Важно отметить, что часто встречающейся особенностью атрезии в перепончато-хрящевом отделе является нарушение эвакуации эпидермиса из костной части НСП. Это приводит к образованию холестеатомы, поэтому некоторые авторы считают, что такие формы атрезий НСП требуют обязательного хирургического лечения [9]. К настоящему времени благодаря развитию хирургии, и в частности отохирургии, разработано множество способов оперативного лечения приобретенной атрезии перепончато-хрящевого отдела НСП [10–14]. Несмотря на это частота повторного возникновения атрезии или клинически значимого стеноза сохраняется значительной [15]. Исходя из литературных данных можно заключить, что формирование канала НСП в пределах его изначальной анатомической конфигурации зачастую приводит в отдаленном периоде к повторному его сужению или полному заращению, вызывая и снижение слуха, и рецидив холестеатомы [16, 17]. Наличие сопутствующей патологии, особенности самой атрезии могут значительно затруднить работу хирурга и нивелировать преимущества многих способов лечения. В ситуации единичных публикаций на данную тему, многообразия причин возникновения патологии и различных методов операций создается неопределенность относительно эффективной хирургической тактики, которая стала бы общепризнанной.
Цель работы: анализ причин возникновения атрезии в перепончато-хрящевом отделе НСП, ее выраженности и их влияния на результаты хирургического лечения.
Материал и методы
Исследование проведено на базе хирургического отделения ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России. В исследование включены 15 пациентов с полным заращением НСП в перепончато-хрящевом отделе или частичным заращением с сохранением просвета менее 3 мм и клиническими проявлениями в виде снижения слуха и/или нарушения эвакуации эпидермиса (холестеатомы) из костного отдела НСП (рис. 1).
Для профилактики рестеноза разработан новый способ устранения атрезии перепончато-хрящевого отдела НСП. Особенность метода в том, что при устранении атрезии полностью иссекаются не только фиброзная ткань, но и хрящ из основания ушной раковины, а также хрящи всех стенок перепончато-хрящевого отдела. Этот подход позволяет избежать явления хондроперихондрита в послеоперационном периоде и снижает риск рестеноза. По границе просвета НСП дистально в косном отделе формируются фрезевые отверстия, к которым подшиваются кожные лоскуты на питающем основании, сохранившиеся после удаления атрезии. Кожные лоскуты «на ножке» применяются вместо свободных перемещенных кожных лоскутов, а их фиксация к кости исключает смещение в послеоперационном периоде. Таким образом, ушная раковина напрямую и надежно фиксируется к костной части НСП.
Для оценки использовались данные объективного осмотра в предоперационном и отдаленном послеоперационном периоде, в т. ч. отомикроскопия и видеоотоскопия, а также результаты интраоперационных наблюдений, компьютерная томография на дооперационном этапе. Пациентам выполнялась аудиометрия в диапазоне 125–8000 Гц в предоперационном, раннем (10–12 дней после операции) и отдаленном (6 мес. и более после операции) послеоперационных периодах. Установлены причины возникновения и выраженность атрезии, наличие сопутствующей патологии НСП, уровень снижения слуха. В отдаленном послеоперационном периоде оценивалась возможность повторного формирования атрезии. Проведен анализ слуха, восстановленного в результате операции, и его зависимости от выраженности атрезии и сопутствующей патологии. Все результаты подвергнуты статистической обработке с использованием пакета Statistca 10.0 с применением описательных и непараметрических методов при доверительном интервале 95%, приведены данные аудиометрии со стандартным отклонением (SD).
Результаты исследования
На дооперационном этапе у 9 пациентов из 15 (60%) было обнаружено полное заращение (атрезия) НСП в перепончато-хрящевом отделе. По результатам компьютерной томографии (КТ) у всех 9 пациентов наблюдалось отсутствие пневматизации в перепончато-хрящевом и костном отделах НСП вследствие мягкотканного заполнения его просвета. Интраоперационно у 6 из 9 пациентов выявлена холестеатома в костном отделе НСП, у 3-х пациентов костный отдел НСП был заполнен фиброзной тканью без сохранения его просвета и соответственно эпидермальной выстилки.У 6 пациентов (40%) на дооперационном этапе выявлен выраженный стеноз, нарушающий эвакуацию содержимого костного отдела НСП. По результатам КТ у 5 пациентов сохранялся просвет НСП в костном отделе или пневматизированная трепанационная полость, у одного обнаруживалось мягкотканное образование в трепанационной полости, соответствующее холестеатоме, и у одного – полная облитерация костного отдела НСП. По интраоперационным данным, из 6 пациентов с неполной атрезией (стенозом) только в 2-х случаях развивалась холестеатома в глубжележащих отделах, у остальных 4-х пациентов костный отдел НСП был свободно проходим.
Всего патология глубжележащих отделов обнаружена у 11 пациентов (73,3%). Холестеатома обнаружена у 8 пациентов (53,3%) и не фиксировалась у 7 пациентов (46,7%), фиброзная облитерация НСП в костном отделе обнаруживалась у 3 (20%) пациентов.
При рассмотрении причин появления атрезии выделены 3 основные из них: предшествующая травма, операция и длительный воспалительный процесс в наружном или среднем ухе без предшествующих травм и хирургических вмешательств. Данные по распределению причин и появлению холестеатомы приведены в таблице 1.
На основе дооперационных и интраоперационных наблюдений обнаружено, что у 4-х человек травма предшествовала образованию полной атрезии (26,67% всех патологий, 44,44% случаев полной атрезии) и у 2-х человек стеноза (13,33% всех патологий и 33,33% всех случаев стеноза). Хирургические вмешательства стали причиной 44,44% полных атрезий (4 наблюдения), 50% – частичных (3 наблюдения) и 20% – холестеатом (3 наблюдения, 37,5% всех холестеатом). Хроническое воспаление в равной степени приводило как к развитию атрезии, так и к развитию стеноза (по одному наблюдению, 6,67%).
Всем пациентам устранена атрезия хирургическим способом с широкой резекцией перепончато-хрящевого отдела НСП в полном объеме, раневая поверхность закрыта кожными лоскутами на питающем основании из ушной раковины.
Проведена оценка слуха в послеоперационном периоде у 10 пациентов (7 пациентов с полной атрезией и 3 пациента со стенозом), у 5 пациентов оценка не проводилась в связи с их возрастными особенностями или выявленной предоперационной полной глухотой на исследуемом ухе. В результате хирургического лечения, по оценке уровня слуха, у 10 пациентов порог звукопроведения по кости улучшился с 11 дБ до 5 дБ, в среднем на 6 дБ (р=0,002693). Снизился порог звукопроведения по воздуху с 56,75±22,9 дБ до 28,25±12,75 дБ, в среднем на 28,5±12,72 дБ (р=0,000058). Костно-воздушный интервал сократился на 22,5±12,36 дБ (р=0,000274) (рис. 2). При полной атрезии костно-воздушный интервал был более выраженным (47,32±13,11 дБ) до операции, чем при неполной атрезии (42,08±2,6 дБ), сокращался сильнее (26,25±12,64дБ), чем при неполной (13,75±6,61дБ) и оказывался меньшим по сравнению с операциями при стенозах (21,07±3,49дБ и 28,33±4,73дБ соответственно). В результате лечения при полной атрезии сильнее снижался порог воздушного звукопроведения (на 30,89±14,1дБ), чем при стенозах (на 22,92±8,04дБ). Пороги костного звукопроведения значительно не изменялись в обоих случаях (на 4,64±4,93 дБ при атрезиях и на 9,17±1,44 дБ при стенозах).
В отдаленном послеоперационном периоде при наблюдении в сроки от 12 до 36 мес. получены данные объективного осмотра 15 пациентов. Ни в одном случае не зарегистрировано рецидива атрезии, значимого стеноза, рецидива холестеатомы или снижения слуха.
Обсуждение
Исходя из обнаруженных патологий костного отдела НСП, сопровождающих атрезию или стеноз его перепончато-хрящевого отдела, можно заключить, что полное заращение просвета НСП всегда приводит к патологии его глубжележащего отдела. Это проявляется в большинстве случаев наличием холестеатомы либо, в меньшем числе наблюдений, полной фиброзной облитерацией костного отдела НСП. Данные результаты логичны, учитывая, что сохранившаяся в закрытой полости НСП эпидермальная выстилка продолжает продукцию слущенного эпидермиса, формирующего холестеатомные массы. Только полное отсутствие выстланной эпидермисом закрытой полости обеспечивает отсутствие холестеатомы, что и происходит при полной фиброзной облитерации НСП.По данным КТ височных костей наличие атрезии установлено у всех пациентов. Распространение патологического процесса глубже перепончато-хрящевого отдела установлено у 11 пациентов и подтверждено интраоперационно. Холестеатома по данным КТ была заподозрена и подтверждена в дальнейшем у 4-х человек, не обнаружена у 4-х, ошибочного обнаружения холестеатомы по данным КТ не выявлено. Таким образом, чувствительность, специфичность и точность КТ для выявления самой атрезии и установления глубины проникновения патологических процессов составили 100%. Для выявления холестеатомы чувствительность оказалась низкой (50%), специфичность – высокой (100%), а точность составила 73,3%.
По данным КТ височных костей наличие патологии глубжележащих отделов при атрезии НСП удалось дифференцировать у всех пациентов, однако достоверно отличить холестеатомные массы от соединительнотканных при атрезии НСП не представлялось возможным. Таким образом, данный метод можно использовать для оценки объема патологии, но не качественной ее дифференцировки.
При анализе причин возникновения атрезии выявлено, что травма приводила преимущественно к развитию полного заращения костно-хрящевого отдела НСП и, в меньшей степени, к развитию стеноза. Предшествующее хирургическое вмешательство примерно в равной степени приводило как к образованию стеноза, так и к образованию полной атрезии, так же как и длительный воспалительный процесс. При травматической причине атрезии чаще наблюдалась тенденция к образованию холестеатомы (62,5% всех выявленных холестеатом, 5 наблюдений). При воспалительной причине атрезии ни у одного пациента не было обнаружено холестеатомного процесса глубжележащих отделов.
По результатам аудиометрии в отдаленном послеоперационном периоде с высокой статистической значимостью определяется улучшение всех показателей слуха у пациентов. Преимущественное снижение порога происходит при регистрации звукопроведения по воздуху и соответственно снижения костно-воздушного интервала. При этом формирование полного заращения перепончато-хрящевого отдела НСП сопровождается худшими показателями дооперационного слуха и более выраженной положительной динамикой в послеоперационном периоде. Положительная динамика слуха у пациентов свидетельствует о высокой эффективности предложенного метода хирургического устранения атрезии НСП в перепончато-хрящевом отделе, а отсутствие отрицательной динамики порога звукопроведения по кости – о безопасности разработанной методики для состояния внутреннего уха.
Выводы
Атрезия НСП в перепончато-хрящевом отделе развивается преимущественно в результате травмы или операции, а полное заращение перепончато-хрящевого отдела всегда приводит к патологии более глубоких отделов уха.Разработанный способ устранения атрезии НСП, включающий широкую резекцию перепончато-хрящевого отдела, способствует предупреждению повторного появления атрезии, а также позволяет добиться значительного и стойкого улучшения слуха при любых формах атрезии и качественной реабилитации пациента.
Травма НСП наиболее часто приводит к развитию полной атрезии и холестеатомы глубжележащих отделов, предшествующее хирургическое вмешательство в равной степени обусловливает развитие атрезии или стеноза и появление холестеатомы. Длительный воспалительный процесс к образованию холестеатомы в нашем наблюдении не приводил.
