С нами уже 54 633 врача из различных областей
В нашей базе более 100 000 статей присоединяйтесь!

Редкое осложнение тонзиллэктомии: подкожная эмфизема и пневмомедиастинум

Импакт фактор - 0,731*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Регулярные выпуски «РМЖ» №21 от 09.12.2016 стр. 1455-1458
Рубрика: Оториноларингология
В статье идет речь о случае подкожной эмфиземы после тонзиллэктомии (ТЭ). Пациентке, 29 лет, с жалобами на рецидивирующие ангины, на основе анамнеза, клинической и лабораторной картины был поставлен диагноз «хронический тонзиллит». Общее дооперационное обследование не выявило никакой иной патологии. Операция проводилась под эндотрахеальным наркозом. Спайки между небными миндалинами и окружающими тканями были умеренными, не наблюдалось эпизодов кашля, чихания или легочной вентиляции с положительным давлением. Через 5 ч после операции была отмечена припухлость левой щеки и подчелюстной области, при пальпации выявлена крепитация мягких тканей в этой области. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) показала наличие подкожной эмфиземы, обструкции дыхательных путей не обнаружено. Это состояние было диагностировано как подкожная эмфизема и пневмомедиастинум, применялись антибиотики в течение 5 дней. Считаем, что подкожная эмфизема была вызвана хирургическим, а не анестезиологическим фактором. Подкожная эмфизема постепенно регрессировала и исчезла на 7-е сут. Характерным симптомом является крепитация; воздух лучше всего виден на КТ. Для того чтобы избежать такого рода осложнений, необходимо выполнять тщательное и нетравматичное отделение небной миндалины от ее ниши. Последнюю надо удалять строго по границам псевдокапсулы. Если ее удаление сопровождается травматизацией более глубоких слоев мягких тканей, то это может привести к проникновению воздуха через стенки глотки к окологлоточным, заглоточным и превертебральным пространствам.

Ключевые слова: тонзиллэктомия, осложнения, подкожная эмфизема.

Для цитирования: Свистушкин В.М., Добротин В.Е., Кочетков П.А., Карапетян Л.С., Аветисян Э.Е. Редкое осложнение тонзиллэктомии: подкожная эмфизема и пневмомедиастинум // РМЖ. 2016. №21. С. 1455-1458
Subcutaneous emphysema and pneumomediastinum, rare complication of tonsillectomy (clinical case)
Svistushkin V.M., Dobrotin V.E., Kochetkov P.A., Karapetyan L.S., Avetisyan E.E.
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

The paper describes a patient who developed subcutaneous emphysema after tonsillectomy. 29-year-old woman complained of recurrent anginas. A diagnosis of chronic tonsillitis was made based on the complaints, clinical signs, and laboratory findings. Preoperative examination revealed no comorbidities. The surgery was performed under endotracheal anesthesia. Adhesions between palatine tonsils and surrounding tissues were mild. Unlike previously published similar cases, no cough, sneezing, or positive-pressure lung ventilation were observed. In 5 hours after the surgery, swelling of the left cheek and left submandibular region was revealed. Crepitus of soft tissues in this area was detected by palpation. Spiral computed tomography confirmed subcutaneous emphysema. No airway obstruction was discovered. Subcutaneous emphysema and pneumomediastinum were diagnosed. Antibiotics (injections) were prescribed for 5 days. Subcutaneous emphysema assumed to associate with the surgery. Subcutaneous emphysema gradually regressed and disappeared by day 7. Crepitus is considered as a specific symptom of this condition while the air is better recognized by computed tomography. To prevent such complications, palatine tonsils should be carefully and non-traumatically separated from the niche. The niche should be removed strictly by the borders of pseudocapsule. The trauma of deep soft tissues can result in air penetration through the throat walls into the peripharyngeal, retropharyngeal, and prevertebral spaces.

Key words: tonsillectomy, complications, subcutaneous emphysema.

For citation: Svistushkin V.M., Dobrotin V.E., Kochetkov P.A. et al. Subcutaneous emphysema and pneumomediastinum, rare complication of tonsillectomy (clinical case) // RMJ. 2016. № 21. P. 1455–1458.

Представлен клинический случай редкого осложнения тонзиллэктомии

    Хронический тонзиллит (ХТ) остается весьма распространенной проблемой и в настоящее время [1], особенно если учесть, что основную группу болеющих ХТ составляют лица трудоспособного возраста [2]. В разных странах, по данным различных эпидемиологических исследований, этим заболеванием страдают от 4 до 15% населения, а среди всех заболеваний глотки ХТ составляет до 35% [1, 3]. Имеется тенденция к увеличению числа больных ХТ, причем самая высокая заболеваемость отмечается в возрастной группе 16–20 лет [3].
    Тонзиллэктомия (ТЭ) – рутинная операция в практике оториноларинголога. И хотя эта операция считается весьма безопасной, тем не менее она связана с такими возможными осложнениями, как кровотечение, инфекции, отек языка, травма языкоглоточного нерва, сонной артерии. Весьма редкими осложнениями ТЭ являются подкожная эмфизема лица и шеи, пневмомедиастинум и пневмоторакс [4]. 

    В литературе описано чуть более 30 случаев развития подкожной эмфиземы после ТЭ [5]. Подкожная эмфизема является потенциально опасным для жизни состоянием, т. к. может прогрессировать, препятствуя прохождению воздуха в верхних дыхательных путях, или распространиться в средостение, в результате чего отмечаются развитие пневмомедиастинума или пневмоторакса и угнетение кардиореспираторной функции [4]. По данным литературы, первый описанный случай подкожной эмфиземы лица и шеи после ТЭ относится к 1933 г. [6]. Подкожная эмфизема может развиться либо в результате разности давления по обе стороны травмированной слизистой, либо при высвобождении газа тканями организма в замкнутой полости [7]. Эмфизема шеи и пневмомедиастинум обычно вызываются разрывом трахеобронхиального дерева или пищевода. Подкожная эмфизема характеризуется крепитацией и легко может быть обнаружена при рентгенологическом исследовании. Наличие пневмомедиастинума можно предположить, если наблюдаются такие симптомы, как одышка, дисфагия, боль в области груди и спины, цианоз и симптом Хаммана – крепитация, синхронная с сердечными сокращениями и слышимая лучше всего при повороте больного на левый бок [8]. 
    Обзор литературы продемонстрировал, что показаниями для ТЭ являются частые ангины или развитие перитонзиллярных абсцессов в анамнезе. 
    Миндаликовая ниша ограничивается спереди небно-язычной мышцей, по бокам – небно-глоточной мышцей, а сверху – верхним констриктором глотки. В связи с этим возможной причиной развития подкожной эмфиземы после ТЭ может быть то, что мышечный слой, состоящий из верхнего сжимателя глотки, не доходит до верхнего полюса миндалины, в этом месте стенка глотки состоит из слизистой оболочки и апоневроза глотки (внутреннего и наружного). При ТЭ может быть поврежден наружный апоневроз. Таким образом во время операции создаются условия для проникновения воздуха (при глотании, кашле, рвоте) в парафарингеальное пространство через образовавшееся отверстие. По клетчатке сосудистого пучка эмфизема распространяется вниз по шее [9]. В литературе есть сообщения, что в глубине миндаликовой ниши верхний констриктор глотки создает путь через мягкие ткани шеи к парафарингеальным, заглоточным и превертебральным пространствам. При повреждении в этом месте воздух может проникнуть в средостение через глубокие шейные пространства и вызвать пневмомедиастинум. В некоторых редких случаях воздух, который поступил из средостения, может затем спуститься в брюшную полость через диафрагмальное отверстие [10].

    Клиническое наблюдение

    Пациентка, 29 лет, поступила в ЛОР-клинику с жалобами на частые ангины, периодическую боль в глотке, храп. Из анамнеза было известно, что болеет в течение длительного времени, ангины отмечаются с детства, 3–4 раза в год. Проводились курсы консервативного лечения: промывание лакун миндалин растворами антисептиков, неоднократные курсы антибиотикотерапии без существенного эффекта. За последний год перенесла 3 ангины, последняя – в ноябре 2015 г., лечилась амбулаторно, была проведена антибактериальная терапия. Объективно при поступлении: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки – обычной окраски. Мягкое небо симметрично. Признаки Зака, Гизе, Преображенского – положительные. Небные миндалины увеличены (II–III степени), плотные, в лакунах казеозные массы (рис. 1). Регионарные лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Остальные ЛОР-органы – без особенностей.


Рис. 1. Ротоглотка пациентки во время первичного осмотра

    ТЭ была проведена под комбинированным эндотрахеальным наркозом, интубация выполнена через правую половину носа. Небные миндалины удалены холодным путем, отмечался выраженный рубцовый процесс, особенно слева. Гемостаз – при помощи биполярного коагулятора. В связи с кровотечением из верхнего полюса левой миндаликовой ниши небные дужки были прошиты. Объем кровотечения составил до 200 мл. Иных особенностей при проведении операции не было. Пациентка очнулась в операционной, переведена в палату. Жалобы на отечность, болезненность и ощущение давления в левой половине лица пациентка предъявила через 5 ч после операции. 
    Ни кашля, ни затруднения дыхания не отмечалось, акт глотания был болезненным, но полностью сохраненным. Физическое обследование выявило в левой половине лица отечность и крепитацию, которые простирались в подчелюстную, периорбитальную область на той же стороне, а также в область верхней части шеи (рис. 2). Покраснения в набухшей области не отмечалось. Осмотр глотки патологических находок не выявил. При непрямой ларингоскопии, передней и задней риноскопии патологических изменений не обнаружено. Температура тела – 36,7°С. В клиническом анализе крови: лейкоциты – 13,9×109/л, эритроциты – 4,12×1012/л, тромбоциты – 271×109/л, гемоглобин – 128 г/л, гематокрит – 35,0%, нейтрофилы – 77,0%; АСЛО (антистрептолизин-О) – 359 МЕ/мл.


Рис. 2. Внешний вид пациентки на момент возникновения подкожной эмфиземы лица и шеи

    В тот же день пациентка была переведена из оториноларингологического отделения в отделение реанимации и интенсивной терапии для динамического наблюдения. 
    По данным УЗИ: в мягких тканях левой щеки, угла нижней челюсти слева и подчелюстной области на глубине 7 мм от поверхности кожи определяется воздух. Скоплений жидкости не выявлено.
    Согласно данным МСКТ глотки, гортани и органов грудной клетки, подкожная эмфизема была распространена на левую щечную область, простиралась книзу в левую подчелюстную область, сторону левой орбиты, область околоушной железы, шеи и средостения. В заднем средостении по ходу пищевода и нисходящего отдела аорты определялись пузырьки воздуха (рис. 3).

Рис. 3. МСКТ глотки, гортани и органов грудной клетки пациентки. Видны пузырьки воздуха в мягких тканях лица и шеи (указаны стрелкой)


    Терапия включала меропенем 1 г 3 р./сут в/в капельно 5 дней, фамотидин 20 мг в/в капельно для гастропротекции, раствор Рингера, кетопрофен 2,0 в/м при боли. На фоне терапии была отмечена положительная динамика: разрешение подкожной эмфиземы (рис. 4), при фарингоскопии – миндаликовые ниши покрыты фибриновым налетом (рис. 5). Сохранялась небольшая болезненность при глотании.


Рис. 4. Внешний вид пациентки на 7–е сут после операции (эмфизема разрешилась)

Рис. 5. Эндофотография ротоглотки пациентки на 7-е сут после операции (ниши равномерно покрыты фибринозным налетом)

    Выводы

    Таким образом, с учетом данных литературы и нашего наблюдения лечение пациентов с подкожной эмфиземой и пневмомедиастинумом включает регулярную оценку дыхательной функции и степени эмфиземы. Следует избегать любой ситуации, которая увеличивает давление в верхних дыхательных путях (кашель, рвота, произвольное напряжение мышц глотки и шеи) или активной физической деятельности. Рекомендуют постельный режим и седацию, ограничение приема пищи внутрь, а также купирование кашля и регуляцию стула. Могут назначаться антибиотики широкого спектра действия. В некоторых случаях используют кислородную терапию для более быстрого разрешения подкожной эмфиземы [5, 11]. 
    Мы предполагаем, что причиной подкожной эмфиземы была травма наружного апоневроза глотки в связи с выраженным спаечным процессом. Во время операции были обнаружены заметные спайки между миндалинами и миндаликовыми нишами, что сделало операцию более трудоемкой и травматичной.
    Послеоперационные факторы, которые могут содействовать образованию эмфиземы, – рвота, кашель, констипация, когда воздух может пройти в межфасциальные пространства через поврежденную слизистую [12]. Другие возможные патогенетические механизмы включают разрыв трахеобронхиального дерева в любом месте [13], в результате чего образуется пневмомедиастинум, после чего воздух распространяется в цефалическом направлении, вторично приводя к подкожной эмфиземе шеи. 
    Дефект в трахеобронхиальном дереве может быть последствием существующей патологии: буллезно измененных альвеол, ларингоцеле. Дефект может возникнуть и вследствие травмирования ларинго-трахеальной слизистой во время интубации [14]. В нашем наблюдении подкожная эмфизема шеи, лица и пневмомедиастинум развились после плановой ТЭ. Подкожная эмфизема и пневмомедиастинум – редкие осложнения ТЭ. Механизм их образования до конца неясен, воздух, как полагают, проникает в ткани через щечно-глоточную фасцию [8].
    При наличии в анамнезе паратонзиллярных абсцессов и/или многократных ангин следует учитывать большую вероятность возможного наличия спаечного процесса между небными миндалинами и миндаликовым ложем и чрезвычайно осторожно и тщательно отсекать небные миндалины от окружающих тканей. Это, скорее всего, уменьшит риск послеоперационного кровотечения, а также предотвратит развитие редких послеоперационных осложнений, таких как подкожная эмфизема и пневмомедиастинум.
    Если при осмотре выявляется любая макроскопически очевидная травма слизистой в области ниши, то поврежденная слизистая может быть прошита для предотвращения вторичных бактериальных осложнений и развития подкожной эмфиземы или увеличения уже образовавшейся эмфиземы.
    В большинстве случаев подкожная эмфизема и пневмомедиастинум разрешаются спонтанно. В литературе ни одного летального исхода не описано, у одного больного с таким же диагнозом была проведена трахеотомия [10], у 2-х – торакотомия [6, 11]. Тем не менее следует помнить, что подкожная эмфизема и пневмомедиастинум могут быть потенциально фатальными осложнениями.

Литература
1. Хамзалиева Р.Б. Динамические показатели хирургической активности при хроническом тонзиллите // Вестник оторинолар. 2007. № 2. С. 28—29 [Hamzalieva R.B. Dinamicheskie pokazateli hirurgicheskoj aktivnosti pri hronicheskom tonzillite // Vestnik otorinolar. 2007. № 2. S. 28—29 (in Russian)].
2. Арзамазов С.Г., Иванец И.В. Некоторые особенности течения хронического тонзиллита // Вестник оторинолар. 2011. № 1. С. 55—57 [Arzamazov S.G., Ivanec I.V. Nekotorye osobennosti techenija hronicheskogo tonzillita // Vestnik otorinolar. 2011. № 1. S. 55—57 (in Russian)].
3. Овчинников А.Ю., Габедава В.А. Воспалительные заболевания ротоглотки. Современные представления об этиопатогенезе и адекватном лечении. http://medi.ru/doc/f42_bioparox_24.htm (дата обращения: 25.02.2016) [Ovchinnikov A.Ju., Gabedava V.A. Vospalitel'nye zabolevanija rotoglotki. Sovremennye predstavlenija ob jetiopatogeneze i adekvatnom lechenii. http://medi.ru/doc/f42_bioparox_24.htm (date of the application:25.02.2016) (in Russian)].
4. Marioni G., Filippis C., Tregnaghi A., Gaio E, Staffieri A. Cervical emphysema and pneumomediastinum after tonsillectomy: It can happen // Otolaryngol Head Neck Surg. 2003. Vol. 128. Р. 298–300. Doi: 10.1067/mhn.2003.25.
5. Panerari A.C., Soter A.C., Silva F.L. et al. Onset of subcutaneous emphysema and pneumomediastinum after tonsillectomy: a casereport // Braz. J. Otorhinolaryngol. 2005. Vol. 71. Р. 94–96.
6. Stevenson R.S. Subcutaneous emphysema following tonsillectomy // The Journal of Laryngology & Otology. 1933. Vol. 48 (4). Р. 260–261.
7. Podoshin L., Persico M., Fradis M. Posttonsillectomy emphysema // Ear, Nose and Throat Journal.1979. Vol. 58 (1). Р. 73–82.
8. Kim J.P., Park J.J., Kang H.S., Song M.S. Subcutaneous emphysema and pneumomediastinum after tonsillectomy // Am J Otolaryngol. 2010. Vol. 31 (3). Р. 212–215. Doi: 10.1016/j.amjoto.2009.02.004.
9. Мчедлидзе Т.П. Обширная подкожная эмфизема после тонзиллэктомии и аденотомии // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1983. № 4. С. 64–66 [Mchedlidze T.P. Obshirnaja podkozhnaja emfizema posle tonzillektomii i adenotomii // Zhurnal ushnyh, nosovyh i gorlovyh boleznej. 1983. № 4. S. 64–66 (in Russian)].
10. Braverman I., Rosenmann E., Elidan E. Closed rhinolalia as a symptom of pneumomediastinum after tonsillectomy: a case report and literature review // Otolaryngol Head Neck Surg. 1997. Vol. 116. Р. 551–553. Doi: 10.1016/S0194-5998(97)70310-3.
11. Kim J.P., Park J.J., Kang H.S., Song M.S. Subcutaneous emphysema and pneumomediastinum after tonsillectomy // Am J Otolaryngol. 2010. Vol. 31 (3). Р. 212–215. Doi: 10.1016/j.amjoto.2009.02.004.
12. Podoshin L., Persico M., Fradis M. Posttonsillectomy emphysema // Ear, Nose and Throat Journal.1979. Vol. 58 (1). Р. 73–82.
13. Gillot C., Tombu S., Crestani V.et al. Subcutaneous emphysema and mediastinitis: unusual complications of tonsillectomy // B-ENT. 2005. Vol. 1 (4). Р. 197–200.
14. Watters K.F., Lacy P.D., McConn Walsh R. Massive subcutaneous emphysema following routine endotracheal intubation // Journal of Laryngology and Otology. 2003. Vol. 117 (11). Р. 899–901.


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Egis
Dr. Reddis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?