string(5) "22627"

Согласно современным представлениям основную массу возбудителей острого синусита составляют S. pneumoniae, значительно реже – прочие виды стрептококков, а также H. influenzae, M. catarrhalis. При хроническом синусите микробный пейзаж представлен значительно более широко: помимо традиционных пневмококка и гемофильной палочки характерно присутствие представителей семейства Enterobacteriaceae, S. aureus.
В настоящее время основную массу препаратов, применяющихся с целью терапии синуситов, составляют β–лактамные антибиотики (β–лактамы) – наиболее широко представленная группа современных антибактериальных препаратов, включающая значительное число природных и полусинтетических соединений, характерной чертой каждого из которых является гетероциклическое β–лактамное кольцо. Мишенью β–лактамов служат так называемые пенициллинсвязывающие белки – транспептидазы прокариотических клеток, обусловливающие процесс поперечного сшивания гетерополимерных цепей пептидогликана, важнейшего структурного компонента клеточной стенки прокариот. Вследствие инактивации транспептидаз становится невозможной сборка полноценной клеточной стенки, и клетка лизируется под избыточным осмотическим давлением цитоплазмы.
Однако, несмотря на это, вырабатываемые микроорганизмами ферменты, разрушающие структуру β–лактамных антибиотиков, существенно ограничивают возможности использования данных препаратов. Поэтому в настоящее время применяются комбинированные β–лактамные антибиотики, содержащие помимо самого β–лактамного препарата дополнительный компонент, основной функцией которого является ингибирование действия β–лактамаз микроорганизмов, разрушающих структуру β–лактамного кольца и нивелирующих действие самого антибактериального препарата. Таким компонентом является, в частности, клавулановая кислота.
Комбинация амоксициллина (полусинтетического аминопенициллина) и клавулановой кислоты в виде комбинированного препарата амоксициллин/клавуланат является наиболее распространенным сочетанием β–лактамов и ингибиторов β–лактамаз, используемых в клинической практике, в том числе и в оториноларингологии. Однако, несмотря на определенные преимущества использования защищенных пенициллинов, они, к сожалению, также не лишены недостатков, основными из которых являются аллергические реакции, частые побочные эффекты, в частности, диарейный синдром и отсутствие способности к созданию бактерицидных концентраций в эпителиальных клетках, а также к накоплению внутри фагоцитарных клеток. 
 Указанных недостатков лишены антибиотики других групп, активных в отношении основных патогенов, вызывающих острую гнойно–воспалительную патологию ЛОР–органов. К таким препаратам, в частности, относятся современные макролиды или «респираторные» фторхинолоны, обладающие противопневмококковой активностью.
В последнее время все больше внимания уделяется макролидам – с учетом перспективы их использования в оториноларингологической практике. Макролиды являются одной из самых безопасных групп антимикробных препаратов. Нежелательные реакции при их приеме в целом встречаются крайне редко. Наиболее частыми побочными эффектами являются симптомы со стороны желудочно–кишечного тракта (тошнота, тяжесть в эпигастральной области), которые, как правило, выражены умеренно и быстро проходят при приеме лекарств после еды. Даже при длительном применении макролидов редки случаи развития дисбактериозов желудочно–кишечного тракта, отсутствует подавление гемопоэтических реакций. Антибиотики из группы макролидов не обладают перекрестными аллергическими реакциями с препаратами, содержащими в своем составе β–лактамное кольцо (пенициллины, цефалоспорины), что позволяет применять их у лиц с аллергическими реакциями на β–лактамные препараты. Низкая токсичность макролидов позволяет использовать их при беременности, в период лактации, а также в педиатрической практике для лечения недоношенных новорожденных и детей постарше.
Макролидные антибиотики относятся к ингибиторам белкового синтеза в клетках микроорганизма. Основу химической структуры макролидов составляет макроциклическое лактонное кольцо. В зависимости от количества атомов углерода в лактонном кольце различают 14–, 15– или 16–членные макролиды. Механизм их действия связан со взаимодействием с 23S РНК–компонентом каталитического центра пептидтрансферазы 50S субъединицы мембраноассоциированных рибосом бактериальных клеток. Связывание макролидов с рибосомами чувствительных клеток приводит к нарушению пептидилтрансферазной активности и ингибированию реакций транслокации и транспептидации, вследствие чего нарушается нормальный процесс синтеза бактериального белка. Механизм действия макролидов обусловливает и их активность в отношении атипичных возбудителей, и избирательную токсичность для микроорганизмов (поскольку в эукариотических клетках отсутствуют 50S рибосомальные субъединицы). Необходимо отметить возможность проникновения макролидов в фагоцитирующие клетки, что может потенцировать их эффект, и клиническая активность антибиотиков in vivo может проявляться даже в тех случаях, когда in vitro они не активны.
Макролиды обладают рядом свойств, довольно привлекательных для лечения ЛОР–патологии. Они отличаются широким антимикробным спектром действия (как на типичные, так и атипичные, в отличие от β–лактамов, микроорганизмы), высокой антибактериальной активностью по отношению к респираторным патогенам. Быстро и интенсивно накапливаясь, макролиды легко проникают через слизистую оболочку дыхательных путей и уха. Отдельным достоинством этих препаратов является хорошая концентрация в воспаленных тканях, экссудате барабанной полости и, что особенно важно, в лимфоидной ткани. Доказана эффективность современных макролидов в отношении интернализованных в толще эпителия стрептококков. Очень важен также и тот факт, что в большинстве случаев у штаммов стафилококка, устойчивых к пенициллину, аминогликозидам и тетрациклину, чувствительность к макролидам сохраняется.
Спектр применяемых в настоящее время макролидных препаратов достаточно широк, однако наибольшее значение в современной медицине и, в частности, в оториноларингологической практике имеют современные макролиды, среди которых особенно выделяются 14–членные препараты, в частности, кларитромицин. В настоящее время благодаря технологии замедленного высвобождения появилась возможность использования пролонгированной формы кларитромицина – препарата Фромилид Уно, назначаемого 1 раз/сут., что существенно повышает комплаентность к терапии.
Учитывая вышеизложенное, нами было проведено исследование эффективности и безопасности препарата Фромилид Уно (кларитромицин) при лечении больных с острым бактериальным синуситом. Исследуемую группу составили 50 пациентов (21 мужчина и 29 женщин, средний возраст – 36,5±4,7 года) с диагнозом «острый гнойный гайморит легкого и среднетяжелого течения». У 27 пациентов был диагностирован односторонний гаймороэтмоидит справа, у 16 – слева, у 7 – двусторонний гнойный гаймороэтмоидит. Заложенность носа, наличие слизисто–гнойных и гнойных выделений отмечали все 50 пациентов (100%), расстройство обоняния – 42 (84%), 39 (78%) жаловались на головную боль, 28 (56%) отмечали локальную боль или выраженный дискомфорт в области проекции максиллярного синуса (при двустороннем процессе – с обеих сторон). Все указанные пациенты полностью удовлетворяли критериям включения и исключения и завершили обследование полностью.
По результатам передней риноскопии гиперемию, отечность слизистой оболочки, а также наличие патологического отделяемого гнойного или слизисто–гнойного характера выявили у всех 50 больных (100%). По результатам рентгенологического исследования гомогенное затемнение или уровень жидкости в пораженных пазухах отметили также у всех 50 исследуемых пациентов (100%). Длительность заболевания до обращения к врачу составила в среднем 3,7 (±1,2) дня. При этом 14 пациентов имели хроническую соматическую патологию, среди которой преобладали заболевания желудочно–кишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь 12–перстной кишки в стадии стойкой ремиссии), а также ИБС и артериальная гипертензия.
Всем пациентам назначили Фромилид Уно в дозе 500 мг (1 таблетка) 1 раз/сут. независимо от приема пищи. Длительность терапии данным препаратом составляла 7–10 дней в зависимости от динамики основных симптомов заболевания при условии соответствия всем критериям «достаточности» (улучшение состояния пациента и уменьшение выраженности клинических симптомов острого синусита, максимальная дневная температура менее 37°С на протяжении более 2 дней, отсутствие гнойного отделяемого из носа и из синуса при выполнении риноскопии).
Согласно протоколу исследования, у 37 пациентов была проведена оценка бактериологической эффективности терапии. Во время исследования проводился тщательный ежедневный мониторинг выявления нежелательных явлений, в период лечения и после него – лабораторный контроль для выявления нежелательных отклонений в лабораторных показателях, связанных с терапией. Все нежелательные явления вследствие применения исследуемого препарата регистрировались, при этом фиксировались даты возникновения и окончания нежелательного явления, его выраженность, связь с исследуемым препаратом.
Всем пациентам проводили антибактериальную терапию, по результатам которой было отмечено выраженное клиническое и бактериологическое улучшение (эрадикация возбудителя или существенное уменьшение его количественного состава) во всех 50 исследованных случаях. Помимо этого, всем пациентам выполняли пункции верхнечелюстных пазух (с обеих сторон при наличии двустороннего процесса). Во всех случаях было получено патологическое отделяемое (гнойного или слизисто–гнойного характера). Чистой промывной жидкости при пункции верхнечелюстной пазухи удалось достичь в 17 случаях (34%) на 3–и сут. от начала лечения (было выполнено 2 пункции верхнечелюстной пазухи, включая двусторонние процессы), в 29 случаях (58%) – на 5–е сут. (4 пункции, включая двусторонние процессы), в 2 случаях (4%) – на 7–е сут. (5 пункций с обеих сторон при двусторонних процессах) и в 2 случаях (4%) – на 9–е сут. терапии (7 пункций, при двустороннем процессе – с обеих сторон). Во всех указанных случаях была достигнута микробная эрадикация.
При этом клинические данные полностью соответствовали результатам микробиологических методов исследования. В указанные сроки во всех случаях значительно улучшалось общее состояние больных, а окончательное разрешение клинической картины заболевания наступало к 5–7 сут. терапии.
 Восстановление носового дыхания и отсутствие гнойного отделяемого из носа на фоне терапии Фромилидом Уно 36 пациентов (72%) отметили к 5–м сут. терапии, на 3–и сут. обоняние восстановилось у 29 больных (58%), исчезли головная боль и тяжесть в области проекции пазухи – у 39 (78%).
При эндоскопическом исследовании состояния слизистой оболочки полости носа в динамике было установлено, что значительное улучшение ее состояния на фоне приема Фромилида Уно в 38 случаях (76%) наступило уже на 3–е сут. терапии. Нормализацию температуры тела у 46 пациентов (92%) отметили к 5–м сут. терапии.
По результатам микробиологических исследований у 39 пациентов с острым гнойным гайморитом был отмечен рост количества микроорганизмов при применении бактериологического метода исследования. При этом наиболее часто высеваемыми возбудителями были Streptococcus pneumoniae – в 41,2% случаев, Haemophilus influenzae – в 32,3%. Среди других микроорганизмов выделялись: Streptococcus pyogenes (8,7%), Staphylococcus aureus (4,9%), Moraxella catarrhalis (3,6%), Staphylococcus spp. (3,1%), прочие микроорганизмы (среди них Neisseria spp., K. pneumoniae, E. coli, Streptococcus spp., Candida spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp.) составили 6,2%. Ассоциации микроорганизмов высевались в 27,4% случаев. При этом тяжесть клинического течения заболевания не зависела от наличия и состава микробных ассоциаций.
На фоне терапии Фромилидом Уно побочные явления наблюдались в 8 случаях. В 1 случае отмечалась выраженная сухость в полости рта, в 1 случае – ощущение тошноты и тяжести в области эпигастрия, в 6 случаях – развитие диарейного синдрома. Однако побочные реакции являлись легкими и имели транзиторный характер, при этом ни в одном случае не потребовалась отмена препарата из–за нежелательных реакций, причем все указанные случаи не сопровождались изменениями в лабораторных показателях.
Таким образом, Фромилид Уно является эффективным антибактериальным препаратом для терапии острого гнойного синусита, итоговая клиническая и микробиологическая эффективность которого по результатам проведенного исследования составила 100%.
Помимо этого, необходимо также обратить внимание на несоответствие результатов антибиотикочувствительности выделенных штаммов, полученных в условиях in vitro (в ряде случаев были выделены резистентные к кларитромицину штаммы микроорганизмов), итоговым результатам клинических и микробиологических исследований, которые свидетельствовали о наступившей реконвалесценции. Данный факт, по–видимому, можно объяснить различными особенностями действия препаратов в условиях in vivo и in vitro, а также доказанным фактом повышенной активности в отношении H. influenzae метаболита кларитромицина – 14–гидроксикларитромицина, образующегося в результате первичного пассажа препарата в печени и обладающего собственной антибактериальной активностью, за счет которого уже в условиях in vivo происходит потенцирование действия основного действующего вещества.
Следует отметить хорошую переносимость препарата пациентами, а также их положительные отзывы о кратности и форме назначения препарата Фромилид Уно. Он удобен для приема и хорошо переносится больными. За время исследования Фромилида Уно не было отмечено развития побочных реакций, которые потребовали бы отмены препарата, что существенно повышает комплаентность к терапии.
На основании полученных данных нами был проведен сравнительный метаанализ клинической и бактериологической эффективности, безопасности и комплаентности терапии защищенными пенициллинами (амоксициллин + клавулановая кислота) и терапии препаратом Фромилид Уно (кларитромицин) при лечении больных с острым бактериальным синуситом.
По результатам метаанализа терапии у больных с острым гнойным синуситом, принимавших амоксициллин/клавуланат в дозировке 0,875/0,125 мг 2 раза/сут. (n=100), чистой промывной жидкости в 90% случаев удается добиться в среднем на 5–е (±0,75) сут. терапии, что абсолютно сопоставимо с полученными в ходе исследования эффективности Фромилида Уно результатами.
Восстановление носового дыхания и отсутствие гнойного отделяемого из носа на фоне терапии амоксициллином/клавуланатом у 90% пациентов отмечается на 5–е (±0,6) сут. терапии. Восстановление обоняния к 3–м (±0,75) сут. терапии происходит у более 50% пациентов. Исчезновение головной боли и тяжести в области проекции пазухи к 3–м (±0,5) сут. терапии отмечает более 80% пациентов.
При эндоскопическом исследовании состояния слизистой оболочки полости носа значительное улучшение ее состояния (выраженное уменьшение отека, гиперемии, гнойного отделяемого) на фоне приема амоксициллина/клавуланата более чем в 80% случаев наступало к 3–м (±1,6) сут. терапии. При этом нормализация температуры тела более чем у 50% пациентов отмечалась к 5–м (±1,1) сут. терапии. Все указанные результаты также сопоставимы с результатами, полученными в ходе исследования эффективности Фромилида Уно.
Аналогичные результаты наблюдаются и при анализе сроков эрадикации возбудителя по результатам микробиологического исследования. Так, у 90% пациентов, получавших амоксициллин/клавуланат, удается добиться эрадикации возбудителя к 7–м (±1,3) сут. терапии.
Среди пациентов, принимавших амоксициллин/клавуланат, нежелательные эффекты отмечаются в среднем у более чем 23% (±2,7) пациентов. При этом наиболее частыми побочными эффектами являются влияние препарата на желудочно–кишечный тракт (выраженный диарейный синдром, тошнота, диспепсические расстройства), аллергическая крапивница, что в ряде случаев (более 10%) требует отмены препарата или необходимости параллельного назначения симптоматических и антигистаминных препаратов.
При сравнении комплаентности терапии необходимо отметить, что все пациенты, принимавшие амоксициллин/клавуланат, в подавляющем большинстве случаев (более 60%) отмечали неудобства, возникающие из–за необходимости приема препарата 2 раза/сут. и соблюдения равных временных интервалов между приемами. Таким образом, комплаентность терапии у пациентов, принимающих Фромилид Уно 1 раз/сут., существенно выше, на что указывали все пациенты, участвовавшие в исследовании эффективности данного препарата.
Обобщая результаты проведенного исследования, необходимо отметить, что Фромилид Уно является препаратом выбора в терапии пациентов с острым гнойным гаймороэтмоидитом и может с успехом использоваться как в стационарах, так и в амбулаторной практике для лечения пациентов с указанной патологией наравне с β–лактамными препаратами.