27
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
27
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
27
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
Тактика ведения пациентов с кистами верхнечелюстных пазух
1
СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 109», Санкт-Петербург, Россия

К кистоподобным образованиям верхнечелюстных пазух (ВЧП) относятся кисты, полипы и новообразования. Кисты ВЧП — доброкачественные образования, которые нередко являются случайной находкой при рентгенологических исследованиях, поскольку их наличие не сопровождается какой-либо симптоматикой. Актуальной проблемой является разработка дифференциальной диагностики, определение показаний к хирургическому лечению и выбор оптимальной тактики лечения пациентов с кистоподобными образованиями ВЧП. Авторами описан собственный опыт ведения пациентов с кистами ВЧП. Были обследованы и прооперированы 175 пациентов (средний возраст 44,93 года) с образованиями в ВЧП. Комплексное клиническое обследование всех пациентов было направлено на дифференциальную диагностику кист, полипов и новообразований ВЧП. Затем было проведено хирургическое лечение эндоскопическим эндоназальным способом: в 135 случаях с доступом через нижний носовой ход, 40 пациентам доступ осуществлялся через средний носовой ход, что было обусловлено большим размером кисты. Результаты гистологического исследования подтверждали диагноз, выставленный в ходе клинико-инструментального обследования. Послеоперационный период протекал без особенностей. Через 6 мес. пациентам была выполнена контрольная компьютерная томография околоносовых пазух. Во всех случаях определялось полное удаление кисты, пневматизация пазух была восстановлена. Таким образом, дифференциальная диагностика кистоподобных образований ВЧП должна быть основана на клинических проявлениях, результатах лучевых методов исследования и динамического наблюдения пациентов со скудной симптоматикой. Оптимальным методом лечения кист ВЧП является эндоскопический эндоназальный способ с последующим морфологическим исследованием.

Ключевые слова: доброкачественное образование, киста верхнечелюстной пазухи, кистоподобное образование, дифференциальная диагностика, эндоскопическое лечение, эндоскопический эндоназальный доступ.

S.A. Karpishchenko1, A.Y. Zernitsky1, O.E. Vereshchagina1, E.V. Bolozneva1, E.A. Zueva1, A.I. Kuprik2

1I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University, St. Petersburg, Russian Federation

2City Outpatient Clinic No. 109, St. Petersburg, Russian Federation

Cystic lesions of the maxillary sinuses include cysts, polyps and neoplasms. Maxillary sinus cysts are benign lesions that are commonly an incidental finding during X–ray, since any symptoms do not accompany their presence. An urgent problem is the development of differential diagnostics, the determination of indications for surgical treatment and the optimal treatment tactics for patients with cystic lesions of the maxillary sinuses. The authors describe their experience in patient management with maxillary sinus cysts. 175 patients (mean age — 44.93 years) with lesions in the maxillary sinus were examined and surgically operated. All patients underwent a comprehensive clinical examination aimed at a differential diagnosis of maxillary sinus pathology: cysts, polyps and neoplasms. All patients underwent endoscopic endonasal surgery: in 135 cases it was conducted via the inferior nasal meatus, in 40 patients — via the middle nasal meatus due to the large size of the cyst. Histology confirmed the established diagnosis during the clinical and instrumental examination. The postoperative period proceeded with no abnormalities. After 6 months, the patients underwent a control computed tomography of paranasal sinuses. In all cases, there was a complete cyst removal and restoration of sinus pneumatization. Thus, the differential diagnosis concerning cystic lesions of the maxillary sinus should be based on clinical manifestations and the results of X-ray techniques and follow-up of patients with scanty symptoms and signs. The optimal treatment method of maxillary sinus cysts is the endoscopic endonasal approach, followed by morphological examination.

Keywords: benign lesion, maxillary sinus cyst, cystic lesion, differential diagnosis, endoscopy, endoscopic endonasal approach.

For citation: Karpishchenko S.A., Zernitsky A.Y., Vereshchagina O.E. et al. Patient management with maxillary sinus cysts. Russian Medical Inquiry. 2022;6(7):411–415 (in Russ.). DOI: 10.32364/2587-6821-2022-6-7-411-415.

Для цитирования: Карпищенко С.А., Зерницкий А.Ю., Верещагина О.Е. и др. Тактика ведения пациентов с кистами верхнечелюстных пазух. РМЖ. Медицинское обозрение. 2022;6(7):411-415. DOI: 10.32364/2587-6821-2022-6-7-411-415.
Тактика ведения пациентов с кистами верхнечелюстных пазух

Введение

К кистоподобным образованиям верхнечелюстных пазух (ВЧП) относятся кисты, полипы и новообразования. Кисты ВЧП — доброкачественные образования, которые нередко являются случайной находкой при рентгенологических исследованиях, поскольку их наличие не сопровождается развитием какой-либо клинической симптоматики.

Кисты придаточных пазух носа преимущественно исходят из нижней стенки ВЧП.

В исследовании J. Kanagalingam et al. [1] среди 257 пациентов без симптомов ринита кисты выявили у 35,6%. В среднем кисты ВЧП выявляются у 21,6% обследованных [2].

Кисты классифицируют по содержимому, локализации и морфологическим признакам. Практическое значение имеет последняя из перечисленных классификаций, предложенная М.И. Кадымовой [3].

Согласно морфологическим признакам различают ретенционные кисты (истинные), кистовидные растяжения (ложные), одонтогенные кисты, а также врожденные кисты. В большинстве случаев в практике оториноларинголога встречаются ложные и истинные кисты, в данной статье будут рассмотрены только они.

Ретенционные (истинные) кисты чаще всего являются случайной находкой при выполнении рентгенограммы придаточных пазух носа или КТ [4–6]. Это ставит перед врачом сложную задачу определения дальнейшей тактики ведения пациента, так как в настоящее время не существует однозначного мнения о необходимости хирургического лечения бессимптомных кист ВЧП.

При морфологическом исследовании обнаруживается: наружная и внутренняя стороны стенки ретенционных кист выстланы цилиндрическим мерцательным эпителием, стенка состоит из соединительной ткани с грубыми коллагеновыми волокнами, клетками воспалительного ряда: лимфоцитами, плазматическими клетками. Киста формируется из желез слизистой оболочки пазух: в результате воспаления нарушается мукоцилиарный клиренс, просвет протока и железы заполняется густым содержимым, что приводит к обтурации выводных протоков, железа растягивается и превращается в кисту.

К ложным кистам относятся кистовидные растяжения пазух, которые представляют собой полость, выстланную респираторным эпителием. Киста может содержать слизь (мукоцеле), в случае присоединения инфекции — гной (пиоцеле) или воздух (пневматоцеле). Ложные кисты способны приводить к деструкции костной ткани.

Таким образом, основным отличием ложных кист от ретенционных является отсутствие внутренней эпителиальной выстилки.

На сегодняшний день имеются проблемы в дифференциальной диагностике кист, выявленных случайно в процессе обследования пациента или лечения у него острых воспалительных заболеваний полости носа и пазух, а также сложности с выбором оптимальной тактики ведения пациентов.

Таким образом, актуальной проблемой является разработка дифференциальной диагностики, определение показаний к хирургическому лечению и выбор оптимальной тактики лечения пациентов с кистоподобными образованиями ВЧП.

Собственный опыт ведения пациентов с кистами ВЧП

Нами были обследованы и прооперированы 175 пациентов (86 мужчин и 89 женщин) в возрасте от 35 до 59 лет (средний возраст 44,93 года) с образованиями в ВЧП. На амбулаторном этапе пациенты обращались к ЛОР-врачу с жалобами на дискомфорт в проекции пазух, заложенность носа, постназальный затек, а также по поводу случайно выявленных в процессе стоматологического обследования и лечения бессимптомных кист пазух; подписывали информированное согласие на лечение.

Всем пациентам было выполнено комплексное клиническое обследование, направленное на дифференциальную диагностику кист, полипов и новообразований ВЧП. Обследование включало:

сбор жалоб и выяснение анамнеза заболевания и жизни;

осмотр врачом-оториноларингологом;

проведение КТ околоносовых пазух (ОНП).

Сбор анамнеза был направлен на выявление симптомов кист ВЧП. Также учитывались данные о заболеваниях зубочелюстной системы, ортодонтическом лечении, перенесенных синуситах и аллергические факторы.

Компьютерную томографию выполняли на трехмерном компьютерном томографе Galileos со специальным программным обеспечением Galaxis, позволяющим получить серию снимков исследуемой области в любой проекции. Изображение возможно просмотреть по осям X, Y и Z послойно, с интервалом 0,15–0,3 мм [7].

При оценке результатов дифференцировали кисты с риносинуситом, грибковым телом, новообразованием, учитывали следующие параметры: размер и расположение кисты, отношение к зоне естественного соустья пазухи (наличие или отсутствие обструкции), признаки хронического синусита.

Показаниями к оперативному лечению являлись клинические проявления кист, такие как боль, тяжесть в проекции пазух, отделяемое из носа, выявление кисты при выполнении КТ придаточных пазух носа в случае предстоящего стоматологического лечения, в том числе синус-лифтинг.

Всем пациентам выполнено хирургическое лечение эндоскопическим эндоназальным способом, в 135 случаях с доступом через нижний носовой ход, 40 пациентам доступ осуществлялся через средний носовой ход, что было обусловлено большим размером кисты. В 165 случаях операция была выполнена в условиях местной инфильтрационной анестезии. Общая анестезия была использована у 10 пациентов ввиду необходимости выполнения одномоментно септопластики, а также психоэмоционального состояния больного. Вмешательство проводилось в условиях управляемой гипотонии, что позволило свести кровопотерю к минимуму и обеспечить «сухое» операционное поле [8]. Операционный материал направлялся на гистологическое исследование.

Согласно результатам гистологического исследования операционный материал — стенка кисты, представленная фиброзной тканью с хроническим воспалением, выстлана многорядным эпителием, т. е. результаты гистологического исследования подтверждали диагноз, выставленный в ходе клинико-инструментального обследования.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Через 6 мес. пациентам была выполнена контрольная КТ ОНП. Во всех случаях определялось полное удаление кисты, пневматизация пазух была восстановлена.

Клиническое наблюдение

Пациентка, 35 лет, обратилась с жалобами на дискомфорт в проекции правой ВЧП, слизистое отделяемое из носа, заложенность носа. Вышеперечисленные жалобы беспокоили около 5 лет. В апреле 2019 г. выполнила МРТ головы, выявлены признаки кисты правой ВЧП. К ЛОР-врачу не обращалась. Обратилась к стоматологу для удаления 15 зуба (оно выполнено по стоматологическим показаниям). Затем вышеуказанные жалобы возобновились. По рекомендации стоматолога была выполнена КТ ОНП в октябре 2019 г., на котором выявлены признаки кисты правой ВЧП, обратилась к оториноларингологу. Рекомендовано оперативное лечение.

В условиях общей анестезии под эндоскопическим контролем 0-градусного ригидного эндоскопа наложено искусственное соустье в нижнем носовом ходе. Обнаружено: киста в области нижней стенки правой ВЧП. Киста пунктирована, оболочки удалены, содержимое аспирировано. Ревизия пазухи эндоскопом 70. Соустье закрыто.

По заключению гистологического исследования стенка кисты представлена фиброзной тканью (с хроническим воспалением вне обострения), выстланной призматическим эпителием с участками гиперплазии.

После оперативного лечения пациентка отметила улучшение состояния, дискомфорт в проекции пазухи, слизистое отделяемое из носа купированы, носовое дыхание улучшилось. Динамика данных КТ представлена на рисунке.

Рисунок. Пациентка, 35 лет. Скан КТ околоносовых пазух до (А) и через 6 мес. после (B) оперативного лечения. А — правая верхнечелюстная пазуха заполнена кистой; В — правая верхнечелюстная пазуха свободна Figure. Patient, female, 35 y.o. CT scan of paranas

Обсуждение

Для диагностики патологии ОНП традиционными методами исследования являются КТ и МРТ. Конусно-лучевая КТ — значимый метод для исследования анатомических структур лицевого отдела головы, позволяющий выявить патологию зубочелюстной системы и ОНП, определить форму, размер, строение ВЧП и выбрать оптимальный хирургический подход [9].

Для дифференциальной диагностики риносинуситов рино- и одонтогенной природы необходима детальная визуализация кортикальной замыкательной пластинки дна верхней челюсти на всем протяжении. При подозрении на грибковое поражение пазух применяют мягкотканный режим КТ, что позволяет идентифицировать гиперинтенсивные включения, характерные для грибкового поражения [6].

В некоторых случаях при подозрении на опухолевую природу образования максиллярного синуса показано выполнение КТ с контрастированием или МРТ, которая имеет свои ограничения, так как не обеспечивает визуализацию костной ткани, чувствительна к утолщению слизистой оболочки.

Поскольку в настоящее время не существует единого мнения относительно показаний к оперативному лечения кист ВЧП, необходим индивидуальный подход к решению данного вопроса, оценка пользы и рисков, в особенности в случаях бессимптомного течения и случайного обнаружения кист [2].

В нашем исследовании показанием к оперативному лечению являлись клинические проявления кист, выявление кисты при выполнении КТ придаточных пазух носа, а также предстоящее стоматологическое лечение. Важно отметить, что при наличии даже небольшой кисты ВЧП в базальных отделах показано хирургическое лечение, так как образование может иметь гнойное содержимое, что приведет к хроническому воспалению и неудачам последующего зубочелюстного лечения.

Как уже говорилось, нередко кисты являются случайной находкой при выполнении МРТ головного мозга или КТ верхней челюсти перед ортодонтическим лечением. Это ставит перед врачом вопрос о выборе тактики дальнейшего лечения. В случаях выявления блока соустья, больших размеров кисты (не менее ½ объема пазухи), объективных признаков воспаления и предстоящей процедуры синус-лифтинга показано удаление кисты. Если ортодонтическое лечение не планируется, киста имеет небольшие размеры, не вызывает обструкции естественного соустья, а жалобы отсутствуют, то такие пациенты подлежат динамическому наблюдению. В ходе исследования мы также проанализировали данные российских и зарубежных исследований относительно критериев для хирургического вмешательства, противоречий нашим результатам не выявлено [9, 10].

Хирургический доступ может быть осуществлен через средний или нижний носовые ходы (стойкое соустье не формируется, остиомеатальный лоскут укладывается на место). Нижняя антростомия значительно уменьшает технические сложности и предоставляет лучший обзор дистальных отделов синуса под эндоскопическим контролем [9].

Таким образом, наши выводы относительно показаний к оперативному лечению и хирургического доступа согласуются с имеющимися сведениями [10].

Заключение

Дифференциальная диагностика кистоподобных образований ВЧП должна быть основана на клинических проявлениях, результатах лучевых методов исследования и динамического наблюдения пациентов со скудной симптоматикой. Оптимальным методом лечения кист ВЧП является эндоскопический эндоназальный способ с последующим морфологическим исследованием.

Несмотря на значительные достижения в развитии современных методов диагностики, визуализации и эндоскопического лечения кистоподобных образований придаточных пазух носа, в настоящее время еще остаются спорные вопросы относительно тактики ведения больных. Некоторые врачи придерживаются выжидательной тактики и динамического наблюдения. Требуется проведение дополнительных исследований с включением большего количества пациентов для изучения частоты выявления кист ВЧП, осложнений и рецидивов в послеоперационном периоде с целью разработки оптимальной тактики ведения таких пациентов.


Сведения об авторах:

Карпищенко Сергей Анатольевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии с клиникой ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России; 197022, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6–8; ORCID iD 0000-0003-1124-193.

Зерницкий Александр Юрьевич — к.м.н., доцент кафедры ЧЛХ и стоматологии хирургической ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России; 197022, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6–8; ORCID iD 0000-0001-9185-3129.

Верещагина Ольга Евгеньевна — к.м.н., доцент кафедры оториноларингологии с клиникой ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России; 197022, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6–8; ORCID iD 0000-0001-9480-6547.

Болознева Елизавета Викторовна — к.м.н., ассистент кафедры оториноларингологии с клиникой, младший научный сотрудник отдела оториноларингологии НИИ неотложной хирургии и медицины ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России; 197022, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6–8; ORCID iD 0000-0003-0086-1997.

Зуева Евгения Александровна — соискатель кафедры оториноларингологии с клиникой ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России; 197022, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6–8.

Куприк Анастасия Игоревна — врач-оториноларинголог СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 109»; 192289, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Олеко Дундича, д. 8, корп. 2.

Контактная информация: Зуева Евгения Александровна, e-mail: lor.zueva.ea@gmail.com.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 11.07.2022.

Поступила после рецензирования 03.08.2022.

Принята в печать 26.08.2022.

About the authors:

Sergey A. Karpishchenko — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Clinic Department of Otorhinolaryngology, I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University; 6–8, Lev Tolstoy str., St. Petersburg, 197022, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-1124-193.

Alexander Yu. Zernitsky — C. Sc. (Med.), Associate Professor of the Department of Maxillofacial Surgery, I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University; 6–8, Lev Tolstoy str., St. Petersburg, 197022, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-9185-3129.

Olga E. Vereschagina — C. Sc. (Med.), Associate Professor of the Clinic Department of Otorhinolaryngology, I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University; 6–8, Lev Tolstoy str., St. Petersburg, 197022, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-9480-6547.

Elizaveta V. Bolozneva — C. Sc. (Med.), Assistant of the Clinic Department of Otorhinolaryngology, Junior Researcher of the Department of Otorhinolaryngology of the Research Institute for Surgery and Emergency Medicine, I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University; 6–8, Lev Tolstoy str., St. Petersburg, 197022, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-0086-1997.

Evgeniya A. Zueva — Candidate of the Clinic Department of Otorhinolaryngology, I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University; 6–8, Lev Tolstoy str., St. Petersburg, 197022, Russian Federation.

Anastasia I. Kuprik — otolaryngologist, City Outpatient Clinic No. 109; 8, bldn. 2, Oleko Dundich str., St. Petersburg, 192289, Russian Federation.

Contact information: Evgeniya A. Zueva, e-mail: lor.zueva.ea@gmail.com.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Received 11.07.2022.

Revised 03.08.2022.

Accepted 26.08.2022.

1. Kanagalingam J., Bhatia K., Georgalas C. et al. Maxillary mucosal cyst is not a manifestation of rhinosinusitis: results of a prospective three-dimensional CT study of ophthalmic patients. Laryngoscope. 2009;119(1):8–12. DOI: 10.1002/lary.20037.
2. Бойко Н.В., Топоркова С.Ю. Частота бессимтомных кист верхнечелюстных пазух. Российская ринология. 2014;22(1):15–6.
3. Кадымова М.И. Кисты придаточных пазух носа. М.: Медицина; 1972.
4. Гурьев И.С. Диагностика, морфогенез и хирургическое лечение кист околоносовых пазух: дис. … канд. мед. наук. М., 2004.
5. Карпищенко С.А., Баранская С.В., Карпищенко Е.С. Дифференциальная диагностика кист верхней челюсти и максиллярного синуса. Consilium Medicum. 2019;21(3):60–64. DOI: 10.26442/20751753.2019.3.190253.
6. Лопатин А.С., Нефедов В.С. Возможности эндоназальной эндоскопической хирургии в лечении кист верхнечелюстной пазухи. Вестник оториноларингологии. 2000;4:11–16.
7. Карпищенко С.А., Зубарева А.А., Чибисова М.А., Шавгулидзе М.А. Цифровая объемная томография в оториноларингологии. Практическое руководство. СПб.: Диалог; 2011.
8. Болознева Е.В., Карпищенко С.А., Павлов В.Е. Алгоритм хирургического лечения пациента с тяжелой формой тотального полипозного полисинусита. РМЖ. 2021;3:43–47.
9. Карпищенко С.А., Верещагина О.Е., Баранская С.В., Карпов А.А. Малоинвазивный доступ к верхнечелюстной пазухе: особенности послеоперационного периода. Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. 2018;24(2):4–12.
10. Hadar T., Shvero J., Nageris B.I., Yaniv E. Mucus retention cyst of the maxillary sinus: the endoscopic approach. Br J Oral Maxillofac Surg. 2000;38(3):227–229. DOI: 10.1054/bjom.1999.0160.
Лицензия Creative Commons
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
Новости/Конференции
Все новости
Новости/Конференции
Все новости
Ближайшие конференции
Все мероприятия

Данный информационный сайт предназначен исключительно для медицинских, фармацевтических и иных работников системы здравоохранения.

Вся информация сайта www.rmj.ru (далее — Информация) может быть доступна исключительно для специалистов системы здравоохранения. В связи с этим для доступа к такой Информации от Вас требуется подтверждение Вашего статуса и факта наличия у Вас профессионального медицинского образования, а также того, что Вы являетесь действующим медицинским, фармацевтическим работником или иным соответствующим профессионалом, обладающим соответствующими знаниями и навыками в области медицины, фармацевтики, диагностики и здравоохранения РФ. Информация, содержащаяся на настоящем сайте, предназначена исключительно для ознакомления, носит научно-информационный характер и не должна расцениваться в качестве Информации рекламного характера для широкого круга лиц.

Информация не должна быть использована для замены непосредственной консультации с врачом и для принятия решения о применении продукции самостоятельно.

На основании вышесказанного, пожалуйста, подтвердите, что Вы являетесь действующим медицинским или фармацевтическим работником, либо иным работником системы здравоохранения.