string(5) "21210"

Инфекционные заболевания верхних дыхательных путей являются, без сомнения, одним из самых распространенных видов патологии. В период эпидемий ОРВИ различными бактериальными заболеваниями ЛОР–органов ежедневно поражается 6–8 человек из 1000, в летнее время заболеваемость снижается, но остается достаточно высокой – 2–3 на 1000. Данные заболевания могут вызываться как различными вирусами, так и бактериями, нередки случаи сочетанной и суперинфекции. Системное назначение антибиотиков при инфекциях ВДП зачастую не имеет смысла из–за вирусной либо иной этиологии заболевания, а иногда, например, при грибковом поражении просто противопоказано. В этой ситуации становится обоснованным назначение местной терапии. Однако несмотря на последние исследования назначение системной антибактериальной терапии до сих пор считается чуть ли не обязательным при большинстве инфекционных заболеваний ЛОР–органов. Так, в европейских странах врачи назначают антибактериальные средства 70% больных уже при первом обращении по поводу фарингита. В России основная нагрузка в лечении респираторных инфекций, фарингитов, ларингитов, синуситов и др. ложится на врачей общего профиля – терапевтов и педиатров. Для них, впрочем, как и для самих оториноларингологов, в условиях современного фармацевтического рынка, перенасыщенного широко рекламируемыми средствами, выбор оптимального препарата далеко не всегда является легким. Этот выбор обычно должен быть эмпирическим, основанным на знании наиболее типичных возбудителей конкретных нозологических форм.
Термин тонзиллофарингит пришел в отечественную медицину с запада. В нашей стране принято разделять тонзиллит и фарингит, как заболевания, хотя и имеющие сходный этипатогенез, но значительно различающиеся по клинической картине и тяжести течения. Спектр возбудителей тонзиллита и фарингита отличается чрезвычайным разнообразием. Примерно в 90% случаев возбудителями тонзиллофарингита являются вирусы. Причиной вирусного острого фарингита и тонзиллита могут быть аденовирусы, риновирус, коронавирус, вирусы гриппа и парагриппа, вирус Эпштейна–Барра, вирус Коксаки А и другие. Гораздо реже встречаются бактериальные возбудители – это стрептококки группы C и G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheria (дифтерия), анаэробы и спирохеты (ангина Симановского–Плаута–Вен­сана), крайне редко – микоплазмы и хламидии.
В соответствии с Международной классификацией болезней Х пересмотра в отдельное заболевание выделяют «Стрептококковый фарингит» (J02.0) и «Стрепто­кокковый тонзиллит» (J03.0), под которыми понимаются тонзиллит (ангина) или фарингит, вызванные b–гемоли­тическим стрептококком группы А (Streptococcus pyogenes, БГСА). В Российской Федерации в 1994 г. по сравнению с предшествовавшим годом отмечен подъем первичной заболеваемости (выявляемости) острой ревматической лихорадки с 0,06 до 0,16 среди детей и с 0,08 до 0,17 у подростков, что главным образом связано с невнимательным отношением врачей к лечению такого заболевания, как хронический тонзиллит. В частности, в те же годы в связи с тяжелым социально–экономи­чес­ким положением количество тонзилэктомий в стране сократилось более чем в 1,5 раза. С другой стороны, на сегодняшний день данные ВОЗ свидетельствуют о высокой (от 20 до 50%) распространенности инфекций верхних дыхательных путей, вызванных стрептококками группы А (табл. 1).
Острое воспаление носоглотки. Возникновение острого ринофарингита, или эпифарингита в большей части случаев обусловлено распространением воспаления из нижней части глотки и носовой полости при остром и обострениях хронического воспаления глотки, носа и околоносовых пазух. Лечение проводится по тем же принципам, как при остром рините. Хорошее действие оказывает вливание в каждую половину носа по 5 капель 2% (детям) и 5% (взрослым) раствора протаргола или колларгола 3 раза/сут., а затем сосудосуживающие капли. Назначение ацетилсалициловой кислоты, парацетамола и антибактериальных препаратов оправдано при повышенной температуре тела.
Острое воспаление среднего отдела глотки – мезофарингит относится к частым заболеваниям, однако изолированно встречается редко. Чаще всего оно возникает как нисходящее острое воспаление полости носа и носоглотки или сочетается с воспалением в полости рта и миндалин. При остром фарингите наиболее частыми симптомами являются: ощущение сухости, саднения и болезненности в глотке, гиперемия ее слизистой оболочки. Боль усиливается и может иррадиировать в ухо при глотании. На задней стенке глотки часто определяется слизисто–гнойное отделяемое. Гиперемия и припухлость распространяются с задней стенки глотки на задние небные дужки и язычок. Утолщенные и гиперемированные фолликулы задней стенки глотки выступают над поверхностью слизистой оболочки. Выраженные формы острого фарингита сопровождаются регионарным лимфаденитом и повышенной температурой тела. Дифференциальная диагностика стрептококковых фарингитов, основанная только на клинических признаках, нередко представляет собой достаточно трудную задачу даже для опытных врачей. Необходимо отметить, что наличие респираторных симптомов (кашель, ринит, охриплость голоса и др.), а также сопутствующие конъюнктивит, стоматит или диарея, как правило, указывают на вирусную этиологию острого фарингита (табл. 2).
Ангина. Ангиной называется общее острое инфекционное заболевание, при котором местное воспаление поражает лимфаденоидную ткань различных миндалин глотки. В подавляющем большинстве случаев бывает ангина небных миндалин, в то время как другие миндалины вовлекаются в воспалительный процесс значительно реже. Поэтому во врачебной практике принято под термином «ангина» подразумевать ангину небных миндалин. Ангина не является однородным заболеванием, она различается по этиологии, патогенезу и форме клинического течения. Следует различать три основные формы возникновения обычных ангин: 1) эпизодическая, появляющаяся как аутоинфекция при ухудшении условий внешней среды, чаще в результате общего охлаждения; 2) эпидемическая, возникающая в результате заражения от больного человека; 3) появляющаяся как обострение хронического тонзиллита. В большинстве своем ангины представляют обострение хронического тонзиллита.
В практике наибольшее распространение получила классификация Б.С. Преображенского, основанная на фарингоскопических признаках, дополненных данными, полученными при лабораторном исследовании, иногда сведениями этиологического или патогенетического характера. Данная классификация включает следующие формы ангин: I – катаральная, II – фолликулярная, III – лакунарная, IV – фибринозная, V – герпетическая, VI – флегмонозная (интра–тонзиллярный абсцесс), VII – язвенно–некротическая (гангренозная), VIII – смешанные формы. К этому основному диагнозу после получения соответствующих данных могут быть добавлены на­звание микроба, вызвавшего ангину (стрептококковая, стафилококковая и др.), или иные характерные черты (травматическая, токсическая, моноцитарная и т.д.).
Среди клиницистов принято подразделять все имеющиеся ангины на вульгарные (или банальные) и атипические. Для вульгарных ангин характерно наличие четырех общих признаков: (1) имеется выраженная симптоматика общей интоксикации организма; (2) имеются патологические изменения в обеих небных миндалинах; (3) длительность вульгарных ангин, как правило, не превышает 7 дней (1 недели); (4) первичным фактором в этиологии названных ангин является бактериальная инфекция. Эти ангины распознаются в основном по фарингоскопическим признакам. К ним относятся катаральная, лакунарная, фолликулярная, фибринозная и флегмонозная (интратонзиллярный абсцесс). Стрептококковые ангины относятся к вульгарным и проявляются в любой из описанных форм. В ряде случаев формы вульгарной ангины могут последовательно переходить одна в другую, как этапы развития одного и того же заболевания.
Помимо небных миндалин, в острое воспаление могут вовлекаться и другие скопления лимфаденоидной ткани, в частности, расположенные в носоглотке (ретроназальная ангина – аденоидит, тубарная ангина), на корне языка (язычная ангина или ангина IV миндалины). Иногда воспаление бывает разлитым, распространяясь по всему лимфаденоидному глоточному кольцу. Для острого воспаления глоточной миндалины (аденоидит) характерны боль в горле, иррадиирующая в глубокие отделы носа, затрудненное носовое дыхание. Поражение язычной миндалины сопровождается болью при глотании и при высовывании языка. Воспаление, распространяясь на соединительную и межмышечную ткани, может вести к интерстициальному гнойному воспалению языка.
Лечение
Лечение тонзилофарингитов вирусной этиологии в основном местное и состоит в исключении раздражающей пищи, назначении ингаляций и пульверизации теплых щелочных и антибактериальных растворов. Напри­мер, тепловлажные ингаляции раствора 1:5000 фурациллина в течение 5–10 мин 3–4 раза/сут. На сегодняшний день существует огромное количество препаратов для местного лечения воспалительных заболеваний глотки: перманганат калия, мирамистин, хлоргексидин, октинесепт, стоматидин и др. Помимо выраженного антибактериального, эти препараты обладают противогрибковым действием, что важно, ибо грибковая инфекция (в частности, кандидоз) часто усугубляет течение заболевания при длительной, пусть даже местной, антибактериальной терапии. Назначение ряда лекарств ограничивает их высокая аллергенность и раздражающее действие. Сюда относятся препараты, содержащие производные йода, прополис, сульфаниламиды.
Часто используются местные комбинированные препараты с различными биодобавками (эвкалиптовое масло, тартаровая кислота, анисовое масло, масло мяты перечной и др.), которые способны не только снимать неприятные ощущения в горле, но и обладают выраженным антибактериальным действием. Часто применяются опять же комбинированные препараты, содержащие в своем составе местные анестетики.
При выраженном болевом синдроме, сопровождающем острый фарингит, системные анальгетики (НПВП) часто оказываются малоэффективными и применяются лишь в качестве антипиретиков. Для снятия болевого синдрома в оториноларингологии чаще всего используются ацетилсалициловая кислота (АСК), парацетамол, ибупрофен или напроксен, сочетающие в себе как анальгетический, так и антипиретический эффект. Однако следует избегать применения АСК в детском и подростковом возрасте, так как на фоне вирусного поражения это может привести к возникновению сидрома Рейне – тяжелого заболевания с уровнем летальности до 50%. Парацетамол детям применять не противопоказано. Препарат можно дозировать в зависимости от возраста (менее 1 года – 60 мг, 1–3 года – 60–120 мг, 3–6 лет – 120 мг, 6–12 лет – 150–300 мг, старше 12 лет – 325–650 мг) или в зависимости от массы тела (10–15 мг/кг). Препарат при необходимости можно принимать каждые 4 ч.
Что касается применения антигистаминных средств при лечении фарингита, то последние исследования показали, что их применение является обоснованным лишь на ранней «вирусной» стадии, когда блокада Н1–рецепторов предупреждает действие гистамина, выделяемого базофилами под воздействием различных вирусов (респираторно–синцитиальный, парамиксовирус). На поздней стадии заболевания гистамин не принимает какого–либо значительного участия в развитии его симптомов, поэтому фармакологических оснований для использования антигистаминных препаратов нет.
Антибактериальная терапия
Бактериальное поражение верхних дыхательных путей может быть первичным или развиваться как суперинфекция после перенесенной острой вирусной инфекции. В настоящее время общепризнано, что диагноз стрептококковой ангины или фарингита является показанием для проведения системной антибактериальной терапии. Это показание основано на результатах контролируемых исследований, опубликованных еще в 1950 г., установивших, что достижение эрадикации БГСА при рецидивирующем тонзиллите и фарингите позволяет значительно уменьшить число повторных эпизодов заболевания. Тогда же в последующих исследованиях было установлено, что 10–дневный курс пероральной антибактериальной терапии является оптимальным для достижения полной эрадикации БГСА из ротоглотки. Больные ангиной независимо от тяжести состояния и периода болезни (даже в периоде выздоровления) нуждаются в антибактериальном лечении для предупреждения развития в последующем ревматизма, миокардита, гломерулонефрита.
Дифференциальный диагноз между вирусными и бактериальными тонзиллофарингитами достаточно труден. Критериями бактериального фарингита, вызванного БГСА, являются лихорадка, воспаление миндалин, увеличение передних шейных лимфатических узлов, отсутствие кашля. Если у пациента присутствуют все 4 критерия, то антибактериальная терапия может назначаться эмпирически до получения результатов бактериологического исследования при наличии эпидемиологических и клинических данных, указывающих на стрептококковую этиологию. Наличие двух или трех из перечисленных критериев + положительный тест на стрептококк группы А являются показанием к назначению антибиотиков. Пациентам, у которых был один из указанных критериев или не было ни одного, не требуется постановка теста на стрептококковый антиген и проведение антибактериальной терапии.
Резистентность к тетрациклинам и сульфаниламидам в России превышает 60%. Кроме того, тетрациклины, сульфаниламиды, ко–тримоксазол не обеспечивают эрадикации БГСА и поэтому их не следует применять для лечения острых стрептококковых тонзиллитов, вызванных даже чувствительными к ним in vitro штаммами. При проведении антибактериальной терапии острого стрептококкового тонзиллита необходимо иметь в виду следующие факторы:
• для эрадикации БГСА необходим 10–дневный курс антибактериальной терапии (исключение составляет кларитромицин и азитромицин, которые применяются в течение 5 дней);
• в ротоглотке могут присутствовать ко–патогены, вырабатывающие b–лактамазы; в таких случаях рекомендуется курс лечения защищенными антибактериальными препаратами.
• возможна внутриклеточная локализация БГСА. Хотя БГСА считаются внеклеточными патогенами, последние исследования продемонстрировали, что эти микроорганизмы могут проникать внутрь эпителиальных клеток респираторного тракта человеческого организма, где они оказываются защищенными от действия большинства антибиотиков.
• низкая исполнительность пациентов. Имеются данные, что к 9–му дню стандартной пенициллинотерапии только 8% пациентов продолжают курс лечения. Это может быть связано с тем фактом, что уже на 2–3–й день от начала терапии, как правило, наступает выраженное клиническое улучшение.
В настоящее время антибиотиками первого ряда для лечения острых бактериальных инфекций верхних дыхательных путей являются защищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота) и цефалоспорины. Эти препараты обладают широким спектром противомикробного действия, охватывающем основных возбудителей инфекций верхних дыхательных путей, низкой токсичностью. Назначение препаратов этих групп при лечении бактериальных инфекций верхних дыхательных путей в настоящее время является «золотым стандартом». Однако следует отметить, что процент возникновения аллергических реакций на β–лак­тамные препараты достаточно высок. Еще одним из характерных осложнений для данной группы антибиотиков является диарея. Эти осложнения порой заставляют отказаться от использования стандартных схем лечения. В случае невозможности применения β–лактамных антибиотиков необходимо выбирать препарат не вызывающий перекрестной аллергии с пенициллинами или в меньшей степени влияющий на работу желудочно–кишечного тракта.
Препаратами, отвечающими данным требованиям, являются макролиды. Макролидные антибиотики широко применяются в амбулаторной практике для лечения больных с бактериальными инфекциями респираторного тракта. Независимая от бактериальных b–лактамаз активность против бактериальных (стрептококки, пневмококки, моракселла) возбудителей и внутриклеточных паразитов (хламидии, микоплазмы и др.) обуславливают при этом высокую терапевтическую эффективность. Кроме антибактериального эффекта макролиды, ингибируя окислительный взрыв и влияя на выработку цитокинов, обладают противовоспалительным действием. Установлено стимулирующее влияние макролидов на нейтрофильный фагоцитоз и киллинг. Для макролидных антибиотиков характерен также выраженный иостантибиотический эффект. Кроме того, фармакокинетические особенности «новых» макролидов повышают комплаентность течения.
При выборе препарата из группы макролидов предпочтение отдается полусинтетическим 14–ти членным (рокситромицин, кларитромицин и др.), 15–ти членным (азитромицин) и 16–ти членным (мидекамицина ацетат и др.). Появление на отечественном фармацевтическом рынке макролидов, обладающих, по сравнению с эритромицином, лучшей переносимостью, позволяет широко использовать их даже у детей грудного возраста. Хочется особо отметить, что при назначении макролидов обязательно должен учитываться характер их взаимодействия с другими лекарственными веществами, принимаемыми одновременно.
Одним из ведущих представителей «новых» макролидов является кларитромицин. Кларитромицин – это полусинтетический макролид. Данные химические изменения существенно влияют на фармакодинамику препарата: кларитромицин быстро и полно всасывается из желудочно–кишечного тракта, а при первом прохождении через печень часть препарата окисляется с образованием активного метаболита 14–гидрокси–клари­тромицина. Также кларитромицин обладает бoльшей по сравнению с эритромицином активностью в отношении ряда микроорганизмов, включая БГСА, Moraxella Catarrhalis и Haemo­philus influenzae. Обладая способностью к проникновению и накапливанию во внутриклеточных структурах, кларитромицин также активен и в отношении внутриклеточных микроорганизмов.
При наличии острой бактериальной инфекции верхних дыхательных путей легкой или средней степени тяжести лечение, как правило, проводится в амбулаторных условиях. В таком случае оптимальным является пероральный прием антибиотиков. Прием таблетированных препаратов повышает комплаентность пациентов и исключает возможность возникновения осложнений, связанных в парентеральным введением лекарственных средств. Правильный выбор врачом поликлиники антибактериального препарата позволяет быстро добиться положительного результата, избежать развития осложнений и хронизации процесса.
В списке торговых марок кларитромицина препарат Фромилид занимает особое место. Также данный препарат выпускается в двух формах – стандартной (таблетки Фромилид по 250 и 500 мг) и пролонгированной (Фромилид УНО 500 мг). Особым преимуществом Фромидида УНО перед обычным кларитромицином является улучшенный фармакодинамический профиль в отношении респираторных патогенов. Это объясняется тем, что пролонгированное высвобождение препарата способствует более длительному поддержанию концентрации кларитромицина в крови. Это принципиально важно для макролидов, поскольку их эффект в значительной степени определяется длительностью превышения сывороточных концентраций над значением минимальной подавляющей концентрации.
Фромилид УНО применяется один раз в сутки, что в свою очередь повышает комплаентность пациентов к лечению. Известно, что соблюдение больными врачебных предписаний при прочих равных условиях определяется кратностью приема назначенных препаратов. Как уже было сказано выше, к 9–му дню стандартной пенициллинотерапии только 8% пациентов со стрептококковой ангиной или фарингитом продолжают курс лечения. Это связано не только с тем с тем фактом, что уже на 2–3–й день от начала терапии наступает клиническое улучшение, но и с относительно сложной схемой приема большинства пероральных бета–лактамов. Использование Фромилид УНО в повседневной практике позволит повысить частоту эрадикации гемолитического стрептококка.
Хотелось бы отметить, что при стрептококковом тонзиллофарингите могут возникать метатонзиллярные заболевания – ревматизм, инфекционно–аллерги­чес­кий миокардит и полиартрит, холецистохолангит, гломерулонефрит (у 0,8% при первичной ангине и у 3,0% при повторной форме заболевания). Показано, что в 1/3 случаев ревматическая лихорадка является следствием стрептококкового тонзиллита, протекающего со стертой клинической симптоматикой (удовлетворительное общее состояние, температура тела нормальная или субфебрильная, небольшое чувство першения в глотке, исчезающее через 1–2 дня), когда большинство больных не обращаются за медицинской помощью, а проводят лечение самостоятельно, без применения соответствующих антибиотиков. В этой связи лечение острого процесса необходимо проводить чрезвычайно тщательно под контролем специалиста.





Литературы
1. Козлов С.Н., Страчунский Л.С. и соавт. Фармакотерапия острого тонзиллофарингита в амбулаторной практике: результаты многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования Терапевтический архив №5 2004
2. Лопатин А.С. «Местные антимикробные препараты в лечении инфекций верхних дыхательных путей»; КАХ, Том 2 № 2, 2000
3. Пальчун В. Т., Крюков А. И.. Оториноларингология. Руководство для врачей – М.: Медицина, 2001.
4. Сидоренко С.В., Гучев И.А. Тонзиллофарингит: вопросы диагностики и антибактериальной терапии Сonsilium–medicum Том 06/N 4/2004
5. Mainous A.G., Zoorbob R.J., Oler M.J. et al. Patient knowledge of upper respiratory tract infectious: implications for antibiotic expectations and unnecessary utilization. J Fam.Pract,1997,45:75—83.
6. Beringer P.M., Wong–Beringer A., Rho J.P. Economic aspects of antibacterial adverse effects. Pharmacoeconomics 1998, 13, (1), 35—49.
7. Leape LL, Brennan TA, Laird N, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA, et al. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med 1991;324:377—84.
8. Del Mar C.B., Glaszion P.P. Do antibiotics shorten the illness of sore throat. Oxford: Cochrane Collaboration,1997.
9. Little P, Gould C, Williamson I, et al. Reattendance and complications in a randomised trial of prescribing strategies for sore throat: the medicalising effect of prescribing antibiotics. BMJ 1997; 315 (7104): 350—2
10. Schachtel BP. Sore throat pain. In: Portenoy MM, Laska E, editors. Advances in pain research and therapy. Vol 18. New York: Raven Press Ltd, 1991; 393—407.