (0,10–0,23 при ДИ 0,03–0,44) показывает более низкую вероятность неблагоприятных исходов в основной группе пациентов, т. к. он значительно ниже единицы. ОШ 0,06–0,19 (ДИ 0,02–0,21; 0,06–0,51) достоверно (р≤0,005) показывает, что риск возникновения неблагоприятного исхода при лечении АГЛС уменьшается в различных КИ в 5–12 раз. 
    Таким образом, показана значимая эффективность АГЛС при ОРВИ у детей по КИ: «Наличие затрудненного носового дыхания за счет заложенности и отделяемого из носа» (1); «Наличие ночного кашля» (2); «Наличие храпа во время ночного сна» (3); «Наличие заложенности в обоих ушах без потери слуха» (4); «Наличие длительного (до 2-х недель) субфебрилитета – 37,7 °С» (5). 
    Анализ исхода 7
    По исходу «Наличие симптомов интоксикации» (7) можно отметить самую высокую эффективность применения АГЛС. Положительный результат был получен в 90% случаев (10% – отрицательный). В группе сравнения только у 17,5% детей был получен положительный результат лечения (χ2–39,4; р=0,0005 – разность статистически достоверна).
Показатель ОР был значимо ниже единицы (0,12 при ДИ 0,04–0,29), что свидетельствовало о самой низкой вероятности развития неблагоприятного исхода при использовании этих препаратов. Значения показателя ОШ много ниже единицы (ОШ–0,02 при ДИ 0,01–0,10) свидетельствуют о том, что риск реализации интоксикационного синдрома при применении АГЛС уменьшается в 50 раз.
    Число больных, которых необходимо лечить для того, чтобы предотвратить развитие одного неблагоприятного исхода, было равно 1 (ДИ 0–5), это означает, что благоприятный исход наблюдается у каждого второго больного, и свидетельствует о высокой эффективности АГЛС при данном заболевании. Обращают на себя внимание узкие границы ДИ показателя ЧБНЛ, что подтверждает высокую клиническую и статистическую значимость. 
    Высокая эффективность АГЛС в отношении интоксикационного синдрома обусловлена, по всей видимости, наличием в схеме препарата Лимфомиозот с выраженным дренажным механизмом. 
    Анализ исходов 6 и 8
    Сравнение эффективности терапии АГЛС и стандартного лечения по КИ «Наличие частых ОРВИ с осложнениями в виде туботита» (6) и «Наличие гнойного отделяемого из носовых ходов во время ОРВИ» (8) показало, что в целом эффективность применения АГЛС по КИ6 и КИ8 ниже, чем при других КИ. Показатели ОР (0,41 при ДИ 0,17–0,92 для КИ6; 0,53 при ДИ 0,23–1,18 для КИ8) и ОШ (0,29 при ДИ 0,09–0,89 для КИ6; 0,42 при ДИ 0,14–1,26 для КИ8) выше, чем при других исходах. То есть вероятность реализации гнойных осложнений при использовании АГЛС снижается только в 2,5–3,0 раза. Для предотвращения развития одного отрицательного исхода нужно лечить 4-х пациентов для КИ6 и 6 пациентов − для КИ8, что значимо больше, чем при других исходах. 
    Показано отсутствие значимых различий по ключевым показателям вмешательства (χ²=4,82 и 2,2; р=0,03 и 0,14  – разность статистически недостоверна). 
    Эффективность рассматриваемых схем лечения в отношении синдромов «наличие частых ОРВИ с осложнениями в виде туботита» и «наличие гнойного отделяемого из носовых ходов во время ОРВИ» можно оценить как равную, что, возможно, связано с отсутствием прямого противобактериального действия у рассматриваемых АГЛС. 

    Выводы

    Данное исследование показало, что применение АГЛС совместно с общепринятой терапией хронических аденоидитов можно считать эффективным.
    Использованные АГЛС (Мукоза композитум, Лимфомиозот, Эуфорбиум композитум) хорошо переносились, не имели побочных реакций. 
    АГЛС в данном исследовании способствовали дезинтоксикации, что дает возможность не применять дополнительное лечение с этой целью.
    Комплексные гомеопатические препараты Мукоза композитум, Лимфомиозот, Эуфорбиум композитум можно рассматривать как альтернативу стандартной терапии хронического аденоидита средней степени тяжести у детей и рекомендовать для лечения данной патологии.

Литература
1. Неинфекционные заболевания: докладная записка [Электронный ресурс]. http://www.who.int/mediacentre/tactsheets/ts355/en/ (дата обращения: 06.11.2016).
2. Карпова Е.П., Тулупов Д.А. Хронический аденоидит у детей. Пособие для врачей. М., 2009. 53 с. [Karpova E.P., Tulupov D.А. KHronicheskij adenoidit u detej. Posobie dlya vrachej. M., 2009. 53 s. (in Russian)].
3. Маккаев Х.М. Хронический аденотонзиллит у детей как проблема педиатрии и детской оториноларингологии // Российский вестник перинаталогии и педиатрии. Приложение. 2002. С. 7–11 [Makkayev Kh.M. Khronicheskiy adenotonzillit u detey kak problema pediatrii i detskoy otorinolaringologii // Rossiyskiy vestnik perinatalogii i pediatrii. Prilozheniye. 2002. S. 7–11. (in Russian)].
4. Смит А. , Лишайд Д. Детоксикация и дренаж // Биологическая медицина. 2016. № 2. С. 12–20 [Smit A., Lishayd D. Detoksikatsiya i drenazh // Biologicheskaya meditsina. 2016. № 2. S. 12–20 (in Russian)].
5. Пономарева Л.И. Формирование здоровья часто болеющих детей дошкольного и младшего школьного возраста с различными состояниями лимфоидной ткани носоглотки: дис. … канд. мед. наук. Смоленск, 2012. 138 с. [Ponomareva L.I. Formirovanie zdorov'ya chasto boleyushhikh detej doshkol'nogo i mladshego shkol'nogo vozrasta s razlichnymi sostoyaniyami limfoidnoj tkani nosoglotki: dis. … kand. med. nauk. Smolensk, 2012. 138 s. (in Russian)].
6. Долинина Л.Ю., Лесонина С.П. Значение детоксикационной (дренажной) терапии в лечении аллергических заболеваний у детей // Биологическая медицина. 2010. № 2. С. 55–58 [Dolinina L.YU., Lesonina S.P. Znachenie detoksikatsionnoj (drenazhnoj) terapii v lechenii allergicheskikh zabolevanij u detej // Biologicheskaya meditsina. 2010. № 2. S. 55–58 (in Russian)].
7. Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И., Шишмарева Е.В. Элиминационная терапия в лечении аденоидита у детей с острым синуситом // Вестник оториноларингологии. 2004. № 4. С. 46–49 [Bogomil'skij M.R., Garashhenko T.I., SHishmaryova E.V. EHliminatsionnaya terapiya v lechenii adenoidita u detej s ostrym sinusitom // Vestnik otorinolaringologii. 2004. № 4. S. 46–49 (in Russian)].
8. Круговская Н.Л. Элиминационная терапия при аллергическом аденоидите у детей // Вестник оториноларингологии.2008. № 3. С. 32–34 [Krugovskaya N.L. EHliminatsionnaya terapiya pri allergicheskom adenoidite u detej // Vestnik otorinolaringologii.2008. № 3. S. 32–34. (in Russian)].
9. Крюков А.И. и др. Лечебно-диагностические критерии выбора метода лечения аденоидных вегетаций, как очаг хронической инфекции в детском возрасте // Вестник оториноларингологии. 2008. № 3. С. 29–31 [Kryukov А.I. i dr. Lechebno–diagnosticheskie kriterii vybora metoda lecheniya adenoidnykh vegetatsij, kak ochag khronicheskoj infektsii v detskom vozraste // Vestnik otorinolaringologii.2008. № 3. S. 29–31 (in Russian)].
10. Ramadan HH. Pediatric sinusitis: update // J. Otolaryngol. 2005. Vol. 34(suppl1). S 14–S17.
11. Alho OP. Viral infections and susceptibility to recurrent sinusitis // Curr Allergy Asthma Rep. 2005. Vol. 5(6). Р. 477–481.
12. Борзов Е.В. Аденоиды // Детская оториноларингология (в 2 томах) Т. 1. / под ред. Богомильского М.Р., Чистяковой В.Р. 2005. С. 296–298 [Borzov E.V. Аdenoidy // Detskaya otorinolaringologiya (v 2 tomakh) T.1. / pod red. Bogomil'skogo M.R., CHistyakovoj V.R. 2005. S. 296–298 (in Russian)].
13. Chonmaitree T., Revai K., Grady J.J. et al. Viral upper respiratory tract infection and otitis media complication in young hildren // Clin. Infect. Dis. 2008. Vol. 46(6). Р. 815–823.
14. Гохман Е. Патогенез и терапия инфекционных заболеваний с точки зрения гомотоксикологии // Homotoxin – Journal. 1980. Vol. 4. P. 84–91 [ (Gokhman E. Patogenez i terapiya infektsionnykh zabolevanij s tochki zreniya gomotoksikologii // Homotoxin – Journal. 1980. Vol. 4. P. 84–91 (in Russian)].
15. Коновалов В.Ю., Елагина И.Е. Гомеопатическая терапия ОРВИ у детей // Лечащий врач. 2001. № 10. С. 23–29 [Konovalov V.YU., Elagina I.E. Gomeopaticheskaya terapiya ORVI u detej // Lechashhij vrach. 2001. № 10. S. 23–29 (in Russian)].
16. Smit A., O’Byrne A., Van Brandt B. et al. The three pillars of antihomotoxic treatment. In: Smit A., O’Byrne A., Van Brandt B., Bianchi I., Küstermann K. Introduction to Bioregulatory Medicine. Stuttgart., Germany: Thieme; 2009. Р. 149–143.
17. Бириессер Х., Кляйн П., Вайзер М. Сравнительное исследование препарата Цель Т и селективного ингибитора ЦОГ–2 при остеопорозе коленного сустава // Биологическая медицина. 2016. № 2. С. 21–23 [Biriesser KH., Klyajn P., Vajzer M. Sravnitel'noe issledovanie preparata TSel' T i selektivnogo ingibitora TSOG–2 pri osteoporoze kolennogo sustava // Biologicheskaya meditsina. 2016. № 2. S. 21–23. (in Russian)]
18. Хенеган К. Доказательная медицина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 144 с. [KHenegan K. Dokazatel'naya meditsina. M.: GEHOTАR-Media, 2011. 144 s. (in Russian)].
19. Шпигель А.С., Грешнова З.А. Терапевтические эффекты Траумель С при лечении келоидных рубцов // Биологическая медицина. 2010. № 1. С. 30–37 [SHpigel' А.S., Greshnova Z.А. Terapevticheskie ehffekty Traumel' S pri lechenii keloidnykh rubtsov // Biologicheskaya meditsina. 2010. № 1. S. 30–37 (in Russian)].
20. Котельников Г.П., Шпигель А.С. Доказательная медицина. Научно обоснованная медицинская практика: монография. Изд. 2–е, перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 242 с. [Kotel'nikov G.P., SHpigel' А.S. Dokazatel'naya meditsina. Nauchno obosnovannaya meditsinskaya praktika. Dokazatel'naya meditsina. Nauchno obosnovannaya meditsinskaya praktika: monografiya. Izd. 2-e, pererab. i dop. M.: GEHOTАR-Мedia, 2012. 242 s. (in Russian)].

Лицензия Creative Commons
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Egis
Dr. Reddis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Подписка на актуальные медицинские новости
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?

Информация на данном сайте предназначена только для специалистов в сфере медицины, фармацевтики и здравоохранения.
Своим согласием Вы подтверждаете что являетесь специалистом в данной области.

Согласен