Введение
В свое время антибиотики совершили переворот в медицине. Они дали возможность в большинстве случаев успешно справляться с любыми инфекционными заболеваниями. Однако победно начавшейся в 1940-х гг. эре антибиотиков всего через 70 лет преградила путь проблема резистентности к ним микроорганизмов и наступила, по определению ВОЗ, «эра антибиотикорезистентности». Согласно результатам исследований, проведенных различными микробиологическими и медицинскими центрами, и прогнозам ВОЗ, уже через 10–20 лет практически все существующие микроорганизмы приобретут резистентность к антибиотикам.В настоящее время летальность от антибиотикорезистентных инфекций достигает уровня доантибиотиковой эры. Основные факторы неэффективности антибиотиков – появление устойчивых форм патогенной микрофлоры,
иммуносупрессия, дисбактериозы, а также необоснованные назначения и прием препаратов – привели к заметному снижению их эффективности [1–5].
Устойчивость (резистентность) к антибиотикам может развиваться в результате естественного отбора посредством случайных мутаций или как ответ на воздействие антибиотика. Устойчивость к антибиотикам путем горизонтального переноса генов становится наследственным свойством микроорганизмов [3]. Для оториноларингологии эта проблема крайне актуальна. Заболевания инфекционной природы занимают ведущее место в патологии ЛОР-органов. Высока роль микробного фактора в развитии гнойно-септических инфекций, от вида микроорганизма, вызывающего инфекционный процесс, зависит специфика клинической картины и особенность морфологических изменений в органах.
Известно, что возбудители гнойных заболеваний уха, глотки, носа и околоносовых пазух чрезвычайно многообразны, многие из них требуют специальных методов и дополнительных условий для выделения чистой культуры, в связи с чем отмечаются некоторые технические трудности, возникающие при бактериологических исследованиях материалов, взятых из ЛОР-органов.
Поскольку ведущими возбудителями этих заболеваний являются бактерии, основными лекарственными средствами терапии таких состояний остаются антибактериальные препараты. От правильного выбора антибиотика уже при первом обращении к врачу во многом зависит результат терапии. Однако далеко не всегда удается добиться желаемого эффекта при назначении антибактериальных препаратов в виде монотерапии. Достаточно часто в структуре микробных ассоциаций встречаются комбинации бактерий и грибов. В условиях сформировавшегося хронического процесса эти микроорганизмы прекрасно приспосабливаются к длительной персистенции в очаге поражения, а на фоне часто проводимой при обострении таких процессов антибактериальной терапии они приобретают антибиотикорезистентные свойства. И тогда на помощь могут прийти антимикробные препараты, обладающие активностью в отношении как бактериальной, так и грибковой микрофлоры, в т. ч. антибиотикорезистентных штаммов, – в частности антисептики [1–6].
Антисептики
Антисептическими (от лат. antisepticus – против гниения) называют противомикробные средства, которые задерживают развитие микроорганизмов, а дезинфицирующими – вещества, которые убивают микробы. Соответственно различают бактериостатическое действие, когда происходит остановка развития микроорганизмов, и бактерицидное действие, когда микроорганизмы полностью погибают.При использовании антисептиков обеспечивается доставка оптимальной дозы активного ингредиента непосредственно на слизистую оболочку дыхательных путей или в очаг воспаления. При этом преимуществами местной терапии при инфекционно-воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей и уха являются простота и доступность введения в зону патологических изменений, высокая концентрация лекарственного вещества в очаге воспаления при малой общей дозе препарата, минимальный риск системных побочных эффектов.
Местные антисептики подразделяются на 11 основных групп: 1 – галоиды, в т. ч. препараты йода, 2 – окислители, 3 – кислоты, 4 – альдегиды, 5 – фенолы, 6 – спирты, 7 – гипертонические растворы, 8 – красители, 9 – соли тяжелых металлов, 10 – детергенты и 11 – производные нитрофуранов. Важной особенностью современной инфекции является наличие нескольких возбудителей – аэробных и анаэробных [7, 8], как правило, устойчивых к большинству антибиотиков. К сожалению, все чаще стала встречаться резистентность и ко многим антисептическим препаратам [9, 10].
Антисептические средства должны обладать: а) минимальной всасываемостью в месте их нанесения; б) низкой токсичностью; в) бактерицидным действием с сильным антимикробным и антипаразитарным эффектом; г) кратким латентным периодом действия, высокой активностью, в т. ч. в присутствии биологических субстратов, т. е. быть химически стойкими. Они не должны обладать повреждающим действием на ткани и процесс регенерации, а также аллергенными свойствами.
В настоящее время известно большое количество таких антисептических средств [11]. Однако в последнее время результаты исследований демонстрируют, что некоторые штаммы микроорганизмов, в особенности госпитальные, становятся устойчивыми ко многим антисептикам (водный раствор хлоргексидина, раствор калия перманганата, фурацилин и др.). В связи с этим активно ведется поиск новых препаратов, надежно предупреждающих распространение госпитальной инфекции.
Препараты йода
Так, все более широкое применение находят хорошо нам известные препараты йода и его комплексных соединений. В этом отношении особого внимания заслуживает препарат Бетадин® (фармацевтическая компания Egis, Венгрия). Этот йодофор является антисептиком широкого спектра действия, обладающим бактерицидными, спороцидными и антивирусными свойствами [12]. Биологически активное вещество препарата – повидон-йод (в форме комплекса поливинилпирролидон-йода), антимикробный эффект которого обусловлен окислительным повреждением и блокированием мембраны клетки микроорганизма. Повидон-йод широко используется в хирургической практике уже более 30 лет, начиная с 1970–80-х годов [13, 14].Действие Бетадина основано на повреждении йодом клеточной стенки патогенных микроорганизмов за счет окисления аминокислоты бактериальных белков, содержащих SH и OH-группы. В основном это бактериальные ферменты и трансмембранные белки. При окислении изменяется их четвертичная структура и они теряют каталитическую и энзимную активность [15]. Соединение йода с поливинилпирролидоном – синтетический полимер, не обладающий токсичными и антигенными свойствами, который способен обратимо присоединять другие вещества, такие как лекарственные токсины, препараты, гормоны [12]. В комплексе с поливинилпирролидоном йод теряет свойство вызывать жжение при нанесении, но сохраняет высокую бактерицидную активность, что позволило расширить область его применения как антисептического средства. Благодаря полимерной молекуле йод проникает глубоко в воспаленные ткани. Бетадин® оказывает широкий спектр антимикробного действия, проявляя высокую активность в отношении грамотрицательных (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, Neisseria gonorrhoeae, Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, Salmonella typhi, Shigella spp.), грамположительных (Bacillus subtilis, Clostridium perfringens, C. tetani, Propionibacterium acnes, Staphylococcus aureus, S. pyogenes) микроорганизмов, грибов (Aspergillus niger, Candida albicans, Microsporum audouinii, Nocardia spp., Penicillium spp., Triсhophyton spp.), а также спорообразующей флоры, простейших, трепонем, некоторых вирусов [14, 16, 17]. Особенно важным является тот факт, что, несмотря на длительный период применения повидон-йода в хирургической практике, наиболее часто встречающиеся возбудители инфекций не приобрели устойчивости к этому препарату [14, 18–21].
По сравнению с другими антисептиками препарат Бетадин® обладает рядом важных преимуществ: сохраняет антисептические свойства в течение длительного периода нахождения на слизистой оболочке; сохраняет высокие антисептические свойства даже в присутствии крови и плазмы; не вызывает развития резистентных форм микроорганизмов; хорошо растворим в воде; нетоксичен при длительном и частом применении; редко вызывает аллергические реакции и устойчив при хранении [15].
Бетадин® выпускается в виде 10% раствора по 30, 120 и 1000 мл (соответственно содержит 3, 12 и 100 г комплексного соединения йода с поливинилпирролидоном) и 10% мази по 20 г (2 г комплексного соединения йода с поливинилпирролидоном). Несмотря на длительный период активного использования повидон-йода, проблемные возбудители гнойной инфекции не приобрели устойчивость к нему [14].
Применение препаратов йода при патологии глотки
Раствор Бетадин® для полоскания глотки используется как дезинфицирующий при тонзиллите (обострении тонзиллита – ангине), фарингите, ларингите.Для промывания лакун небных миндалин и полоскания глотки Бетадин® необходимо развести в кипяченой воде или физиологическом растворе. Добавлять раствор при этом в горячую воду нельзя из-за снижения эффективности препарата; обычно 1 часть Бетадина разводят в 10 частях воды. При этом должен получиться желтый или светло-коричневый цвет раствора. Для предотвращения побочных эффектов полоскать следует 2 р./сут в течение 3 мин. Полоскать горло раствором Бетадина допустимо у детей старше 5 лет, поскольку дети младшего возраста не смогут правильно выполнить процедуру. При этом необходимо следить, чтобы ребенок не проглатывал жидкость. После полоскания следует воздержаться от приема воды и пищи на протяжении 20–30 мин для закрепления эффекта. Использовать следует только свежеприготовленный раствор, нельзя полоскать горло заранее приготовленной жидкостью. Длительное полоскание йодсодержащими растворами нежелательно и даже опасно, поэтому при отсутствии лечебного эффекта спустя 3–5 дней следует проконсультироваться с врачом. Эффективно применение повидон-йода, содержащегося в препарате Бетадин®, при тонзиллитах для промывания и полоскания лакун миндалин в дозе 20 капель на 200 мл физраствора (1:10) 1 р./сут через день в течение 10 дней.
При местном лечении хронического тонзиллита препарат Бетадин® способствует более быстрому купированию воспалительного процесса [22]. Результаты исследования содержимого лакун небных миндалин на наличие флоры и чувствительность к антибиотикам свидетельствуют об отсутствии патогенной микрофлоры на фоне применения повидон-йода у 78% больных, а при использовании раствора фурацилина – у 48,2%. Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод о более выраженной эффективности местного применения препарата Бетадин® в сравнении с фурацилином при лечении хронического тонзиллита [22].
Применение препарата Бетадин® при лечении синуситов
При лечении синуситов ежедневно производят пункцию верхнечелюстной пазухи, промывают ее 0,01% раствором Бетадина, а затем вводят в пазуху 0,1% раствор Бетадина в количестве 10 мл. Курс лечения составляет 3–4 пункции. Способ эффективен при лечении острого синусита без назначения общей антибактериальной терапии за счет одновременного воздействия Бетадина на бактериальную и вирусную составляющие патогенной микрофлоры [23, 24].Клинический случай
Больной Г., 35 лет, обратился в консультативно-диагностическое отделение ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского по поводу двустороннего острого гнойного верхнечелюстного синусита. При поступлении: жалобы на затруднение носового дыхания, ощущение тяжести, распирания в проекции верхнечелюстных пазух, гнойные выделения из обеих половин носа, головную боль, пониженное обоняние, общую слабость. При пункции верхнечелюстных пазух с двух сторон получено жидкое гнойное отделяемое. Микробиологическое исследование выявило в содержимом верхнечелюстных пазух Staph. aureus 104 КОЕ/мл и Str. pneumoniae 105 КОЕ/мл. Больному назначено лечение: амоксициллин клавуланат по 1,0 г 2 р./сут в течение 7 дней, сосудосуживающие капли в нос. Ежедневно больному производились пункции верхнечелюстных пазух с промыванием их 0,01% раствором Бетадина и введением в просвет пораженной пазухи 5 мл 0,1% раствора Бетадина. После первой процедуры у больного исчезли головная боль, ощущение тяжести в проекции верхнечелюстных пазух. При передней риноскопии было отмечено значительное уменьшение отека слизистой оболочки полости носа и количества гнойного отделяемого в средних носовых ходах. После второй пункции верхнечелюстных пазух получены единичные слизисто-гнойные сгустки. При 3-й пункции на 3-и сутки лечения – промывная жидкость чистая. При микробиологическом исследовании отделяемого из верхнечелюстных пазух отмечается отсутствие в промывной жидкости патогенной микрофлоры. На 4-е сутки лечения больной отметил исчезновение выделений из носа и восстановление носового дыхания.Заключение
Таким образом, современные антисептические препараты, содержащие повидон-йод, в частности Бетадин®, являются высокоэффективными средствами профилактики и лечения гнойно-воспалительных процессов в оториноларингологии. Препарат Бетадин® обладает широким спектром антимикробной, фунгицидной активности и, что немаловажно, хорошо переносится больными при минимальном количестве побочных реакций. Высокая клиническая и бактериологическая эффективность в сочетании с высоким профилем безопасности говорит в пользу более широкого применения антисептического препарата Бетадин® в практике врача-оториноларинголога.
