string(5) "22862"

Особого внимания требуют пациенты, у которых наружный отит является профессиональным заболеванием (водолазы, горняки и т.д.). Развитию заболеваний в подобных случаях способствуют множественные микротравмы кожи наружного слухового прохода частицами пыли, недостаточное очищение кожи, повышенные влажность и давление воздуха [1].
Несмотря на множество имеющихся лекарственных препаратов, схем и методов лечения, общие принципы ведения больных с наружным отитом различной этиологии остаются неизменными вот уже много лет [1, 2, 6, 7]. В первую очередь, это тщательный туалет наружного слухового прохода, удаление слущенного эпидермиса, гнойного экссудата, грибковых масс. Уход осуществляется при помощи вакуумного отсоса, аттиковым зондом, зондом с ватой, промыванием наружного слухового прохода струей теплой воды или растворами антисептиков с последующим тщательным просушиванием кожи наружного слухового прохода [1, 2, 6, 7].
Для местной терапии наружных отитов бактериальной этиологии используют ушные капли, содержащие антибиотики [1, 6–10]. Однако широкое и часто неоправданное применение антибактериальных средств без предварительного микробиологического анализа приводит к еще большему дисбиозу кожи наружного слухового прохода, следствием чего является увеличение количества отомикозов [1, 11].
Для лечения грибкового отита применяют антимикотические препараты для местного применения, назначаемые, согласно микограмме, 1–2 р./сут. в течение 3–4 нед. [11–13]. Целесообразно использовать такие препараты, как хлорнитрофенол, оксихинолин, миконазол, клотримазол, суспензию натамицина, нафтифин, кандибиотик [11–14].
Успешное местное применение кортикостероидных препаратов при наружных отитах воспалительной природы связано со способностью уменьшать капиллярную проницаемость тканей, понижать секрецию сальных желез, снижать тканевую эозинофилию (характерную для дерматитов аллергической этиологии), т.е. уменьшать проявления воспаления [6, 15].
Местное использование ферментных препаратов, таких как лизоцим и трипсин, в качестве альтернативы антибиотиков становится особенно актуальным при выделении антибиотикорезистентных штаммов в случае невозможности проведения антибиотикотерапии из-за непереносимости ее пациентами [1, 2, 6].
Физиотерапевтические методы, по данным многих авторов, эффективно используются в комплексной и монотерапии наружных отитов различной этиологии. Это гелий-неоновое и ультрафиолетовое лазерное излучение [16–18], низкочастотное магнитное поле [19], газообразный озон [20], гипербарическая оксигенация [21], газообразный оксид азота [22].
С точки зрения профилактики различных заболеваний наружного уха порой принципиально важным является правильное ведение пациента с банальной серной пробкой, которая также является фактором риска развития наружного отита, т.к. имеется риск повреждения кожи слухового прохода и развития воспаления при самостоятельном удалении пробки. Кроме того, как уже говорилось выше, в целом ряде случаев избыточное количество серы является неблагоприятным фактором, способствующим развитию наружного отита у водолазов, горняков, космонавтов.
Проблема адекватного очищения кожи наружного слухового прохода от эпидермальных масс, серных пробок достаточно распространена и актуальна во всем мире. При обследовании новорожденных в 20% случаев требуется туалет слухового прохода [23]. По данным турецких авторов, до 6% учащихся начальных школ имеют серные пробки в обоих слуховых проходах [24]. По данным В.С. Козлова, около 4% населения России сталкиваются с этим явлением [24]. Всего в нашей стране серные пробки отмечаются у 4 млн лиц трудоспособного возраста, у 750 тыс. пожилых людей и 860 тыс. детей [24].
Ушная сера представляет собой композицию из секрета серных и сальных желез, а также слущенного эпидермиса кожи наружного слухового прохода [23, 25–27]. Наружный слуховой проход выстлан кожей. В перепончато-хрящевом отделе она утолщена, рыхло соединена с подлежащими тканями и снабжена волосками, сальными и серными (апокринными) железами. По этой причине в данной области наружного уха довольно часто наблюдаются ограниченные воспалительные заболевания (фурункул). В костном отделе слухового прохода кожа истончена (до 0,1 мм), плотно спаяна с надкостницей и лишена волосков и желез [24].
Анатомия и топография структур различных отделов уха, включая наружный слуховой проход, у новорожденных, детей раннего и старшего возраста имеют специфические особенности. В частности, отмечаются швы между костями черепа, заполненные обильно васкуляризированной соединительной тканью, которая лишь к концу 1-го года жизни, а иногда и позднее, замещается костной. Вследствие этого слизистая оболочка барабанной полости тесно связана с сосудами и нервами твердой мозговой оболочки средней черепной ямки, и поэтому острое воспаление среднего уха у детей этих возрастных групп принимает бурное, а в ряде случаев – осложненное течение. У детей 1-го года жизни еще не окончательно сформирован слуховой проход. Он состоит из хрящевой перепончатой части – тонкой, короткой и узкой, внутренняя костная часть еще не развита [28].
Серные железы являются производными потовых желез, расположены в коже хрящевой части прохода. В каждом слуховом проходе насчитываются 1–2 тыс. желез, которые выделяют 12–20 мг ушной серы в мес. Стенки секретирующей части состоят из клеток однослойного кубического эпителия, который содержит коричнево-желтые пигментные гранулы. Экскреторные протоки окружены гладкими мышечными волокнами. Ушная сера состоит из 2 частей. Жирная и более плотная, клейкая часть ее вырабатывается сальными железами волосяных фолликулов, а более жидкая часть – серными железами. По данным морфологического исследования J. Shuggo и соавт. (1988), ушная сера бывает 2-х типов: «сухая» (наиболее распространена у жителей Азии и уроженцев Америки), имеющая серый оттенок; «влажная» (присущая кавказской и африканской популяции), имеет коричневый или темный цвет. Секреторная активность желез обоих типов широко варьирует – от высокой до низкой. Влажный тип – доминантный, а сухой − рецессивный [24, 27].
Интересным является факт использования ушной серы в Средние века в изготовлении иллюстрированных манускриптов и производстве первых бальзамов для губ [24]. В прошлом столетии в ряде стран генетически детерминированное различие ушной серы применяли для отслеживания путей миграции населения [24].
Ушная сера, а точнее серные пробки, в подавляющем большинстве случаев являются наиболее частой причиной кондуктивной тугоухости [25, 26].
Знания о составе и функциях отдельных компонентов ушной серы базируются главным образом на иммуногистохимическом анализе кожи и секрета желез наружного слухового прохода, хроматографическом исследовании, а также на определении влияния серы на рост бактерий [23, 25–27].
Вопрос о роли ушной серы остается не до конца решенным. Большинство авторов считают, что сера, обладая бактерицидными свойством, выполняет защитную функцию. В то же время В.Я. Кунельская (1966) при бактериологическом исследовании ушной серы 30 отологически здоровых людей не обнаружила задержки роста бактериальных культур (золотистого и гемолитического стафилококка, протея, кишечной палочки).
Известно, что у больных с воспалительными заболеваниями наружного уха ушная сера практически отсутствует, что расценивается как вторичное нарушение деятельности серных желез, обусловленное воспалительным процессом. Появление ушной серы в процессе лечения наружных отитов – благоприятный прогностический признак [24]. Сера обеспечивает очищение слухового прохода от инородных частиц, его увлажнение и защиту от негативного влияния экзогенных и биологических факторов [24].
Физические и физиологические свойства ушной серы связаны с ее биохимическим составом. Согласно полученным данным, ушная сера состоит из 6,4% сквалена (гексаметилтетракоза-гексаен, используемый как компонент некоторых косметических и фармацевтических препаратов), 9,6% холестероловых сложных эфиров, 9,3% эфиров воска, 3,0% триацилглицерола (содержит фермент холестеролэстеразу, расщепляющую эфиры холестерина), 22,7% жирных кислот, 20,9% холестерола, 18,6% сульфамидов (обладают антимикробным действием, используются для производства антимикробных фармацевтических препаратов), 2,0% холестерола сульфата и нескольких неидентифицируемых компонентов (7,5%). Так как основными ее компонентами являются липиды, холестерол и ненасыщенные жирные кислоты, ушная сера не растворяется в воде и выступает в качестве естественной смазки, препятствующей высыханию тонкого эпидермиса наружного слухового прохода и барабанной перепонки. Противогрибковую и антибактериальную активность обеспечивают кислая реакция (рН=4–6), наличие жирных кислот, ферментов, лизоцима и иммуноглобулинов [23, 24, 26, 27].
Из-за многокомпонентности состава ушной серы и возможности наличия «посторонних» примесей подобные исследования требуют хорошо оснащенной лаборатории. Во многих работах использовали такие дорогостоящие и трудоемкие методы, как тонкослойная и газовая хроматография или масс-спектрометрия [24], определяли белковый состав кожи и желез наружного слухового прохода [24].
Клеточная фракция ушной серы содержит главным образом поверхностные клетки кожи наружного слухового прохода. J. Мeyer и соавт. [24] показали, что в наружном слуховом проходе могут выявляться антимикробные белки, такие как β-дефензин 1-го и 2-го типов, которые появляются после инфицирования Pseudomonas aeruginosa. M. Stockelhuber и соавт. [24] выявили несколько антимикробных белков (кателицидин, лизоцим, лактоферрин, секреторный компонент иммуноглобулина А) в серообразующих железах наружного слухового прохода [24].
Активная белковая секреция в наружном слуховом проходе (подтвержденная разным содержанием белков в клеточной фракции и фракции лизатов) свидетельствует о том, что наружный слуховой проход реагирует на изменение условий окружающей среды (кислотности, влажности, бактериальной обсемененности и др.) [24].
Следующим шагом должно стать не только дальнейшее изучение белков ушной серы, но и поиск источника их происхождения и анализ клеточного состава. С точки зрения M. Schwaab и соавт. [24], это поможет лучше понять такие недостаточно изученные заболевания, как наружный отит, в частности наиболее сложную его форму – злокачественный некротический отит [24].
В норме ушная сера удаляется самопроизвольно при движениях височно-нижнечелюстного сустава. Однако в определенных условиях процесс очищения затруднен, при этом создаются условия для образования серной пробки. Среди причин ее образования следует выделить врожденные или приобретенные особенности анатомии наружного слухового прохода (сужение и выраженный изгиб его костной части), естественную склонность к гиперсекреции серы, заболевания и реконструктивные вмешательства в этой области, использование слуховых аппаратов, длительное нахождение в запыленных условиях, избыточный рост волос внутри слухового прохода и неправильный гигиенический уход за наружным ухом. Каждая из этих причин непосредственно или опосредованно (механически или через изменение биохимического состава серы) может влиять на формирование серных пробок. Сопутствующие эндокринные или кожные заболевания также являются провоцирующим моментом их образования [23, 25–27].
Диагноз «серная пробка» (код по МКБ 10 – H61.2) ставится на основании анамнеза и типичной клинической картины. Серная пробка может длительное время не проявлять себя, если не перекрывает полностью наружный слуховой проход. Но при попадании даже незначительного количества воды ушная сера набухает. В результате этого возникают ощущение внезапного снижения слуха, заложенность, шум в ухе, иногда боль в слуховом проходе. Если серная пробка давит на барабанную перепонку, могут появляться головная боль, головокружение, тошнота и кашель [23].
Основным диагностическим методом является отоскопия, посредством которой определяются наличие серной пробки, ее консистенция и возможные причины образования. Как правило, при исследовании слуха камертональными и аудиологическими тестами у пациентов выявляется кондуктивная тугоухость.
Основными методами удаления серных пробок являются церуменолизис, инструментальный кюретаж, аспирация и вымывание (ирригация). Данные процедуры выполняются при непосредственном участии оториноларинголога. Результатами неквалифицированных или самостоятельных (с помощью ватных палочек, зубочисток и др.) попыток удаления серных пробок являются травма кожи наружного слухового прохода, уплотнение, смещение серы к барабанной перепонке, ее разрыв, иногда с нарушением цепи слуховых косточек. Около 70% случаев перфорации барабанной перепонки в детском возрасте вызвано неправильным применением ватных палочек. Часто на прием к отоларингологу пациенты приходят не в связи с серными пробками, а из-за последствий самостоятельного их удаления [29].
Особенно важными являются оценка состояния и правильный уход за наружным ухом у новорожденных и грудных детей. Необходимость этого обусловлена, в частности, распространенностью различных форм отита в указанном возрасте. Так, причиной наружного и острого среднего отита могут явиться травмы, наносимые родителями при туалете слухового прохода. По данным литературы, данная манипуляция при помощи ватной палочки приводит к развитию наружного (55%) и среднего (3%) грибкового отита [11, 12]. В связи с этим принципиально важным является обучение молодых родителей правилам гигиены новорожденного, включая туалет слухового прохода [30, 31].
Оценка состояния слухового прохода важна и с точки зрения исследования слуховой функции в детском возрасте. У новорожденных слуховой проход заполнен миксоидной тканью, казеозными массами, слущенным эпителием. Все это, помимо беспокойного поведения ребенка, вызывает затруднения при осмотре, дает искаженные результаты при проведении исследования слуховой функции новорожденных и детей раннего возраста (акустическая импедансометрия, отоакустическая эмиссия). Последнее особенно актуально для врачей родильных домов и участковых педиатров, в обязанности которых входит проведение первичного скрининга слуховой функции методом отоакустической эмиссии. Механические методы очищения слухового прохода (промывание, кюретаж), которыми обязан владеть врач-оториноларинголог, не подходят для врача-педиатра, не имеющего, как правило, навыков отоскопии. Поэтому актуальным является использование специальных средств – церуменолитиков для очищения наружного слухового прохода [30, 31].
Инструментальное удаление (кюретаж) серной пробки эффективно и безопасно при использовании оптики (микроскоп) и специальных инструментов, включающих применение вакуумного отсоса. Аспирация возможна при мягкой консистенции серной пробки или после применения церуменолитических средств. В настоящее время одним из самых распространенных способов удаления серной пробки является ее вымывание (ирригация). При мягкой консистенции пробки и правильном выполнении данной процедуры она эффективна и безопасна. При плотной консистенции и обтурации пробкой слухового прохода данные манипуляции требуют значительных усилий и времени, порой оказываются бесперспективными. Несоблюдение методики процедуры при использовании шприца Жане (J. Janet) может привести к травме кожи наружного слухового прохода, барабанной перепонки, цепи слуховых косточек, развитию вестибулярных нарушений, а также наружного и среднего отита (примерно у одного на тысячу промываний). Поэтому вымывание серных пробок с помощью шприца Жане требует знаний анатомии, внимания, аккуратности. В некоторых странах от применения данной методики в настоящее время отказались [29].
Определенную помощь сегодня оказывают электронные ирригаторы, эффективность которых основана на импульсном характере струи, что обеспечивает освобождение слухового прохода от инородного тела при низком расходе вымывающих растворов [29].
Представление об ушной сере как комплексе химически активных веществ послужило причиной поиска лекарственных средств для ее растворения (церуменолизис). Церуменолизис – один из древних, эффективных и безопасных способов удаления серных пробок путем применения размягчающих или растворяющих препаратов (3% раствор перекиси водорода, раствор би- или гидрокарбоната натрия, их сочетания, масла, Ремо–Вакс, А-церумен и др.) [23, 27]. Данные препараты применяются и для гигиенического туалета наружного слухового прохода как мера профилактики образования серных пробок. Но церуменолизис не всегда бывает эффективным и требует дополнительного использования других способов удаления остатков серной пробки путем аспирации или ирригации [23, 24, 27].
Одним из препаратов, используемых для церуменолизиса, является препарат А-церумен, представляющий собой водную смесь 3-х сурфактантов: анионного, амфотерного и неионного, уменьшающих поверхностное натяжение, растворяющих серную пробку и уменьшающих ее адгезию к стенке наружного слухового прохода. Многокомпонентный состав позволяет эффективно и безопасно использовать его с первых дней жизни. Средство удобно для гигиены и профилактики. При серной пробке рекомендуется закапывание 1–2 р./сут. в течение 3–5 дней. При этом происходят постепенный лизис серной пробки и нормализация секреции серы без риска развития вестибулярных и слуховых расстройств [23–26].
А-церумен хорошо переносится пациентами и может быть рекомендован для монотерапии при гиперсекреции ушной серы. Высока и комплаентность (удобство применения и приверженность к лечению этим препаратом), т.к. его применение не требует выполнения каких-либо дополнительных манипуляций.
В настоящее время помимо одноразовых контейнеров с препаратом (капельницы-монодозы) появилась новая форма выпуска – дозированный спрей. Дополнительным преимуществом данной формы препарата А-церумен является высокая точность дозирования: 1 нажатие – 1 доза. Флакон содержит 280 доз и может использоваться всеми членами семьи с лечебной (удаление серных масс) и профилактической целями.
Потребность в применении препаратов, подобных вышеназванному, обусловлена необходимостью туалета наружного слухового прохода в любом возрасте; ростом числа факторов, влияющих на развитие заболеваний наружного уха (активные занятия водными видами спорта в бассейнах, включая подводное плавание, дайвинг, массовое использование наушников), лечение которых требует активного очищения слухового прохода; необходимостью качественного очищения слухового прохода у новорожденных и детей раннего возрасти при проведении исследования слуха скрининговыми методами.
Данный вид медикаментозного воздействия при заболеваниях наружного уха позволяет повысить качество лечения, является важной составляющей профилактики развития подобных заболеваний.
Таким образом, при необходимости удаления серной пробки и туалете слухового прохода препарат А-церумен может быть рекомендован для широкого использования в любом возрасте.

Литература
1. Поливода А.М. Воспалительные заболевания наружного уха // Вестник оториноларингологии. 2006. № 3. С. 63–66.
2. Морозова С.В. Воспалительные заболевания наружного уха // Русский медицинский журнал. 2001. Т. 9. № 16-17. С. 699–702.
3. Радциг Е.Ю., Котова Е.Н., Поляков А.А. Наружные отиты у детей: этиология и принципы лечения // Вестник оториноларингологии. 2011. № 6. С. 113–116.
4. Hajioff D., Mackeith S. Otitis externa // Clin. Evid. 2008. Jun. 26.
5. Schaefer P., Baugh R.F. Acute otitis externa: an update // Am Fam. Physician. 2012. Dec. Vol. 1. 86 (11). Р. 1055-1061.
6. Кустов М.О. Комплексное лечение воспалительных заболеваний наружного слухового прохода: Автореф. дисс. …канд. мед. наук. СПб., 2012. 23 с.
7. Баландин А.Б., Димова А.Д. Рациональный выбор антибиотика для местного применения у больных наружным отитом и фурункулами слухового прохода // Вестник оториноларингологии. 2004. № 2.
8. Балясинская Г.Л. Ушные капли отофа и полидекса при лечении детей с острым средним и наружным отитами // Вестник оториноларингологии. 2003. № 3. С. 53–54.
9. Лучихин Л.А., Магомедов М.М., Горбачева В.А. Эффективность ушных капель отофа и полидекса при лечении воспалительных заболеваний уха // Вестник оториноларингологии. 1999. № 4. − С. 32–34.
10. Рязанцев С.В. Отофа, изофра и полидекса − новые препараты для лечения отитов и риносинуситов // Новости оториноларингологии. 2001. С. 115–116.
11. Кунельская В.Я., Шадрин Г.Б. Современный подход к диагностике и лечению микотических поражений ЛОР-органов // Вестник оториноларингологии. 2012. № 6. С. 76–81.
12. Кунельская В.Я. Современное состояние вопроса диагностики и лечения грибковых заболеваний ЛОР-органов // Вестник оториноларингологии. 2009. № 4. С. 75–78.
13. Шадрин Г.Б. Современный лечебно-диагностический алгоритм при отомикозе // Вестник оториноларингологии. 2011. № 6. С. 109–112.
14. Заваризин Б.А., Аникин И.А. Кандибиотик в лечении острых средних и наружных отитов // Российская оториноларингология. 2011. № 2. С. 146–149.
15. Вахрушев С.Г., Пронина Ю.В., Зырянов М.М., Бугакова Т.М. Опыт лечения наружного отита с применением препарата тридерм. // Вестник оториноларингологии. 2004. № 4.
16. Аднан А.Х. Клиническая оценка эффективности лазеротерапии наружных и средних отитов: Автореф. дисс. …канд. мед. наук. М., 1986. 26 с.
17. Ильин А.Ю. Углекислый лазер в лечении отомикоза: Автореф. дисс. …канд. мед. наук. М., 1998. 23 с.
18. Тафтай С.Н. Лечение больных наружными отитами с использованием ультрафиолетового лазерного излучения: Автореф. дисс. …канд. мед. наук. СПб., 2001. 24 с.
19. Сунцов В.В. Вестник оториноларингологии. 1991. № 6. C. 23–26.
20. Орлов А.В. Дерматиты наружного слухового прохода: Автореф. дисс. …канд. мед. наук. М., 2000.
21. Яшан И.А., Единин Е.П. Местная нормоборическая оксигенация в лечении наружного отита: Тезисы 6-го съезда оториноларингологов УССР. Львов, 1983. С. 104.
22. Носова О.А., Наседкин А.Н., Мустафаев Д.М. Терапия больных с различными воспалительными заболеваниями среднего уха экзогенным оксидом азота // Российская оториноларингология. 2010. № 4 (47). С. 66–70.
23. Богомильский М.Р., Радциг Е.Ю., Рахманова И.В. Значение гигиены наружного уха у новорожденных и грудных детей в профилактике заболеваемости // Педиатрия. 2012. № 4 (91). С. 54–57.
24. Заболевания наружного уха / под ред. проф. С.А. Карпищенко СПб.: Диалог, 2012.
25. Богомильский М.Р., Радциг Е.Ю., Рахманова И.В., Ишанова Ю.А. Церуменолизис у новорожденных и грудных детей // Вестник оториноларингологии. 2010. № 4. С. 90–92.
26. Богомильский М.Р., Радциг Е.Ю., Вязъменов Э.О. Новые возможности церуменолизиса у детей // Педиатрия. 2008. № 2 (87). С. 104–105.
27. Куличков В.И., Степанидина Е.К. Эффективность и безопасность препарата Ремо-вакс для церуменолизиса у детей с аллергическими заболеваниями // Педиатрия. 2009. № 1 (87). С. 104–105.
28. Сакс Ф.Ф. Атлас по топографической анатомии новорожденного. М.: Медицина, 1993. С. 9–15.
29. Маркова М.В. Травматические повреждения наружного слухового прохода и барабанной перепонки у детей: Автореф. дисс. …канд. мед. наук. М., 2010.
30. Рахманова И.В., Котов Р.В., Бабак О.А., Раш В.В. Важность исследования ЛОР-органов у недоношенных детей // Вестник оториноларингологии. 2010. № 3. С. 12–14.
31. Радциг Е.Ю., Рахманова И.В., Богомильский М.Р. и др. Проблемы педиатра в подготовке новорожденных детей к исследованию слуха и аудиологическому скринингу // Педиатрия. 2010. № 89 (3). С. 65–68.