I – группировка контингентов, подлежащих диспансеризации, их регистрация;
II – диспансерное наблюдение (этап исполнения);
III – оценка эффективности и качества диспансеризации.
Диспансеризация больных осуществляется в первую очередь по тем заболеваниям, которые могут привести к инвалидизации, либо дают высокую заболеваемость (общую и с временной утратой трудоспособности) [1].
В таблице 1 представлены стандарты диспансерного наблюдения населения с выявленными ЛОР–заболеваниями (в рамках обязательного медицинского страхования).
Вышеизложенные стандарты регламентированы приказом № 1129 Минздрава СССР от 2.11.1979 г. «О введении в действие инструкции по дальнейшему совершенствованию диспансеризации больных в амбулаторно–поликлинических условиях». Почему же во времена СССР диспансеризация имела больший эффект, чем в наши дни?
В настоящее время целесообразно усовершенствование программы обследования больных. При хроническом тонзиллите к обязательному спектру обследований рекомендуется добавить биохимический анализ крови на АСЛ–О, СРБ, ревматоидный фактор, мазок на флору и чувствительность к антибиотикам из зева. Проведение данных исследований позволит более точно установить форму заболевания, выявить скрытых возбудителей.
При большинстве риносинусопатий и заболеваний гортани важным является подключение эндоскопических методик обследования, компьютерной томографии. Но не все поликлиники и диагностические центры оснащены подобным оборудованием, кроме того, не каждый пациент может позволить себе данные методики диагностики заболеваний ввиду их высокой стоимости.
При вспомогательных исследованиях и консультациях смежных специалистов часто возникают сложности. Направление больного к специалистам (аллерголог, ревматолог) сопряжено не только с проблемой записи, скажем, в консультативно–диагностический центр. Врач–консультант должен видеть перед собой максимально обследованного пациента. Сдача анализов, необходимые обследования – все это также требует немало времени.
Не все поликлиники имеют бактериологические лаборатории, из–за чего районные лаборатории (где анализы сдают бесплатно) перегружены. Отсутствие у врача возможности взять мазок у больного в удобное для него время сказывается на качестве не только диспансерного ведения, но и экстренной помощи. Поскольку поток пациентов на мазки из ЛОР–органов небольшой, централизованная транспортировка и забор результатов лечебными учреждениями не организованы. Подобные трудности приводят к тому, что многие пациенты по причине нехватки времени отказываются от дальнейших обследований.
Для качественно проведенного обследования врачу на одного пациента должно быть выделено достаточно времени. Между тем по нормативам в день за 6 часов 20 минут оториноларинголог в поликлинике должен осмотреть 38 человек. Во время проведения диспансеризации количество больных, как правило, превышает данную цифру, доходя до 50 человек. Очевидно, что как в обычный рабочий день, так и в «диспансерный» у врача не хватает времени на качественный осмотр, выписывание направлений во вспомогательные кабинеты, профилактическую беседу с пациентом. Некоторые из них нуждаются в разъяснениях по поводу только что поставленного диагноза, дополнительных обследований, хотят знать, какой будет тактика лечения, и 10 минут, отведенных на одного человека, недостаточно. Даже с учетом того, что основная масса рабочих мест компьютеризирована и «бумажная» часть работы врача сведена к минимуму, в среднем на качественный осмотр одного пациента доктору необходимо затратить около 15 минут. Пациенты с патологией слухового анализатора нуждаются в более длительном осмотре, поскольку по нормативам на аудиометрию отводится от 20 минут до получаса. В это время не входят сбор анамнеза и осмотр.
Таким образом, оптимальная пропускная способность кабинета оториноларинголога составляет до 4 человек в час и до 25 человек за прием. Для этого необходимо усиление кабинетов ЛОР–службы дополнительными кадрами, поскольку уменьшить поток ЛОР–пациентов не представляется возможным.
Кроме того, на период проведения диспансеризации необходимо освобождать врача от амбулаторного приема. Но пока приходится наблюдать следующую картину: врач в «диспансерный» день вынужден принимать больных. Хотя запись на прием в этот день не проводится, врач не имеет права отказать в осмотре лицам с острой болью, а также гражданам, имеющим право на лечение без очереди. В итоге лица, которым выделен день на диспансеризацию, вынуждены ждать, пока будут обслужены льготные категории граждан, пациенты с острой болью, на осмотр остается мало времени, снижается качество осмотра.
Следует также грамотно организовать труд среднего медперсонала [4]: «бумажную» работу, подготовку рабочего места, проведение манипуляций, таких как забор мазков, некоторые виды перевязок под контролем врача. Все это позволит врачу уделять пациенту больше времени.
Говоря о диспансеризации, хочется обозначить несколько проблем, которые имеют отношение к здравоохранению в целом и типичны для нашего времени. Так, в последние годы значительно снизился уровень осознания гражданами необходимости диспансерного обследования. Большинство людей годами не обращаются к врачам, пока не возникнут определенные симптомы болезней, из–за чего начнет значительно снижаться качество их жизни. Многие из тех, кто проходит диспансеризацию, намеренно не предъявляют жалоб, считая эту процедуру формальностью, при выставлении им определенного диагноза весьма скептически относятся к выявленной болезни. Часто желание врача рассказать об отдаленных последствиях заболевания и необходимости своевременного лечения наталкивается на непонимание: зачем лечиться, если жалоб нет?
Еще одна современная проблема – состояние здоровья трудовых мигрантов. Они зачастую являются переносчиками тяжелых заболеваний, при этом данный контингент не обследуется, не ведется учет ни количества мигрантов, ни тем более их заболеваний. Лишь некоторые работодатели заинтересованы в обеспечении данных граждан полисами обязательного медицинского страхования, в оформлении этим людям медицинских книжек. Однако даже если у такого контингента выявляются те или иные заболевания, подлежащие диспансерному учету, то о дальнейшем их лечении и профилактике речи не идет. Работодатель оплачивает лишь прохождение медицинского осмотра. В дальнейшем лечении заинтересованности нет ни с чьей стороны, хотя бы потому, что большинство организаций проводят диспансерный осмотр в коммерческих медицинских центрах, которые направляют на дальнейшее лечение в поликлиники по месту жительства. Да и организациям невыгодно держать больного работника, тратить деньги на его лечение – всегда найдется несколько здоровых на его место.
На своевременности и качестве лечения выявленного заболевания сказываются не только нехватка времени у врача и безразличие к своему здоровью у пациента – проблемой является и недостаточное оснащение ЛОР–кабинетов. После постановки пациента на учет начинается следующий этап диспансеризации – проведение лечебных мероприятий. В большинстве случаев их эффективность зависит от того, каким современным оборудованием располагает врач, какие вспомогательные методики лечения могут быть использованы для лечения больного [2]. Анализируя проведенные клинические испытания, например, у больных с хроническим тонзиллитом, становится ясно, что лечение с помощью аппарата «Тонзиллор» имеет преимущество перед такой процедурой, как промывание миндалин шприцем.
Сегодня поликлиники Москвы широко оснащаются необходимым оборудованием в рамках программы модернизации здравоохранения. Однако большинство специалистов не владеет навыками работы на том или ином оборудовании. При оснащении кабинета эндоскопической установкой необходимо не только обучение врача умению ее использовать, но и обучение медсестры обработке и стерилизации эндоскопов. К тому же при осмотре больного как мануально, так и эндоскопически увеличивается продолжительность приема. А поскольку на прием пациента у врача имеется только 10 минут, то и новое оборудование им активно не используется.
Еще одна проблема – способ учета диспансерных больных. На сегодняшний день врач обязан вести журнал, в котором записаны данные пациентов по всем нозологиям. На каждого пациента заполняется специальная форма, в которую вносятся его паспортные данные, номер полиса ОМС, контактный телефон, даты предполагаемых явок, фиксируются манипуляции, проводимые при явке, дополнительные методики обследований, консультации смежных специалистов. Для ведения такой документации врачу необходимо время. Кабинет должен быть оснащен городским телефоном, чтобы медперсонал мог вызывать пациентов на осмотр. Значительно оптимизировало бы работу доктора внедрение компьютеризированной программы ведения диспансерного контингента: упростилось бы общение с пациентом, значительно сократилось бы время на составление ежегодных отчетов по диспансеризационным группам. Разработка единых стандартов выявления, дообследования, профилактики также могла бы сократить время работы с контингентом, подлежащим диспансеризации.
Достаточно серьезной проблемой является отсутствие преемственности между взрослой и детской поликлиниками. При переводе подросткового контингента из детского учреждения во взрослое делается выписка, в которой у 85% пациентов значится: «ЛОР–статус – здоров». Однако, как показывает опыт проведения школьных диспансеризаций, это далеко не так. Основная масса школьников впервые слышит о том, что у них есть хронический тонзиллит. При сборе анамнеза выясняется, что большинство из них хотя бы раз в год переносят лакунарную ангину, некоторые – и более одного раза. У каждого пятого подростка имеется нарушение носового дыхания, связанное первоначально с искривленной перегородкой носа, а затем и с самолечением. Пытаясь наладить дыхание, молодые люди начинают использовать сосудосуживающие средства, провоцируя появление лекарственного ринита. Из–за упущенного времени возникают серьезные осложнения.
Анализируя работу ЛОР–кабинета с пациентами, взятыми на диспансерный учет, за прошедший год, стоит отметить ее эффективность. Так, у больных с хроническим тонзиллитом после 2 курсов промывания тонзилл за год улучшилось общее состояние, снизилась обращаемость. За прошедший год ни один из пациентов не нуждался в амбулаторном лечении с открытием листка нетрудоспособности. Ряд больных в связи с неэффективностью консервативного лечения направлен на тонзиллэктомию.
К сожалению, не все работодатели понимают важность организованного проведения диспансеризации. Например, летом 2012 г. в поликлинике проводилась диспансеризация двух организаций: общеобразовательной школы и спорткомплекса – по 150 человек из каждой.
Сотрудникам школы работодателем не были выделены дни на прохождение диспансерного осмотра, не отведены часы для приема у врачей. Им пришлось проходить осмотр в свободное от работы время, прием специалистами осуществлялся в порядке общей очереди. В результате диспансеризация сотрудников школы проходила с мая по сентябрь.
Сотрудники спорткомплекса в «диспансерный» день были освобождены от работы, были выделены часы, в которые врачи проводили их осмотр без предварительной записи на прием. В день спорткомплексом на осмотр направлялось по шесть сотрудников, их диспансеризация длилась 1,5 месяца. В итоге из всех работников школы на диспансеризацию явилось 43 человека, а работники спорткомплекса прошли осмотр в полном составе. Справедливости ради надо сказать, что назначенное дообследование и лечение установленных заболеваний прошли 100% осмотренных сотрудников школы, сотрудники спорткомплекса за дальнейшим лечением обратились в единичных случаях.
Таким образом, можно сделать следующие выводы:
1. Диспансерный осмотр необходимо проводить в отдельное от общего приема время.
2. Проходящие его сотрудники должны освобождаться от работы, чтобы иметь возможность посетить врача в назначенное время.
3. Количество пациентов, направленных на осмотр, в течение дня также не должно быть велико, чтобы врач имел возможность при необходимости давать разъяснения по поводу дальнейшего обследования и лечения [3].
Если суммировать все изложенное, то становится очевидным, что необходимы выработка новых стандартов диспансерного наблюдения по каждому конкретному заболеванию, а также доступность полного объема обследований – имеется в виду не только скорость их выполнения, но и простота получения. Скрининг, выявление и терапия заболевания на его ранних стадиях позволят снизить затраты на лечение одного пациента.
В заключение хочется отметить большую эффективность целевых программ и нацпроектов. По статистике, после реализации программ по борьбе с раком молочной железы и по раннему выявлению сердечно–сосудистых заболеваний смертность от данных патологий снизилась [5].
Усилия врачей должны быть направлены на предупреждение и раннее выявление заболеваний. Но необходимо не только выявлять и лечить больных, взятых под диспансерное наблюдение, но и формировать в обществе ценностное отношение к здоровью.
Литература
1. Крюков А.И., Хамзалиева Р.Б., Захарова А.Ф., Владимирова В.В. Основные принципы диспансеризации в оториноларингологии. М., 2005.
2. Сергеев М.М., Ланцов А.А., Воронкин В.Ф. Руководство по поликлинической оториноларингологии. СПб., 1999.
3. Новгородцев Г.А. Диспансеризация населения СССР / Г.А. Новгородцев, Г.З. Демченкова, М.Л. Полонский. Изд–е 2–е, перер. и доп. М.: Медицина, 1984. 325 с.
4. Фанта И.В. Научное обоснование организации специализированной амбулаторно–поликлинической оториноларингологической помощи взрослому населению крупного промышленного города в современных условиях. 2000.
5. Лазебник Л. Диспансеризацию считаю национальным достижением // Медицинский вестник. 2009. № 35.
