string(5) "30047"

     Проблема острых вирусных инфекций верхних дыхательных путей чрезвычайно актуальна на сегодняшний день. Ежегодно в Российской Федерации регистрируется до 30–40 млн случаев инфекционных заболеваний, среди которых от 70 до 90% занимают острые инфекции респираторного тракта вирусной и неуточненной этиологии [1]. К причинам, обусловливающим столь высокую заболеваемость, относят низкий уровень гигиены, неполный и недостаточный охват вакцинацией, высокую скученность и мобильность населения, неадекватность нутриентной поддержки [2, 3]. Следует отметить также, что острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) занимают лидирующую позицию не только по обращаемости в поликлиники и стационарные учреждения за врачебной помощью, но и по затратам на лекарственные препараты, временной потере трудоспособности, частоте развития бактериальных осложнений. В связи с этими факторами собственно ОРВИ и вызванные ими неблагоприятные последствия сопровождаются значительными экономическими затратами [4]. Заболеваемость в большей степени носит сезонный характер, причем чаще болеют пожилые люди, дети, соматически отягощенные лица. 
     Говоря об этиологии острых инфекций верхних дыхательных путей, следует отметить, что в настоящее время известно более 200 их возбудителей, однако преимущественное значение имеют риновирусы (30–50%) и вирусы гриппа (5–15%), значительно реже заболевания вызывают аденовирусы, вирусы парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус. Именно риновирусы и вирусы гриппа обусловливают сезонность заболеваемости [5]. 
     Наиболее эпидемически значимыми являются вирусы гриппа А и В, ежегодно вызывающие вспышки заболеваемости. Пневмония развивается у 5–30% пациентов с гриппом А и у 10% – с гриппом В. В нашей стране ежегодные затраты на лечение заболеваний, вызванных вирусом гриппа, оцениваются экспертами в 40 млрд руб. В мире каждый год от поражения вирусом гриппа погибают от 250 до 500 тыс. человек [5, 6].
     Острое воспаление слизистой оболочки, вызванное вирусом, сопровождается закономерным патофизиологическим процессом с вовлечением иммунных, клеточных и тканевых механизмов. При этом в течение короткого времени (около 1,5–2,0 нед.) в очаге воспаления скапливается бактериальная флора, что, в свою очередь, обусловливает стойкие изменения физиологии слизистой оболочки и обеспечивает переход процесса в хронический. В связи с этим чрезвычайно важны своевременная диагностика, адекватное лечение и профилактика острых вирусных заболеваний верхних дыхательных путей и их бактериальных осложнений [7, 8].
     Наиболее частыми бактериальными осложнениями ОРВИ являются острый средний отит (у детей), острый риносинусит и тонзиллофарингит (у взрослых), обострение хронического бронхита или бронхиальной астмы [1, 2, 7].
     Безусловно, эффективным методом профилактики ОРВИ остается изоляция заболевшего. Важнейший путь передачи инфекции, помимо воздушно-капельного, – контактный, поэтому эффективным барьером на пути распространения вирусов служат повязка-маска и частое мытье рук. В период сезонного пика заболеваемости важны и другие общегигиенические правила: применение антисептических растворов для промывания полости носа, полоскания горла, а также проветривание помещений и снижение числа контактов с источниками инфекции [1, 4, 7].
     Несомненно, самым эффективным способом контроля за сезонной заболеваемостью до настоящего времени остается вакцинация. Однако вакцины, эффективной против риновирусной инфекции, не существует. Вакцины против гриппа, в зависимости от технологии изготовления, делятся на живые и инактивированные. Живые вакцины вводятся интраназально, инактивированные – подкожно или внутримышечно. Несмотря на перспективный неинвазивный путь введения и низкую стоимость живых вакцин, их применение ограничено из-за высокой реактогенности, аллергенности и ряда противопоказаний, таких как возраст старше 50 лет, острые воспалительные заболевания, заболевания внутренних органов, иммунодепрессивные состояния и др. В связи с этим для массовой профилактики заболеваемости гриппом рекомендованы инактивированные вакцины. Самым важным требованием к применяемым вакцинам является соответствие антигенного состава штаммам вируса гриппа, актуальным в данном эпидемиологическом сезоне. Оптимальное время для проведения вакцинации – период с сентября по ноябрь [9].
     Перед началом эпидемиологического сезона обязательно должны быть вакцинированы: лица в возрасте старше 50 лет; пациенты любого возраста, страдающие хроническими бронхолегочными и сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, заболеваниями почек и любыми иммуносупрессивными состояниями; женщины во II и III триместрах беременности; лица, находящиеся в домах престарелых; члены семей пациентов, входящих в вышеуказанные группы риска; медицинский персонал лечебных учреждений [1].
     Лекарственные средства, обладающие прямым противовирусным действием, в частности блокаторы М2-каналов (амантадин и римантадин) и ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир и занамивир), применяют для экстренной профилактики. Блокаторы М2-каналов активны в отношении вируса гриппа А. Из-за лучшей переносимости в клинической практике целесообразно использование римантадина. Его эффективность в качестве профилактики в периоды сезонных вспышек гриппа достигает 70–90% [10]. Кроме того, по данным исследований, применение римантадина также характеризуется снижением случаев гриппоподобных инфекций на 25% [11]. Недостатком данной группы препаратов является быстро развивающаяся резистентность вируса к ним и ряд возможных неблагоприятных последствий: тошнота, снижение аппетита, головокружение, бессонница; кроме того, имеется ряд противопоказаний, в числе которых острые заболевания печени, почек. В связи с этим применение римантадина не должно быть длительным. Немаловажно, что на фоне остальных противовирусных средств римантадин наиболее выгоден с экономической точки зрения [9].
     Ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир, занамивир) действуют на вирусы гриппа типов А и В. Профилактический прием разрешен с 12-летнего возраста: по 75 мг ежедневно 1 раз в сутки в течение не менее 10 дней. Препараты обладают хорошим профилем безопасности, наблюдаемые нежелательные явления (головная боль, тошнота, диарея и пр.) чаще всего не требуют отмены приема препаратов. Занамивир доступен только в ингаляционной форме, поэтому для профилактики не применяется.
     Широкому использованию ингибиторов нейраминидазы препятствует их высокая стоимость. Кроме того, в различных регионах мира сообщается о растущей резистентности вирусов гриппа к этим препаратам [1, 10].
     Профилактическая эффективность противовирусных средств в период вспышки заболевания достигает 70–80%. 
     Главный недостаток вакцинации и специфической противовирусной профилактики заключается в ограниченном действии только на вирусы гриппа, не создающем защиты против других возбудителей ОРВИ. Кроме того, охват населения вакцинацией на сегодняшний день остается низким, в связи с чем процент бактериальных осложнений по-прежнему велик. Довольно эффективное направление профилактики – использование лекарственных средств, активизирующих неспецифическую резистентность организма. Однако эффективность и безопасность таких препаратов часто не доказана клинически [1, 9]. 
     Витаминотерапия доказанно помогает снизить риск заболевания у лиц, подверженных физическому и психическому стрессу [12].
     В настоящее время эффективность интерферонов не вызывает сомнения. Известно, что система интерферонов – это естественный механизм иммунной защиты, подавления репликации вирусов. Выделяют три основных типа интерферонов – ИФ-, ИФ- и ИФ-. Каждый из них в той или иной степени обладает противовирусным, иммуномодулирующим, противоопухолевым и антипролиферативным эффектами, но наиболее выраженное противовирусное действие оказывает ИФ- [9, 12, 13]. До недавнего времени было широко распространено интраназальное профилактическое введение человеческого лейкоцитарного ИФ-. Однако высокая частота нежелательных явлений, таких как кровянистые выделения из носа, гриппоподобные симптомы, сонливость, аллергические реакции, снизила ценность данного метода. Сейчас существуют рекомбинантные формы интерферонов с высоким профилем безопасности. Профилактическая эффективность интраназального применения интерферонов показана с точки зрения доказательной медицины в целом ряде исследований и подтверждена результатами метаанализа [9, 14]. 
     К современным методам профилактики ОРВИ на сегодняшний день относятся препараты – индукторы эндогенных интерферонов [14]. Использование данной группы препаратов более физиологично, чем экзогенного интерферона, т. к. они не угнетают продукцию собственных интерферонов. По данным отдельных российских исследований, индукторы эндогенных интерферонов показали высокую эффективность в профилактике ОРВИ [9, 10, 15]. Но для определения практического значения данной группы препаратов в профилактике вирусных инфекций требуются дальнейшие плацебо-контролируемые исследования [9].
     Необходимо понимать, что при развившейся ОРВИ ее лечение является профилактикой бактериальных осложнений.
     Специфическая противовирусная терапия (с использованием блокатора М2-каналов римантадина и ингибиторов нейраминидазы осельтамивира или занамивира) возможна только при поражении вирусом гриппа. Римантадин применяют для лечения гриппа типа А в период эпидемий у взрослых и детей от 2-х лет и старше, а также как антитоксическое действие при гриппе В. Опыт широкого применения в течение последних 20 лет показал его эффективность, особенно при назначении в первые дни заболевания. Ряд рандомизированных и плацебо-контролируемых исследований продемонстрировали, что применение римантадина приводит к снижению тяжести заболевания, сокращению продолжительности симптомов гриппа и частоты осложнений. С целью лечения римантадин назначают по 100 мг 2 раза в сутки. В связи с возможностью нежелательных явлений длительность лечения не должна превышать 3–5 сут [14, 15].
     Осельтамивир, согласно результатам клинических исследований, уменьшает продолжительность симптомов гриппа, тяжесть его течения, частоту осложнений и даже смертность. В связи с этим его применение рекомендовано в первую очередь у пожилых заболевших и при наличии факторов риска развития осложнений (сердечно-сосудистые и хронические легочные заболевания, сахарный диабет, почечная недостаточность, неврологические расстройства, иммуносупрессия). Схема для лечения гриппа у взрослых: по 75 мг 2 раза в сутки.
     Занамивир применяют только в ингаляционной форме. С целью лечения гриппа используют ингаляции препарата через рот, применяя дискхалер. Среди побочных явлений при применении препарата – головная боль, головокружение, тошнота, диарея, явления синусита, першение в горле, бронхоспазм, но, как правило, препарат переносится пациентами хорошо.
     Применение ингибиторов нейраминидазы наиболее оправданно у пожилых пациентов, а также при наличии факторов риска развития осложнений (иммуносупрессия, почечная недостаточность, сердечно-сосудистые и хронические легочные заболевания, сахарный диабет, неврологические расстройства), а также в случае предполагаемого инфицирования вирусами гриппа H5N1 и H1N1. Появляются свидетельства о высокой устойчивости вируса H1N1 к осельтамивиру, в то время как к занамивиру большинство штаммов остаются чувствительными [9, 16].
     Следует отметить, что в связи с широким спектром симптомов, присутствующих при остром вирусном поражении, важное место занимает симптоматическая терапия. В качестве симптоматического лечения целесообразно применять такие группы препаратов, как анальгетики, антипиретики, деконгестанты, антигистаминные, противокашлевые, местные антисептические препараты [9, 12]. 
     Говоря о профилактике развития бактериальных осложнений ОРВИ, целесообразно отметить, что, прежде всего, к ним относятся острый риносинусит и острый тонзиллофарингит.
     По согласительным документам EPOS 2012, выделяют вирусную форму острого риносинусита, острый поствирусный риносинусит и острый бактериальный риносинусит [17]. Острый риносинусит бактериальной этиологии отмечается в 0,5–2% случаев от всех эпизодов ОРВИ – при наличии у пациента как минимум трех симптомов: гнойного отделяемого из полости носа и выраженной боли в области лица (как правило, с одной стороны), а также при повышении температуры тела до 38° С и выше. В анализе крови при этом отмечается повышение СОЭ и концентрации С-реактивного белка [8, 18].
     К этиологическим факторам острых бактериальных риносинуситов относятся следующие микроорганизмы: Streptococcus pneumoniае, Haemophilus influenzaе, Bacteroides fragilis, Moraxella catarrhalis, Streptococcus spp. и Staphylococcus aureus [5, 8]. Причем частота спонтанной эрадикации самая низкая у S. pneumoniае – 30%, в то время как для H. influenzaе и M. catarrhalis – 60 и 80% соответственно [19]. Однако, по данным российских исследователей, основными возбудителями острых бактериальных риносинуситов у взрослых пациентов являются S. pneumoniае и H. influenzaе, а M. catarrhalis встречается в единичных случаях [8].
     По данным EPOS 2012, в качестве лечения бактериальных риносинуситов рекомендовано системное назначение антибиотиков в сочетании с интраназальными кортикостероидами. В числе симптоматических мер названы нестероидные противовоспалительные препараты, фитопрепараты, промывание полости носа изотоническим раствором, деконгестанты и противовоспалительные средства. Сведений об использовании топических антибактериальных или антисептических препаратов в редакции EPOS 2012 г. не приводится [8, 17]. В клинических рекомендациях по лечению острых риносинуситов в Великобритании указывается целесообразность применения местных антигистаминных и антисептических препаратов [5].
     Согласно российским клиническим рекомендациям 2008 г., ведущую роль в лечении таких пациентов играют системные антибактериальные препараты и деконгестанты, однако уже упоминается и об эффективности местных антисептических средств [6]. В отечественных клинических рекомендациях 2014 г. отмечена целесообразность применения именно местных противовоспалительных, антибактериальных и антисептических средств [20].
     Накоплен значительный опыт по использованию местных антисептиков в лечении острого тонзиллофарингита [8]. Для лечения данной патологии достаточно применения только препаратов местного действия: антибактериальных, антисептических, антимикотических, анестезирующих, противовоспалительных, иммунокорректирующих и гомеопатических. Причем ведущее место по эффективности лечения, особенно на ранних стадиях, занимают местные антисептические препараты.
     Таким образом, местные антисептические препараты эффективны как в качестве профилактики, так и в качестве компонента комплексного лечения ОРВИ верхних дыхательных путей и их бактериальных осложнений [8–10, 17].
     В отечественной оториноларингологии на протяжении многих лет успешно применяются местные антисептические препараты на основе серебра протеината, прежде всего протаргол. Серебра протеинат оказывает противовоспалительное, антисептическое, вяжущее действие. В основе противовоспалительного механизма действия серебра протеината на поврежденную слизистую оболочку лежит образование защитной пленки, возникающей за счет преципитации серебром белков. Данная пленка способствует уменьшению чувствительности слизистой оболочки и активирует каскад сужения сосудов, что приводит к замедлению воспалительных реакциий. В основе противомикробного действия – связывание ионов серебра с ДНК бактерий, что препятствует их размножению на слизистых оболочках [21].
     Следует отметить, что ионы серебра, входящие в состав серебра протеината, обладают бактерицидным и бактериостатическим действием на большинство грамположительных и грамотрицательных бактерий, таких как S. pneumoniae, S. aureus, M. catarrhalis, грибковую флору, а также предотвращают последующее осаждение микроорганизмов на поверхности слизистой оболочки [8].
      Проведен ряд клинических исследований эффективности и антимикробной активности серебра протеината. На базе НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи было проведено исследование in vitro антимикробной активности серебра протеината при местном применении в виде 2% водного раствора против основных бактериальных возбудителей заболеваний верхних дыхательных путей: Staphylococcus spp. (S. aureus, S. haemolyticus, S. epidermidis, S. cohnii), Streptococcus spp. (S. pneumoniaе, S. pyogenes), H. influenzaе, M. catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa, Neisseria spp. (Neisseria subflava), Burkholderia cenocepacia при количественном содержании указанных возбудителей 103, 104, 105, 106, 107 КОЕ/мл, с определением минимальной бактериостатической концентрации, минимальной бактерицидной концентрации, устойчивости микроорганизмов к препарату [8, 22]. В ходе исследования установлено, что серебра протеинат обладает бактерицидным действием в отношении всех участвующих в исследовании штаммов. Получены показатели минимальной бактериостатической концентрации, минимальной бактерицидной концентрации для данных возбудителей. Установлено также, что патогенная микрофлора более чувствительна к ионам серебра, чем непатогенная, что позволяет не нарушать естественного баланса микрофлоры организма [22].
     Таким образом, исследование показало, что серебра протеинат обладает бактерицидными свойствами в отношении всех основных возбудителей острых инфекционных заболевании верхних дыхательных путей. Недостатком широко применяемого с 1964 г. протаргола до сих пор остается его труднодоступность из-за ограниченного аптечного выпуска и малого срока годности (30 дней).
     В 2013 г. была разработана и запатентована новая форма выпуска протаргола – таблетки для приготовления 2% раствора для индивидуального применения. Благодаря возможности промышленного выпуска и длительному сроку годности (2 года) эта форма выпуска серебра протеината эффективна и доступна для широкого использования. Она включает в себя таблетку для приготовления раствора, растворитель, флакон с крышкой-пипеткой или насадкой-распылителем и не содержит консервантов. После вскрытия блистера таблетку следует использовать в течение часа. Для приготовления раствора серебра протеината необходимо использовать растворитель, входящий в состав комплекта. Процесс приготовления 2% раствора протаргола предельно прост и занимает несколько минут. Препарат допустим к применению у детей с рождения. Противопоказаниями к назначению являются индивидуальная гиперчувствительность и беременность. Среди зарегистрированных побочных эффектов – жжение, зуд, умеренная сухость слизистой оболочки [21, 23]. 
     Итак, местные антисептические препараты доказанно эффективны в качестве профилактики и лечения острых вирусных инфекций верхних дыхательных путей и их бактериальных осложнений. Среди антисептических препаратов в оториноларингологической практике наиболее популярным и эффективным остается препарат на основе серебра протеината. Серебра протеинат в новой стандартизованной форме для самостоятельного приготовления удобен в применении и имеет более продолжительный срок годности, чем его существующие аналоги, и может быть рекомендован к применению в клинической практике.