string(5) "45651"

    Введение

    В рационализации лечения различных форм тонзиллярных заболеваний заинтересованы не только ларингологи, но также в равной мере инфекционисты, педиатры, терапевты и в значительной степени почти все остальные специалисты. Удельный вес острого тонзиллита, в частности, в общей структуре заболеваемости населения всегда оставался и поныне остается высоким. Стоит ли говорить, что данная нозология может сопровождаться осложнениями, в т. ч. жизнеугрожающими, приводящими к частичной или полной утрате трудоспособности. Таким образом, вопрос о предупреждении и своевременном лечении острого тонзиллита имеет большое социальное значение, которое сложно переоценить.
    Ангина в современном понимании — общее название ряда острофазных процессов различного происхождения (воспалительных, невоспалительных и смешанных) лимфоидной ткани миндалин глотки. Всем нам известны классические признаки воспаления, проявляющиеся в виде комплекса функциональных и структурных сосудисто-тканевых изменений. Острый тонзиллит возникает в следующих случаях:
    в результате экзогенного инфицирования вирулентным микроорганизмом, способным вызвать заболевание у человека с нормальной реактивностью;
    в результате аутоинфекции, активации сапрофитов слизистой оболочки в условиях неблагоприятных факторов среды и ослабления защитных механизмов. Помимо прочего клиницисты наблюдают ангиноподобные явления при заболеваниях крови, например, а также острые тонзиллиты неинфекционной этиологии при механическом, термическом, химическом поражении, вазомоторные ангины.
    И.Б. Солдатов подразделяет все тонзиллиты на две группы: острые и хронические. В группу острых тонзиллитов он включает:
    первичные — островоспалительные заболевания лимфаденоидного глоточного кольца (катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенно-пленчатая ангины);
    вторичные — при острых инфекционных заболеваниях (дифтерия, скарлатина, туляремия, брюшной тиф и пр.) и при заболеваниях органов кроветворения (инфекционный мононуклеоз, агранулоцитоз, лейкозы) [1].
    Наиболее часто встречаются первичные ангины. Миндалины как часть лимфоидной системы в течение всей жизни находятся в тесном контакте с внешней средой на путях главного поступления в организм микробов и других вредоносных агентов. Подвергаясь постоянному влиянию внешней среды, миндалины отвечают на них определенными функциональными сдвигами, обусловливая гистологические изменения. Сочетание нарастающих неблагоприятных факторов внешней среды, вирулентного агента и ослабления защитных сил организма приводит к расстройству функции миндалин и патологическому состоянию. Знание основ патологической анатомии острого тонзиллита может оказаться полезным клиницисту для выбора рационального лечения. Остановимся подробнее на макроскопической и микроскопической картине при остром тонзиллите.

    Патологическая анатомия  и лечение острого тонзиллита

    Воспалительный процесс в миндалине может начинаться как на наружной ее поверхности, так и в глубине лакун. Эпителий при этом претерпевает значительные изменения: постоянно истончаясь, он подвергается десквамации и иногда отторгается целыми пластами. При катаральной ангине происходит инфильтрация эпителиального слоя миндалины лейкоцитами и лимфоцитами при сохранении целостности покровного эпителия; внутренняя поверхность миндалины покрывается экссудатом, а паренхима становится отечной. Макроскопически отмечаются покраснение, набухание и особый блеск слизистой оболочки вследствие выделения серозного секрета. Экссудат может приподнимать эпителиальный покров, в этом случае образуются мелкие пузырьки с прозрачным содержимым, лопаясь, они оставляют после себя небольшие поверхностные язвочки, окруженные красной полоской. При фолликулярной и лакунарной ангинах воспалительный процесс протекает с поражением паренхимы миндалин. При выраженной инфильтрации выход лимфаденоидных клеточных элементов в просвет лакун увеличивается порой до такой степени, что эпителий с трудом дифференцируется. При фолликулярной ангине обычно можно наблюдать воспаленные фолликулы, просвечивающие через эпителий в виде пузырьков, маленьких гнойничков и напоминающие по цвету, форме и величине просяные зерна. При нарушении целости эпителиального покрова миндалин увеличивается выделение лейкоцитов и фибрина, что приводит к образованию фибринозных пленок (налетов). Налеты располагаются обычно над фолликулами или исходят из лакун. При этом в лакунах наблюдается большое количество серозно-слизистого экссудата с примесью лейкоцитов, лимфоцитов, микробных клеток, отпавших клеток эпителия, кристаллов холестерина, мелких частиц пищи, иногда друз грибков, фибрина и даже мелких инородных тел — волосков и др. [1]. Такая патологическая картина обусловливает использование в лечении не только системных, но и местных лекарственных средств. Значительный положительный эффект достигается частым полосканием глотки.

    Лечение острого тонзиллита

    Лечение острых тонзиллитов проводится по разным направлениям. В первую очередь должны осуществляться мероприятия, направленные против основной причины болезни и на создание наиболее благоприятных условий для организма в его борьбе с этой причиной. Большое значение имеют использование симптоматических средств и принятие мер с целью предупреждения местных и общих осложнений. Обязательным условием правильного лечения больного острым тонзиллитом является постельный режим. Одновременно рекомендуются щадящая, нераздражающая, богатая витаминами, преимущественно молочно-растительная диета и обильное питье. При продолжающихся болях в глотке назначаются системные или местные обезболивающие препараты (нестероидные противовоспалительные средства, местные препараты с лидокаином).
   

Использование системной антибактериальной терапии в лечении острого тонзиллита — это тема отдельной статьи. На заре своего применения антибиотики дали возможность в большинстве случаев успешно справляться с любыми инфекционными заболеваниями. Однако появление устойчивых форм патогенной микрофлоры, иммуносупрессия, дисбактериозы, а также необоснованные назначения и прием препаратов привели, по определению ВОЗ, к «эре антибиотикорезистентности». Устойчивость (резистентность) к антибиотикам может развиваться в результате естественного отбора посредством случайных мутаций или как ответ на воздействие антибиотика [2]. На помощь приходят местные антимикробные препараты как компонент комплексного лечения, обладающие активностью в отношении антибиотикорезистентных штаммов, в частности антисептики — противомикробные средства, которые задерживают развитие микроорганизмов [2–4]. Различают бактериостатическое действие, когда происходит остановка развития микроорганизмов, и бактерицидное действие, когда микроорганизмы полностью погибают.
     Применение топических антибактериальных средств, в нашем случае при полоскании горла, обеспечивает доставку оптимальной дозы активного ингредиента непосредственно на слизистую оболочку в очаг воспаления. Преимуществами местной терапии при остром тонзиллите являются простота и доступность введения в зону патологических изменений, высокая концентрация лекарственного вещества в очаге воспаления при малой общей дозе препарата. Риск системных побочных эффектов сводится к минимуму.
     На сегодняшний день известно большое количество местных антибактериальных средств. Однако некоторые штаммы микроорганизмов, в особенности госпитальные, приобретают все бóльшую резистентность ко многим антисептикам (водный раствор хлоргексидина, раствор калия перманганата и др.). В связи с этим у практикующего врача возникают вопросы при выборе топической терапии.

    Нитрофураны

    Нитрофураны — группа антибактериальных лекарственных средств, противомикробная активность которых была впервые установлена в 1944 г. и сразу привлекла внимание врачей [5]. Нитрофураны синтезируют из 2-замещенного фурана присоединением к нему нитрогруппы в пятом положении. По химическому строению они относятся к 5-нитро-2-фурфулиденгидрозонам или 5-нитро-2-фурил(β-акрилиден) гидрозонам.
    Нитрофурал (нитрофуразон) — первый синтезированный представитель нитрофуранов, нашедший свое применение в клинической медицине в качестве антибактериального средства для обработки ран во время Второй мировой войны.
    Химическая формула: C₆H₆N₄O₄, семикарбазон 5-нитрофурфурола. Фармакотерапевтическая группа: противомикробное средство.
    Одним из современных представителей этого вещества в удобной растворимой форме является ФУРАЦИЛИН АВЕКСИМА. Шипучие таблетки ФУРАЦИЛИН АВЕКСИМА быстро растворяются в воде при комнатной температуре [6].
    Нитрогруппа имеет существенное значение для проявления антимикробных свойств ряда химических соединений, что хорошо демонстрируется на примере нитрофуранов, нитроимидазолов и хлорамфеникола. Исследования показали, что среди многочисленных производных фурана противомикробными свойствами обладают только соединения, содержащие нитрогруппу (-NO₂) строго в положении 5-го фуранового цикла. Различия в активности и спектре действия 5-нитрофуранов зависят от характера заместителей по положению 2-го цикла.
    Механизм действия нитрофуранов на микробную клетку складывается из нескольких факторов [7–9]: препараты являются акцепторами кислорода и нарушают процесс клеточного дыхания; ингибируют активность ряда дыхательных ферментов клетки (пируват оксидазы, глютатион редуктазы, альдегид дегидрогеназы); при внутриклеточной трансформации происходит процесс восстановления нитрогруппы под действием бактериальных флавопротеинов, в результате образуются метаболиты, оказывающие цитотоксическое действие; ингибируют биосинтез ДНК и, в меньшей степени, РНК микроорганизмов.
    Механизм действия нитрофуранов специфичен только для препаратов этой группы. Именно поэтому нитрофураны активны в отношении большинства штаммов бактерий, устойчивых к антимикробным препаратам других классов химических веществ.
    Биологические жидкости (кровь, сыворотка крови, моча, ликвор и др.) не снижают антибактериальной активности нитрофуранов [10]. Активность препаратов не изменяется в присутствии парааминобензойной кислоты и новокаина. Антагонистами нитрофуранов являются витамины группы B, которые могут препятствовать ингибированию нитрофуранами дыхательных ферментов клетки [9].
    К нитрофуранам достаточно медленно развивается резистентность у клинических штаммов микроорганизмов, что является важным свойством этого класса антимикробных веществ. Резистентность носит перекрестный характер только в пределах данного класса веществ. Штаммы бактерий, устойчивые к сульфаниламидам, β-лактамам, аминогликозидам, хлорамфениколу, тетрациклинам, фторхинолонам, остаются чувствительными к нитрофуранам. Вместе с тем при нарушении транспортных систем клетки нельзя исключить развития перекрестной резистентности между нитрофуранами и другими классами химиотерапевтических препаратов.

    Исследования эффективности нитрофурала в оториноларингологии

    И.М. Бедулина и др. в 2005 г. в своем исследовании определяли чувствительность стрептококков группы А, выделенных у больных скарлатиной, ангиной и другими формами респираторной стрептококковой инфекции, к антибиотикам и антисептикам (табл. 1).

    Из таблицы 1 видно, что наиболее активными в отношении β-гемолитических стрептококков препаратами являются А и Д (более 80% чувствительных штаммов). Высокой активностью (61–80%) действия на стрептококки характеризуются препараты Б, В и Е. К остальным антисептикам чувствительность проявили около половины испытанных штаммов [11].
    Группой авторов из Самарского ГМУ с целью оценки эффективности применения препаратов группы нитрофуранов проведено исследование с участием 92 больных с хроническим тонзиллитом [12]. В зависимости от наличия или отсутствия признаков декомпенсации хронического тонзиллита пациенты были разделены на 3 группы. В 1-ю группу были включены 43 пациента в возрасте от 18 до 40 лет с декомпенсированной формой хронического тонзиллита (рецидивы ангины, халитоз, частые простудные заболевания с затяжным течением, частый, «беспричинный» дискомфорт в горле, ощущение инородного тела в горле). При осмотре у всех пациентов были выявлены гиперемия небных дужек, изменение консистенции миндалин и патологическое содержимое в лакунах небных миндалин (жидкий гной, казеозные массы, казеозные пробки). Валикообразное утолщение небных дужек выявлено у 32 (74,4%) человек. Вторую группу составили 13 пациентов в возрасте от 20 до 24 лет, у которых был выявлен хронический тонзиллит, компенсированная форма. В этой группе никто не предъявлял активных жалоб, все считали себя здоровыми людьми. При осмотре гиперемия дужек имелась во всех случаях, а их утолщение — в 3 (23%). Патологическое содержимое в лакунах небных миндалин было обнаружено у 4 (30,8%) человек, у 12 (92,3%) миндалины были плотной консистенции, зачелюстной лимфаденит выявлен у 4 (30,8%). Третья группа пациентов, страдающих декомпенсированной формой хронического тонзиллита, по своему составу и результатам обследования была близка к первой и включала 36 человек в возрасте от 18 до 40 лет. При мезофарингоскопии были обнаружены местные признаки хронического тонзиллита: гиперемия дужек присутствовала у всех больных, их утолщение — у 27 (75%), спайки между дужками и миндалинами — у 6 (16,7%). Патологическое содержимое отмечалось у всех 36 человек, зачелюстной лимфаденит — у 7 (19,5%) (табл. 2).

    Одним из критериев невключения в исследование являлось использование системных антибиотиков и местных антисептиков/антибиотиков в течение последнего месяца.
    Всем пациентам выполнялось микробиологическое исследование содержимого лакун небных миндалин. Содержимое лакун миндалин собирали натощак или через 3–4 ч после приема пищи. Посевы осуществлялись на кровяной, шоколадный агар, универсальную хромогенную среду и культивировались в течение 24–48 ч.
    Во всех 3 группах выполнялось промывание лакун небных миндалин под отрицательным (500 мл р-ра) или положительным давлением (50 мл р-ра). Выбор способа промывания зависел от строения миндалин, выраженности глоточного рефлекса, индивидуальных особенностей. Курс лечения составил 10 стандартных процедур. В 1-й и 2-й группах промывание осуществлялось раствором фуразидина, в 3-й группе — нитрофуралом в разведении 1:5000.
    На рисунке 1 представлены результаты исследования.

    Изменение в самочувствии пациенты 1-й группы отмечали уже после 1–2 сеансов (у 2 человек исчезло ощущение инородного тела), у остальных 7 — после 4–6 сеансов. Ощущение дискомфорта и кома в горле перестало беспокоить пациентов после 5–7 процедур. После 2–3 сеансов лечения у 9 человек из 12 исчез неприятный запах изо рта, у 3 он значительно уменьшился, а после 6 сеансов перестал беспокоить. При осмотре после 5 сеансов: разрыхленные миндалины стали более эластичными, их поверхность стала ровнее у всех 19 человек, патологическое содержимое независимо от его вида не определялось у 39 человек, зачелюстные лимфатические узлы уменьшились в размерах. После 8 сеансов содержимое отсутствовало у всех пациентов. В этот же период обращало на себя внимание уменьшение валикообразного утолщения небных дужек, зачелюстные лимфатические узлы у 5 человек не пальпировались, у 10 они исчезли после 10 сеансов, у одного значительно уменьшились после курса лечения, а при осмотре через неделю не определялись.
    Все участники 2-й группы, несмотря на то, что перед началом лечения не предъявляли никаких жалоб, после 3–4 сеансов стали отмечать изменение состояния, которое описывали как «легкость в горле», после 5–6 сеансов появился «комфорт в горле». При осмотре после 5 сеансов: выраженность валикообразного утолщения дужек уменьшилась у всех пациентов, консистенция миндалин не изменилась, патологическое содержимое отсутствовало у 3, регионарные лимфатические узлы уменьшились у 4 пациентов. После 8 сеансов содержимое не определялось у всех наблюдаемых, лимфатические узлы не пальпировались у 2, еще у 2 они исчезли после 10 сеансов.
    Три человека из 3-й группы фиксировали исчезновение ощущения инородного тела после 1–2 сеансов, остальные — после 5–6 сеансов, неприятный запах перестал беспокоить 2 больных после 4–5 сеансов, у остальных 7 запах исчез после 7–8 сеансов. Дискомфорт и ком в горле исчезли после 7–8 процедур. При осмотре после 5 сеансов: разрыхленность миндалин уменьшилась у 9 человек, патологическое содержимое не определялось у 22 человек, зачелюстной лимфаденит сохранялся у всех пациентов. Осмотр после 8 сеансов: сохранялось валикообразное утолщение небных дужек у всех 27 человек, патологическое содержимое определялось у 4 пациентов (у них перед началом лечения обнаруживался жидкий гной), зачелюстные лимфатические узлы стали уменьшаться у 3 человек. Осмотр после курса лечения: валикообразное утолщение дужек несколько уменьшилось у 14 человек, патологическое содержимое не определялось ни у кого. Зачелюстные лимфатические узлы не пальпировались у 3 человек, еще у 3 — уменьшились в объеме, у одного пациента находились в прежнем состоянии, через неделю у 2 человек они исчезли, у 2 — по-прежнему пальпировались.
    При осмотре через месяц фарингоскопическая картина и лимфатические узлы были без отрицательной динамики, лимфатические узлы у 2 человек из 3-й группы сохранялись. Обращает на себя внимание то, что при частом применении нитрофурала у пациентов не возникает раздражения слизистой оболочки. Аллергических реакций в данном исследовании не было зафиксировано. Результаты исследования говорят о высокой результативности применения фуразидина и нитрофурала в лечении тонзиллита.

    Заключение

    Острый тонзиллит всегда будет занимать лидирующее положение в общей структуре оториноларингологических заболеваний. Без сомнения, лечение острого тонзиллита сводится к совокупности системной и местной терапии. В комплексном лечении острого тонзиллита важную роль играет полоскание горла неоднократно в течение суток как патогенетический компонент терапии. При выборе препарата для местного лечения необходимо учитывать его эффективность, биодоступность, безопасность, низкую стоимость по сравнению с другими лекарственными средствами и простоту использования. Например, ФУРАЦИЛИН АВЕКСИМА на основе нитрофурала обладает необходимыми свойствами и может быть препаратом выбора среди различных групп антисептиков. Удобная растворимая форма и приемлемая цена позволят добиться комплаентности пациентов.