Стандартом лечения токсико-аллергической и декомпенсированной формы ХТ является двусторонняя тонзиллэктомия. В настоящее время современное медицинское оборудование позволяет достигать клинического эффекта при минимальной хирургической травме перитонзилярных тканей, что, несомненно, положительно сказывается на качестве жизни больного в раннем послеоперационном периоде – это особенно актуально для пациентов детского возраста. Тем не менее болевой синдром – одна из наиболее частых жалоб в послеоперационном периоде. Боль определяет качество жизни пациента после операции, а в некоторых случаях может стать причиной дисфагии, дегидратации и даже потери веса. Степень выраженности болевого синдрома в первые сутки после операции крайне высока, и в среднем боль может длиться от 5 до 15 дней [2].
Проблеме качества жизни пациента в первые 7–8 сут после оперативного лечения ХТ посвящено множество работ как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Однако основное внимание в работах уделяется сравнительному анализу интенсивности болевого синдрома и качества жизни пациентов после различных видов тонзиллэктомии [3–5].
В настоящий момент в оториноларингологической практике нашли широкое применение несколько видов тонзиллэктомии: стандартная тонзиллэктомия с применением рычажной петли («холодная диссекция)», удаление с помощью электрокаутера, лазера, коблатора, гармоник-скальпеля и др. Так, R.F. Leinbach et al. (2003) провели систематический обзор публикаций, в котором сравнивались стандартная и электрокоагуляционная тонзиллэктомии. Было показано, что при использовании электрокоагуляции болевые ощущения сильнее и требуется больше обезболивающих препаратов в послеоперационном периоде [6].
D.J. Hall et al. (2004) в своей работе сравнивали удаление миндалин двумя способами – электрокаутером и с помощью биполярной радиочастотной абляции. Были получены следующие результаты: пациенты отметили достоверно меньшую боль в послеоперационном периоде при коблационной (холодоплазменной) тонзиллэктомии [7]. S.P. Parson et al. (2006) показали, что при использовании коблатора болевые ощущения в течение 10-дневного периода достоверно меньше в сравнении с гармоник-скальпелем и электрокоагуляцией (р=0,007). M. Omrani et al. (2012) в проспективном двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании сравнивали стандартную и коблационную тонзиллэктомию (по 47 пациентов в каждой группе). Были выявлены статистически достоверные различия по послеоперационным болевым ощущениям (р<0,001), времени возвращения к обычному питанию (р<0,001) и повседневной активности (р<0,001) [8].
Однако, несмотря на достоверные различия в интенсивности болевого синдрома при различных способах проведения тонзиллэктомии, все пациенты в раннем послеоперационном периоде все же нуждаются в анальгезирующей терапии. На данный момент существует 3 группы препаратов, обладающих анальгезирующим действием: опиоиды, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ацетоминофен. В 2013 г. Управление по надзору за лекарственными препаратами и пищевыми продуктами США (FDA) запретило применение в педиатрической практике кодеина после ряда грозных осложнений, включая летальные исходы [9–12]. Данные состояния, чаще всего угнетение дыхательного центра, являлись следствием сверхбыстрого метаболизма кодеина в печени ферментом цитохром P2D6.
Следует отметить, что анальгезирующего действия ацетоминофена чаще всего оказывается недостаточно, когда речь идет о купировании болевого синдрома после тонзиллэктомии.
В основе патогенеза боли после тонзиллэктомии лежит воспаление, связанное с гиперфункцией простагландинов, обусловленной активацией фермента циклооксигеназы (ЦОГ), особенно его изоформы ЦОГ-2. Активность ее лучше всего подавляется действием НПВП. Поэтому применение препаратов данной группы для лечения болевого синдрома после тонзиллэктомии патогенетически обосновано. Они обладают противовоспалительным, обезболивающим и противоотечным эффектами. Недостатком системного действия НПВП, несмотря на их широкое применение, до настоящего времени служат их повреждающее влияние на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и риск развития кровотечения в зоне оперативного вмешательства. Частота встречаемости данного осложнения составляет примерно 3% и возникает в первые 24 часа (первичное кровотечение) или на 5–10-е сутки после операции (вторичное кровотечение) [13]. Необходимо отметить, что согласно последним исследованиям ставится под сомнение реальная связь между применением НПВП и послеоперационным кровотечением [14–16]. Тем не менее с целью минимизации риска возникновения вышеуказанных осложнений целесообразно применение топических форм НПВП..
Цель нашей работы – оценить эффективность топической (таблетированной) формы НПВП при купировании болевого синдрома у детей и подростков, перенесших тонзиллэктомию.
Материал и методы
Проведено сравнение интенсивности боли и качества жизни пациентов в раннем и позднем послеоперационных периодах на фоне применения системной анальгезирующей терапии и препаратов местного действия, содержащих НПВП. В качестве местного препарата был выбран препарат флурбипрофен в форме таблеток для рассасывания (Стрепсилс Интенсив).Флурбипрофен – один из наиболее быстро и эффективно действующих НПВП. Противовоспалительный и анальгезирующий эффекты его достаточно высоки, а побочные эффекты в среднетерапевтических дозировках выражены незначительно. Лекарственная форма – таблетки для рассасывания – позволяет создать более длительный контакт препарата со слизистой оболочкой полости рта и глотки. В состав таблетки входит небольшая доза флурбипрофена – 8,75 мг.
В исследование были включены 60 больных с диагнозом «хронический тонзиллит, декомпенсированная форма». Пациенты проходили лечение в отделении оториноларингологии Научно-исследовательского клинического института педиатрии им. акад. Ю.Е. Вельтищева РНИМУ им. Н.И. Пирогова в период с 2016 по 2017 г. Возраст пациентов составлял 12–18 лет, в среднем 15,3±2,7 года (p<0,05). Все пациенты были разделены на 2 группы: основную и контрольную, по 30 пациентов в каждой группе. Гендерный состав пациентов в каждой группе статистически не различался.
Всем пациентам была проведена тонзиллэктомия с применением биполярного коагулятора (мощность 15 W) под комбинированной эндотрахеальной анестезией.
В послеоперационном периоде пациенты обеих групп получали системные антибактериальные препараты (цефтриаксон 1000 мг внутримышечно) в течение 5 дней, а также гомеостатическую терапию (этамзилат в суточной дозе 15 мг/кг) в течение 3-х дней, по показаниям вводились антифибринолитические препараты (транексамовая кислота).
Основную группу составили пациенты, которые после оперативного лечения получали флурбипрофен по 1 таблетке 3 р./сут в течение 5 дней. Пациенты контрольной группы получали системную анальгезирующую терапию кетопрофеном 2 мл внутримышечно.
Всем больным в первые сутки после операции раздавались специальные опросники для самостоятельной оценки своего состояния. Выраженность болевого синдрома пациенты оценивали ежедневно по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ) со значениями: 0 – нет боли, 1–3 балла – слабая боль, 4–6 – умеренная боль, 7–10 – интенсивная боль.
Результаты
При анализе данных ВАШ по оценке интенсивности боли в покое в послеоперационном периоде были получены следующие результаты: средняя оценка интенсивности боли в покое в послеоперационном периоде была выше у пациентов контрольной группы, а динамика снижения среднего показателя болевого синдрома была более выражена у пациентов основной группы, получавших флурбипрофен. Так, например, на следующий день после операции (2-е сутки) средний балл при оценке боли в основной группе составил 5,9, в то время как в контрольной группе – 8,32 (рис. 1).
Схожие данные получены при оценке выраженности болевого синдрома во время приема пищи. На следующий день после операции (2-е сутки) средние значения баллов в двух группах отличались незначительно (7,2 в основной и 7,5 в контрольной). Однако уже на 3-й день отличия стали заметны: в основной группе – 5,03 балла, в контрольной группе – 8,06 балла (рис. 2).
Помимо субъективной оценки болевого синдрома проведено сравнение качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде. За основной показатель был принят срок возвращения пациентов к нормальному рациону питания. После тонзиллэктомии боль не является единственным фактором, влияющим на прием пищи. В зоне послеоперационной раны нарастает отек, что приводит к жалобам пациента на затруднение глотания и ощущение инородного тела в горле (ком в горле). Местные НПВП, помимо анальгезирующего, оказывают и противоотечное действие, что позволяет пациенту раньше вернуться к нормальному питанию.
В исследовании 3 (10%) пациента основной группы начали прием твердой пищи уже на 2-е сутки после операции, к 4-м суткам их количество составило 18 (60%) человек, что значительно превысило аналогичные показатели в контрольной группе – 12 (40%) (рис. 3).
Также следует отметить, что ни у одного из пациентов основной группы не было выявлено побочных эффектов, связанных с применением флурбипрофена, ни один из пациентов не был исключен из исследования по причине невозможности применения этого препарата.
