В настоящее время отмечается увеличение числа больных с микотическим поражением ЛОР–органов и, в частности, наружного и среднего уха, включая послеоперационные полости среднего уха. Рост числа больных обусловлен как существенным увеличением факторов риска развития микоза, так и бессистемным неконтролируемым применением местных антибактериальных препаратов при лечении отита. Кроме того, отмечено повышение удельного веса хронического грибкового воспаления с частыми рецидивами, не поддающимися медикаментозной коррекции, что, в свою очередь, приводит к увеличению сроков нетрудоспособности и инвалидизации населения [Гацко Ю.С., 2007, 2008; Тарасова Г.Д., 2007; Лучихин Л.А., 2008]. Это обусловило необходимость проведения настоящего исследования.
С целью определения частоты заболеваемости отомикозом, повышения эффективности диагностики и лечения грибкового поражения уха нами проведено исследование среди жителей г. Москвы, обратившихся в консультативно–диагностическое отделение МНПЦ оториноларингологии ДЗМ. Объект исследования – 1762 больных с воспалительными заболеваниями ушей, которые наблюдались и проходили лечение в период с января 2003 г. по декабрь 2007 г. Проведен ретроспективный анализ отчетной документации ЛОР–кабинетов городских поликлиник за 2003–2007 гг., включающий 500 амбулаторных карт больных с хронической воспалительной патологией уха.
Методы исследования: клиническое, эндомикроскопическое, микробиологическое, микологическое, рентгенологическое (включая КТ, МРТ), эпидемиологическое, статистическое.
Микологические исследования у больных отомикозом проводили в два этапа. Сначала применяли экспресс–методы – отомикроскопию (осмотр уха под операционным микроскопом), исследование нативных и окрашенных препаратов в световом и люминесцентном микроскопе с использованием просветляющих растворов, метиленового синего, комплекса красителей Грама. Впервые для быстрого обнаружения грибов при отомикозе нами применен метод окрашивания калькофлюором белым, который связывается с полисахаридами клеточных стенок грибов. Преимущество метода состоит в его простоте, оперативности, низкой стоимости, хорошей специфичности и отсутствии ложноположительных результатов. На основании результатов микроскопии определяли род гриба. Параллельно отбирали материал для микологических исследований, в ходе которых проводился посев патологического отделяемого на жидкие или твердые питательные среды с последующим подсчетом колоний, оценкой интенсивности роста, видовой идентификации и чувствительности к антимикотическим препаратам. Видовую идентификацию дрожжеподобных грибов проводили с помощью тест–систем API 20 (bioMerieux, Франция), плесневых по протоколу MI 38.
Примененный комплексный подход к диагностике отомикоза позволил установить грибковую природу заболевания у 405 из 1762 больных (22,98%), в том числе у 228 женщин (56,3%) в возрасте от 16 до 85 лет (средний возраст – 54,6±2,04 года) и у 177 мужчин (43,7%) в возрасте от 17 до 82 лет (средний возраст – 51,2±3,45 года).
С целью выявления особенностей этиологии, патогенеза, клинической картины и разработки оптимального лечения все больные отомикозом были разделены на 3 группы в соответствии с локализацией воспалительного процесса: 1–я группа – пациенты с наружным грибковым отитом (280 человек), 2–я группа – пациенты с грибковым поражением среднего уха (72 человека) и 3–я группа – пациенты с микотическим поражением послеоперационной полости среднего уха (53 человека). У 157 больных процесс был двусторонним. Длительность заболевания составила от 2 месяцев до 45 лет.
Анализ результатов исследования патогенов при различной локализации микоза выявил следующее. Всего подтверждено поражение грибами 562 ушей (24,9%), при этом монокультура гриба выявлена в 470 случаях, а еще у 92 имелись грибково–грибковые или грибково–бактериальные ассоциации.
В зависимости от локализации процесса выявлены различия. Так, при наружном грибковом отите основными возбудителями являлись плесневые грибы, выявленные у 180 больных (64,3%), при этом на долю рода Aspergillus приходилось 162 наблюдения (57,85%). Дрожжеподобные грибы определены как этиологический фактор в 100 наблюдениях (35,7%), при этом наиболее патогенный вид грибов Candida albicans выделен только у 21 больного.
На втором месте по значимости стоит вид Candida tropicalis, выделенный у 17 больных наружным грибковым отитом. При обследовании 40 больных с помощью метода окрашивания калькофлюором белым и микроскопии мазков в УФ–спектре наличие грибов рода Candida было установлено в 100% случаев при первичном осмотре. У всех пациентов присутствие гриба этого рода было подтверждено при микроскопии окрашенного мазка и при посеве на селективные питательные смеси. Установлена этиопатогенетическая значимость и других видов грибов рода Candida: C. tropicalis, C. krusei, C. sake, C. parapsilosis, C. pseudotropicalis, C. glabrata, C. hellermanii, C. ciferrii, C. dubliniensis, C. famata, C. globosa, C. curvata, C. intermedia, Candida spp. Эти данные важно учитывать при диагностике и лечении отомикоза.
Установлено, что у больных со средним грибковым отитом преобладающими возбудителями являлись дрожжеподобные грибы рода Candidа (79,2%), а доля плесневых грибов составляла 20,8%, что является главным отличием от больных с грибковым поражением наружного уха и послеоперационных полостей среднего уха. Среди грибов рода Candida доля Candida albicans составляла лишь 24,5% от всех видов дрожжеподобных грибов, а доля штаммов Candida non–albicans – 75,5%.
У 15 больных возбудителем среднего отита были различные плесневые грибы: Aspergillus niger – 10 наблюдений, у 2 больных возбудителем воспалительного процесса были грибы Aspergillus fumigatus, и у 2 больных – другие виды аспергилл. У одного больного причиной заболевания являлся гриб рода Mucor.
У больных с грибковым поражением послеоперационных полостей среднего уха преобладающими возбудителями были плесневые грибы, доля которых составила 94,3% от общего числа больных с этой патологией. Доминировали грибы рода Aspergillus, выделенные в 88,67% случаев, тогда как на долю грибов рода Candida пришлось лишь 5,7%. Установленный нами факт, что при микозе послеоперационных полостей среднего уха доминируют плесневые грибы, необходимо учитывать при выборе препарата для лечения.
Объективное клиническое обследование 280 больных с грибковым наружным отитом помогло нам выявить наиболее характерные клинические проявления как при плесневых, так и при кандидозных поражениях. Основными клиническими проявлениями грибкового наружного отита являются боль и окрашенные выделения из уха. При осмотре выявляется патологическое отделяемое в виде казеозно–некротических масс, окрашенных в зависимости от гриба–возбудителя. При клиническом обследовании больных с грибковым средним отитом и микозе послеоперационных полостей выявлено, что основными жалобами были ушная боль, шум, наличие выделений, головокружение. Частота характерных жалоб представлена в таблице 1.
Тщательный сбор анамнеза позволил установить факторы, провоцирующие развитие отомикоза. Нами установлено, что в патогенезе заболевания важную роль играет снижение общей противоинфекционной резистентности организма, формирующееся на фоне соматической патологии, например сахарного диабета. Местные факторы представлены в таблице 2.
При терапии отомикоза мы придерживались определенных принципов: лечение должно быть направлено не только на грибковую инфекцию, но и на устранение различного рода факторов, играющих роль в патогенезе данного микоза. Нами применялась системная и местная терапия. В ходе лечения проводилась смена препаратов с учетом чувствительности возбудителя.
Анализ течения заболевания показал, что, по сравнению с бактериальным, при грибковом поражении уха длительное время сохраняются патологические выделения, имеющие как специфический, так и неспецифический для микоза характер.
При лечении наружного грибкового отита мы применяли только местные лекарственные формы противогрибковых препаратов групп аллиламинов, азолов и полиенов в виде растворов и кремов. При лечении больных с грибковым средним отитом и поражением послеоперационных полостей среднего уха помимо местных форм применялись системные противогрибковые препараты групп азолов и аллиламинов. Продолжительность лечения составила от 14 до 48 дней. У 355 больных (87,6%) после одного курса лечения достигнуто излечение, подтвержденное микологическими исследованиями. У 50 больных один курс лечения оказался неэффективным, что потребовало проведения повторных курсов противогрибковой терапии. В отдаленном периоде (сроки наблюдения составили от 4–х мес. до 4,5 года) заболевание рецидивировало у 76 больных (18,8%).
Серьезной проблемой при лечении наружного грибкового отита остается изменение состояния кожи, сохраняющееся и после лабораторного излечения, подтвержденного неоднократными результатами микологических исследований.
Согласно рекомендации дерматологов, при терапии экзематозного поражения кожи препаратами выбора являются топические кортикостероиды в виде мазей и кремов, что противоречит концепции лечения грибковых заболеваний, т.к. роль кортикостероидов в развитии поверхностного микоза велика.
В арсенале практического врача имеются комбинированные лекарственные средства, имеющие в своем составе антибактериальные, противогрибковые препараты, кортикостероиды, анестетики.
Примером таких комбинаций являются: клотримазол, гентамицин, бетаметазон (в виде крема и мази Тридерм, Акридерм); изоконазол и дифлукортолон (мазь Травокорт); пимафуцин, натамицин, гидрокортизон (крем и мазь Пимафукорт); клотримазол, хлорамфеникол, беклометазон и лигнокаин (капли Кандибиотик). Однако входящие в их состав азоловые и полиеновые антимикотики, согласно данным наших исследований, высокоэффективны лишь при лечении кандидозного поражения.
Входящий в состав комбинированных препаратов антибиотик зачастую ототоксичен, что позволяет применять данные средства только при наружном грибковом отите.
Лекарственные формы в виде мази неудобны для самостоятельного применения пациентом при лечении отита, т.к. провести тщательную обработку наружного слухового прохода и послеоперационной полости среднего уха можно лишь под контролем зрения, а самостоятельный туалет уха при поврежденной барабанной перепонке недопустим в связи с высоким риском повреждения структур внутреннего уха.
Таким образом, средством выбора при лечении больных с наружным грибковым отитом и микозом послеоперационной полости среднего уха, вызванным дрожжеподобными грибами, может стать препарат Кандибиотик.
Кандибиотик обладает выраженными местными анестезирующим, противовоспалительным, противоаллергическим, антимикотическим и антибактериальным свойствами. Выпускается в виде ушных капель во флаконах темного стекла по 5 мл в комплекте с пробкой–пипеткой.
В его состав входят: действующие вещества – клотримазол, хлорамфеникол, беклометазона дипропионат, лигнокаина гидрохлорид; вспомогательные вещества – пропиленгликоль и глицерин.
Клотримазол – противогрибковое средство для местного применения из группы производных имидазола. Нарушает синтез эргостерола (основной структурный компонент клеточной мембраны грибов), изменяет проницаемость мембраны гриба, способствует выходу из клетки калия, внутриклеточных соединений фосфора и распаду клеточных нуклеиновых кислот. Провоцирует лизис грибковой клетки. Ингибирует трансформацию бластоспор Candida albicans в инвазивную мицелиальную форму. Клотримазол действует главным образом на растущие и делящиеся микроорганизмы. Штаммы грибов, имеющих естественную резистентность к клотримазолу, встречаются редко.
Хлорамфеникол – бактериостатический антибиотик широкого спектра действия, которое связано с нарушением синтеза белка рибосомами. Активен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий. Ототоксический эффект при его применении не описан.
Беклометазона дипропионат – глюкокортикостероид. Оказывает противовоспалительное и противоаллергическое действие.
Лигнокаина гидрохлорид — местноанестезирующее средство. Вызывает обратимую блокаду проведения импульса по нервным волокнам за счет блокирования прохождения ионов натрия через мембрану.
Показаниями к применению препарата Кандибиотик являются аллергические и воспалительные заболевания уха, в том числе: острый и хронический диффузный наружный отит, острый средний отит, состояние после хирургических вмешательств на ухе.
Применение препарата Кандибиотик противопоказано при перфорации барабанной перепонки, однако входящие в его состав мощный анестетик и кортикостероид делают его препаратом выбора (в комплексном лечении) при остром среднем отите. Результаты исследований подтверждают быстрый обезболивающий эффект при остром среднем отите. Пиковый эффект при применении лидокаина наступает уже на 4–5 минуте после закапывания капель в наружный слуховой проход. А через 10 минут после закапывания интенсивность боли снижается вдвое у всех больных.
Благодаря кортикостероиду, входящему в состав препарата Кандибиотик, удается в короткие сроки уменьшить явления воспаления со стороны кожи наружного слухового прохода.
Противопоказанием к применению препарата Кандибиотик является повышенная чувствительность к компонентам препарата. Вопрос о целесообразности назначения препарата во время беременности должен решаться индивидуально после консультации врача. Несмотря на то, что в клинических и экспериментальных исследованиях отрицательное влияние на здоровье женщины или плода не установлено, не следует использовать препарат в больших количествах и в течение длительного времени.
Нежелательные явления, связанные с применением препарата Кандибиотик, отмечаются редко.
Кандибиотик применяют местно, закапывая по 4–5 капель в наружный слуховой проход больного уха 3–4 раза в день. Улучшение состояния наступает в течение 3–5 дней, курс лечения – 7–10 дней.
Таким образом, при лечении больных с длительно текущим воспалением в наружном и среднем ухе необходимо проведение комплексного микологического обследования патологического отделяемого из уха, включающего микроскопическое и культуральное исследования. При лечении больных отомикозом, вызванным дрожжеподобными грибами, может быть применен препарат Кандибиотик. Применение только местных лекарственных форм допустимо при лечении больных с наружным грибковым отитом. При лечении больных со средним грибковым отитом и микозом послеоперационных полостей среднего уха необходимо применение системных препаратов. Больные, перенесшие отомикоз, нуждаются в диспансерном наблюдении.
