Опыт применения генератора диоксида хлора в реабилитации пациентов с постназальным синдромом на фоне хронического бактериального риносинусита

Импакт фактор - 0,750*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Рубрика: Оториноларингология

Цель исследования: изучить эффективность генератора диоксида хлора в комплексной терапии хронического риносинусита (ХРС) в сочетании с постназальным синдромом (ПНС).

Материал и методыобследовано 125 человек с бактериальным ХРС вне обострения, осложненным ПНС. Всем пациентам случайным образом назначалось пять вариантов местной терапии ХРС, соответственно было выделено 5 групп по 25 человек. В 1 группе применяли в течение 30 дней генератор диоксида хлора (не менее 12 часов в сутки), топический интраназальный стероид (мометазон, 2 раза в день) и ирригационную терапию носа физиологическим раствором (3 раза в день, 14 дней). Во 2 группе физиологический раствор был исключен, а в 3-5 группах использовалась монотерапия.В группах 3, 4 и 5 назначалась монотерапия генератор диоксида хлора, мометазон и ирригация физиологическим раствором соответственно. 

Результаты исследования: оценивая жалобы пациентов, было отмечено, что в 1 и 2 группах с комбинированным лечением результаты были сопоставимы. В 1 группе затруднение носового дыхания на 14 день лечения отметило 56% из 96%, отметивших затруднение дыхания в день обращения, а через 1 месяц наблюдения всего 8% жаловались на незначительное затруднение носового дыхания. Во 2 группе через 1 месяц 12 человек отмечали затруднение носового дыхания, 8% - слизистое отделяемое. В 3 группе через две недели нарушение носового дыхания отмечали 64%, а через 1 месяц – 24%, что сопоставимо с результатами монотерапии мометазоном – 56% и 15%, соответственно; количество отделяемого из носа на 14 и 30 дни наблюдения было отмечено бо́льшим количеством пациентов, по сравнению с 1 и 2 группами: 3 группа – 24% и 12%, соответственно, 4 группа – 20% и 16%, соответственно. 

Заключение: применение генератора диоксида хлора позволяет раньше купировать клинические проявления постназального синдрома, развившегося на фоне хронического бактериального риносинусита. Можно предположить, что использование генератора диоксида хлора не менее 12 часов в сутки в течение 1 месяца способствует лучшей санации патологической микрофлоры из полости носа и околоносовых пазух – одной их этиологических причин развития хронического гнойного процесса в полости носа и околоносовых пазухах. Ирригационная монотерапия полости носа физиологическим раствором, на примере клинических наблюдений, не может зарекомендовать себя как терапия выбора. В лечении ХРС и ПНС необходимо использовать комплексных подход – топические интраназальные стероиды, местная антибактериальная терапия (генератор диоксида хлора) и/или ирригационная терапия.

Experience of using a chlorine dioxide generator in the rehabilitation of patients with post-nasal syndrome against the background of chronic bacterial rhinosinusitis

I.V. Kastyro1, V.I. Popadyuk1, V.I. Torshin1, D.L. Vinogradov2, R.V. Razzhivin3

People's Friendship University of Russia, Moscow

Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

Institute of Cell Biology Russian Academy of Sciences, Pushchino, Moscow Region

Aim: to investigate the effectiveness of the chlorine dioxide generator in the complex therapy of chronic rhinosinusitis in combination with post-nasal syndrome. 

Patients and Methods: 125 people were examined with bacterial HRS without exacerbation complicated by PNS. All patients were randomly assigned five options for local treatment of HRS, respectively, 5 groups of 25 people were allocated. In group 1, a chlorine dioxide generator (at least 12 hours per day), a topical intranasal steroid (mometasone, 2 times a day), and nasal irrigation therapy with saline (3 times a day, 14 days) were used for 30 days. In group 2, saline was excluded, and in groups 3-5, monotherapy was used. In groups 3, 4, and 5, monotherapy was used to produce a chlorine dioxide generator, mometasone, and irrigation with saline. 

Results: evaluating the patients' complaints, it was noted that in the 1 and 2 groups with the combined treatment the results were comparable. in group 1, nasal breathing difficulties on the 14th day of treatment noted 56% of 96% on the day of treatment, and after 1 month of observation only 8% complained of a slight difficulty in nasal breathing. In group 2 after 1 month, 12 people noted difficulty in nasal breathing, 8% - mucous discharge. In group 3, after two weeks, nasal breathing was observed 64%, and after 1 month - 24%, which is comparable to the results of mometasone monotherapy - 56% and 15%, respectively; the amount of discharge from the nose on the 14th and 30th days of observation was noted by a larger number of patients, compared with the 1st and 2nd groups: group 3 - 24% and 12%, respectively, group 4 - 20% and 16%, respectively. 

Conclusion: The use of a chlorine dioxide generator allows early suppression of the clinical manifestations of post-nasal syndrome that has developed against the background of chronic bacterial rhinosinusitis. It can be assumed that the use of a chlorine dioxide generator at least 12 hours a day for 1 month contributes to better rehabilitation of the pathological microflora from the nasal cavity and paranasal sinuses – one of the etiological reasons for the development of the chronic purulent process in the nasal cavity and paranasal sinuses. Irrigation monotherapy of the nasal cavity with a saline solution, using clinical observations as an example, cannot establish itself as the treatment of choice. In the treatment of HRS and PNS, an integrated approach should be used – local intranasal steroids, local antibacterial therapy (chlorine dioxide generator) and /or irrigation therapy.

Keywords: chronic rhinosinusitis, post-nasal syndrome, chlorine dioxide generator

В статье представлены результаты оригинального исследования, посвященного исследованию возможностей применения генератора диоксида хлора в реабилитации пациентов с постназальным синдромом на фоне хронического бактериального риносинусита.

   Актуальность

    Хронический риносинусит (ХРС) представляет собой сложное заболевание, проявляющееся в виде воспаления околоносовых пазух носа и слизистой оболочки носа [1, 2]. ХРС сопровождается постоянными синоназальными симптомами, продолжающимися не менее 12 недель. Эндоскопия носа и компьютерная томография (КТ) околоносовых пазух помогают определить объективные симптомы синоназального воспаления [2-4]. КТ, как правило, рекомендуется для диагностики ХРС в клинических и исследовательских целях, поскольку диагноз, основанный лишь на симптоматике, может быть неточным [5, 6]. Патогенез ХРС является многофакторным с инфекционными, генетическими факторами и факторами окружающей среды. Все они играют важную роль в процессе заболевания. Тем не менее, точный вклад каждого из этих факторов не вполне определен. Инфекционные агенты, провоцирующие ХРС, обычно представлены вирусами или бактериями, но в некоторых случаях могут быть грибковыми.

    Одним из характерных признаков ХРС является постназальный синдром (ПНС), который как правило проявляется в виде стекания слизистого и/или гнойного отделяемого из полости носа по задней стенке глотки. Пациенты при этом жалуются на кашель, ощущение «комка» в глотке, ринорею и необходимость постоянного очищения горла [7]. Эндоскопия полости носа помогает выявить источник отделяемого. Как правило, это соустья околоносовых пазух [8].

    Существуют доступные методы лечения ХРС [6], однако требуется продолжить поиски других лучших, надежных, эффективных методов и/или комбинации методов для лечения ХРС. 

    Цель исследования заключается в исследовании генератора диоксида хлора в комплексной терапии ХРС в сочетании ПНС.

   Материал и методы

    В исследовании принимало участие 125 человек с хроническим бактериальным риносинуситом вне обострения, осложненным ПНС. Всем пациентам случайным образом назначалось пять вариантов местной терапии ХРС, в соответствии с чем они были разделены на 5 групп (табл. 1). В первой группе применяли в течение 30 дней генератор диоксида хлора (не менее 12 часов в сутки), топический интраназальный стероид (мометазон, 2 раза в день) и ирригационную терапию носа физиологическим раствором (3 раза в день, 14 дней). Во второй группе физиологический раствор был исключен, а в 3-5 группах использовалась монотерапия (табл. 1).

kastyro tabl.jpeg

    Мометазон: был использован спрей назальный дозированный 50 мкг/доза Назонекс®, флакон полиэтиленовый с клапаном дозирующего действия 18 г с колпачком предохранительным, код EAN: 4602210000588, № П N014744/01, 2009-03-17, Schering-Plough Labo N.V. (Бельгия), серия 5KTLDDM001, срок годности 2020.09.01.

    Генератор диоксида хлора: был использован обеззараживатель воздуха (генератор диоксида хлора) «Барьерный риф», код EAN: 4680019870014,  СГР № RU.77.99.88.002.E.002558.06.16 от 17.06.2016, Global Product Planning Co., Ltd. (Япония), серия 002, срок годности 2020.11.

    Физиологический раствор: был использован  натрия хлорид буфус 0.9%, ампула пластиковая 10 мл, №10, код EAN: 4603988009018, № ЛСР-005762/08, 2008-07-22, Обновление ПФК ЗАО (Россия), серия 130116300516, срок годности 2021.02.

    Для контроля эффективности лечения оценивали жалобы на стекание слизи по задней стенке глотки, чувство «комка» в глотке, ринорею, затруднение носового дыхания. При эндоскопическом исследовании полости носа оценивали гиперемию и отек носовых раковин, наличие отделяемого под средней и верхней носовыми раковинами.

   Результаты исследования

    В анамнезе у большинства пациентов были 1 и более эпизодов острого верхнечелюстного синусита, реже регистрировались эпизоды фронтита, пансинусита и сфеноидита (рис. 1).

kastyro 1.jpeg

Рисунок 1. Наличие в анамнезе у пациентов острых эпизодов ХРС 

 

    При анализе жалоб пациентов, было выявлено, что в 1 и 2 группах с комбинированным лечением результаты были сопоставимы. Так, в 1 группе затруднение носового дыхания на 14 день лечения отметило 56% из 96%, отметивших затруднение дыхания в день обращения, а через 1 месяц наблюдения всего 8% жаловались на незначительное затруднение носового дыхания. Количество отделяемого из носа в этой группе резко уменьшилось к 14-му дню лечения и составило 16% против 88% в день обращения к врачу. Через месяц комплексной терапии у 4% было отмечено незначительное слизистое отделяемое. Стекание слизи на 14 день исчезло у 68% и через месяц не наблюдалось ни у одного пациента. Чувство «кома» в глотке практически сразу исчезло с началом местного лечения у 100% пациентов в данной группе. Во 2 группе без использования ирригационной терапии результаты были те же, но через 1 месяц наблюдения 12 человек отмечали затруднение носового дыхания, 8% - слизистое отделяемое. В 3 группе с использованием генератора диоксида хлора через две недели нарушение носового дыхания отмечали 64%, а через 1 месяц его применения – 24%, что сопоставимо с результатами монотерапии мометазоном – 56% и 15%, соответственно. Количество отделяемого из носа на 14 и 30 дни наблюдения было отмечено бо́льшим количеством пациентов, по сравнению с 1 и 2 группами: 3 группа – 24% и 12%, соответственно, 4 группа – 20% и 16%, соответственно. Жалобы на стекание слизи по задней стенке в 3 и 4 группах, боли сопоставимы с таковыми в группах с комбинированной терапией. Жалобы на «ком» в горле в 3 и 4 группах отметило большее количество пациентов, по сравнению с 1 и 2 группами. В группе с использованием лишь ирригации полости носа физиологическим раствором результаты оказались значительно хуже. Так, 72% пациентов после окончания лечения отметили затруднение носового дыхания, а через месяц наблюдения их количество снизилось лишь до 56%. Кроме того, остальные жалобы были также отмечены у значительно большего количества пациентов, в сравнении с первыми четырьмя группами (рис. 2). 

kastyro 2.jpeg 

Рисунок 2. Динамика изменения жалоб на фоне различных схем местной терапии ХРС.

    Эндоскопическая картина слизистой оболочки полости носа была сопоставима с жалобами пациентов. Такие признаки воспаления, как гиперемия слизистой носовых раковин их отечность были зафиксированы в процессе наблюдения пациентов чаще в 5 группе. В группах с применением генератора диоксида хлора и мометазона эти признаки исчезли у значительной части пациентов. Отделяемое из естественных соустий околоносовых пазух быстрее всего исчезало в 1 и 2 группах (рис. 3).

 kastyro 3.jpeg

Рисунок 3. Динамика изменения эндоскопической картины полости носа на фоне различных схем местной терапии ХРС.

    Обсуждение 

    Ранее нами было показано, что ХРС как правило развивается из-за нарушений архитектоники анатомических структур полости носа (искривление перегородки носа, гипертрофия слизистых оболочек, cochabullesa и др.) и может приводить к расстройствам в балансе автономной нервной системы [9-11]. Несмотря на то, что у пациентов с ХРС наблюдаются постоянные синоназальные симптомы, у некоторых из них может развиться эпизодическое ухудшение, которое может характеризоваться гнойными выделениями из носа. В данном исследовании с целью избежать ухудшения течения ХРС мы применяли генератор диоксида хлора как превентивное антибактериальное средство.

    Как аэробные, так и анаэробные бактерии могут быть выделены со слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух пациентов, страдающих ХРС [12]. В целом, S. aureus является наиболее распространенным организмом, выделенным у пациентов с ХРС [13]. По данным молекулярной диагностики, S. aureus, Staphylococcusepidermidis. и Propionibacteriumacnes– это наиболее часто встречающиеся микроорганизмы при ХРС [13, 14]. Со слизистой оболочки полости пазух высеивается меньше бактериальных патогенных микроорганизмов, по сравнению с методами, основанными на молекулярных методах [13]. Помимо S. aureusу пациентов с ХРС выделяются и другие патогенные микроорганизмы: коагулазо-негативный стафилококк, Haemophilusinfluenzaeи Streptococcuspneumoniae[14, 15]. Кроме того, у пациентов с ХРС в гнойном секрете отмечается повышенная численность видов Prevotella, Streptococcusи Veillonella, что идентифицируется с помощью количественного ПЦР-анализа ДНК [14]. Pseudomonasaeruginosa, Proteusmirabilisи Klebsiellapneumoniae[16, 17] как правило также совместно выделяются у пациентов с ХРС. Микроорганизмы, которые не обнаруживаются ни с помощью обычного микробиологического культивирования, ни с помощью молекулярной диагностики, вероятно, являются частью микробиома и, вероятно, помогают поддерживать здоровую слизистую оболочку синуса. Кроме того, вполне вероятно, что некоторые непатогенные бактерии на слизистой оболочке полости носа действительно участвуют в процессе ХРС, но их точная роль неясна [18]. Вирусы также могут способствовать обострению ХРС В одном исследовании был идентифицирован с помощью молекулярного секвенирования коронавирус как наиболее распространенный вирус у пациентов с ХРС [19]. Хотя точная роль вирусов в обострении ХРС не определена, они, вероятно, способствуют нарушению симбиотического микробиома и приводят к клинически значимому заболеванию. Известно, что диоксид хлора в больших концентрациях является токсичным цитостатическим газом и может вызывать химический ожог слизистых оболочек верхнего отдела дыхательных путей. Однако в настоящем исследовании при использовании небольшой концентрации диоксида хлора (ClO2), выделяемого специальным генератором, не было обнаружено у исследуемых пациентов ни ожогов слизистых, ни признаков токсического отравления.

    В протокол лечения ХРС как правило включают топические интраназальный стероиды, пероральные антибиотики, местные антибактериальные средства, ирригации носа солевым раствором, пероральные стероиды или комбинацию пероральных антибиотиков и стероидов. Сложное течение ХРС может потребовать хирургического вмешательства, а при ХРС в сочетании с иммунодефицитом может потребоваться профилактическая антибиотикотерапия или заместительная терапия иммуноглобулинами. Интраназальные стероиды помогают уменьшить синоназальное воспаление и могут быть чрезвычайно эффективными при лечении некоторых пациентов с ХРС [6]. Орошение полости носа физиологическим раствором удаляет слизь и помогает в очистке бактериальных биопленок [20]. Комбинация актуальных интраназальных стероидных и назальных солевых растворов может быть полезным при ХРС. Однако применение местных интраназальных стероидов как монотерапии не превосходит комбинированное лечение [21]. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что комбинированный подход к лечению ХРС в сочетании с генератором ClOпозволяет добиться лучших результатов в реабилитации пациентов с хроническим бактериальным риносинуситом, по сравнению с монотерапией. Новый подход не уступает классической схеме лечения, подразумевающей интраназальные топические глюкокортикостероиды и ирригационную терапию (рис. 2,3) Хотя лечение пероральными антибиотиками обычно является первым терапевтическим вариантом, используемым при ХРС, в литературе отсутствуют убедительные доказательства эффективности пероральных антибиотиков при ХРС. Существует только три плацебо-контролируемых исследования, оценивающих лечение пероральными антибиотиками при ХРС [22-24]. Кокрановский обзор системных антибиотиков для ХРС, который включал только одно рандомизированное исследование, показал ограниченную эффективность макролидной терапии [25]. Было также показало, что длительное использование азитромицина для лечения ХРС не показало положительных результатов, по сравнению с плацебо [22]. Пероральные антибиотики могут быть наиболее полезны при обострениях ХРС и особенно у тех пациентов, у которых не нарушена эвакуация содержимого из пазух через естественные соустья. Антибиотики могут быть эффективны при ХРС, но они с большей вероятностью принесут пользу пациентам после операции на пазухах [10, 26]. Наконец, оральные стероиды могут обеспечить симптоматическое облегчение от заложенности носа и улучшить обоняние у пациентов с ХРС [6]. Ретроспективные исследования, посвященные изучению перорального приема антибиотиков и стероидов у пациентов с ХРС продемонстрировали улучшение симптомов, снижение радиографической тяжести заболевания пазух [27] и снижение вероятности операции на пазухах [28]. 

    Заключение

    На основании полученных данных, можно заключить, что применение генератора диоксида хлора позволяет значительно раньше купировать клинические проявления постназального синдрома, развившегося на фоне хронического бактериального риносинусита. 

    Можно предположить, что использование генератора диоксида хлора не менее 12 часов в сутки в течение 1 месяца способствует лучшей санации патологической микрофлоры из полости носа и околоносовых пазух – одной из основных этиологических причин развития хронического гнойного процесса в полости носа и околоносовых пазухах. 

    Ирригационная монотерапия полости носа физиологическим раствором, на примере клинических наблюдений, не может зарекомендовать себя как терапия выбора. В лечении ХРС и ПНС необходимо использовать комплексных подход – топические интраназальные стероиды, местная антибактериальная терапия (генератор диоксида хлора) и/или ирригационная терапия. 

Литература

1.            Попадюк В.И., Кастыро И.В. Синупрет как препарат выбора в лечении острого бактериального риносинусита. Эффективная фармакотерапия. 2012; 2: 16-18

2.            Ocampo C.J., Peters A.T. Antibody deficiency in chronic rhinosinusitis: epidemiology and burden of illness. American journal of rhinology and allergy. 2013; 27(1):34–8. PubMed: 23406598

3.            Wuister A.M., Goto N.A., Oostveen E.J., de Jong W.U., van der Valk E.S., Kaper N.M. Nasal endoscopy is recommended for diagnosing adults with chronic rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2014; 150(3):359–64. PubMed: 24567340

4.            Bhattacharyya N., Fried M.P. The accuracy of computed tomography in the diagnosis of chronic rhinosinusitis. Laryngoscope. 2003; 113(1):125–9. PubMed: 12514395

5.            Rosenfeld R.M., Piccirillo J.F., Chandrasekhar S.S., Brook I., Ashok Kumar K., Kramper M. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015; 152 (Suppl. 2): S1–S39. PubMed: 25832968

6.            Peters A.T., Spector S., Hsu J., Hamilos D.L., Baroody F.M., Chandra R.K. Diagnosis and management of rhinosinusitis: a practice parameter update. Ann Allergy Asthma Immunol. 2014; 1134:347–85. PubMed: 25256029

7.            Cathcart R.A.,  Wilson J.A. Should chronic catarrh patients seen in primary care be referred for further investigations? International Journal of Clinical Practice.  2011; 49(4): 387–391

8.            Pratter M.R. Chronic upper airway cough syndrome secondary to rhinosinus diseases (previously referred to as postnasal drip syndrome): ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006; 129 (suppl. 1): 63S–71S

9.            Kastyro I.V., Torshin V.I., Drozdova G.A., Popadyuk V.I. Acute pain intensity in men and women after septoplasty. Russian Open Medical Journal. 2017. 6 (3): 1-6. DOI: 10.15275/rusomj.2017.0305

10.        В.И. Попадюк, И.В. Кастыро, Н.В. Ермакова, В.И. Торшин. Септопластика и тонзиллэктомия: сравнение эффективности местных анестетиков с позиций острого стресс-ответа. Вестник оториноларингологии. 2016; 81(3): 7-11. DOI:10.17116/otorino20168137-11

11.        Kastyro I.V., Popadyuk V.I., Torshin V.I. Changes in heart rate during septoplasty with local anesthesia. European Journal of Preventive Cardiology. 2017; 24(1) suppl.: S125

12.        Bhattacharyya N. Bacterial infection in chronic rhinosinusitis: a controlled paired analysis. Am J Rhinol. 2005; 19(6):544–8. PubMed: 16402638

13.        Boase S., Foreman A., Cleland E., Tan L., Melton-Kreft R., Pant H. The microbiome of chronic rhinosinusitis: culture, molecular diagnostics and biofilm detection. BMC Infect Dis. 2013; 13:210. PubMed: 23656607

14.        Ramakrishnan V.R., Hauser L.J., Feazel L.M., Ir D., Robertson C.E., Frank D.N. Sinus microbiota varies among chronic rhinosinusitis phenotypes and predicts surgical outcome. J Allergy Clin Immunol. 2015; 136(2):334–42 e1. PubMed: 25819063

15.        Thanasumpun T., Batra P.S. Endoscopically-derived bacterial cultures in chronic rhinosinusitis: A systematic review. Am J Otolaryngol. 2015; 36(5):686–91. PubMed: 25964173

16.        Stein M., Caplan E.S. Nosocomial sinusitis: a unique subset of sinusitis. Curr Opin Infect Dis. 2005; 18(2):147–50. PubMed: 15735419

17.        Vargas F., Bui H.N., Boyer A., Bebear C.M., Lacher-Fougere S., De-Barbeyrac B.M. Transnasal puncture based on echographic sinusitis evidence in mechanically ventilated patients with suspicion of nosocomial maxillary sinusitis. Intensive Care Med. 2006; 32(6):858–66. PubMed: 16614810

18.        Bose S., Grammer L.C., Peters A.T. Infectious Chronic Rhinosinusitis. J Allergy Clin Immunol Pract. 2016 ; 4(4): 584–589. doi:10.1016/j.jaip.2016.04.008

19.        Rowan N.R., Lee S., Sahu N., Kanaan A., Cox S., Phillips C.D. The role of viruses in the clinical presentation of chronic rhinosinusitis. American journal of rhinology and allergy. 2015; 29(6):197– 200

20.        Rosenfeld R.M., Piccirillo J.F., Chandrasekhar S.S., Brook I., Ashok Kumar K., Kramper M. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015; 152 (2 Suppl): S1–S39. PubMed: 25832968

21.        Harvey R., Hannan S.A., Badia L., Scadding G. Nasal saline irrigations for the symptoms of chronic rhinosinusitis. The Cochrane database of systematic reviews. 2007(3): CD006394.

22.        Wallwork B., Coman W., Mackay-Sim A., Greiff L., Cervin A. A double-blind, randomized, placebocontrolled trial of macrolide in the treatment of chronic rhinosinusitis. Laryngoscope. 2006; 116(2):189–93. PubMed: 16467702

23.        Videler W.J., Badia L., Harvey R.J., Gane S., Georgalas C., van der Meulen F.W. Lack of efficacy of long-term, low-dose azithromycin in chronic rhinosinusitis: a randomized controlled trial. Allergy. 2011; 66(11):1457–68. PubMed: 21884529

24.        Van Zele T., Gevaert P., Holtappels G., Beule A., Wormald P.J., Mayr S. Oral steroids and doxycycline: two different approaches to treat nasal polyps. J Allergy Clin Immunol. 2010; 125(5): 1069–76 e4. PubMed: 20451040

25.        Piromchai P., Thanaviratananich S., Laopaiboon M. Systemic antibiotics for chronic rhinosinusitis without nasal polyps in adults. The Cochrane database of systematic reviews. 2011(5): CD008233

26.        Lim M., Citardi M.J., Leong J.L. Topical antimicrobials in the management of chronic rhinosinusitis: a systematic review. Am J Rhinol. 2008; 22(4):381–9. PubMed: 18702902

27.        Subramanian H.N., Schechtman K.B., Hamilos D.L. A retrospective analysis of treatment outcomes and time to relapse after intensive medical treatment for chronic sinusitis. Am J Rhinol. 2002; 16(6):303–12. PubMed: 12512904

28.        Lal D., Scianna J.M., Stankiewicz J.A. Efficacy of targeted medical therapy in chronic rhinosinusitis, and predictors of failure. American journal of rhinology and allergy. 2009; 23(4):396–400. PubMed: 19671254



Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?