Алгоритм диагностики и тактика лечения витамин-К-дефицитной коагулопатии у детей грудного возраста

Импакт фактор - 0,628*

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Новорожденные и дети первых месяцев жизни относятся к группе особого риска по развитию геморрагических нарушений. Особую тревогу при этом вызывает потенциально высокий уровень серьезных осложнений, возникающих на фоне патологических изменений гемостаза. Отсутствие специфических проявлений геморрагического синдрома, разнообразие этиологических факторов и определенные трудности проведения и интерпретации результатов исследования гемостаза у пациентов указанной возрастной категории нередко определяют шаблонный подход к выбору терапии. Зачастую это приводит к недостаточной эффективности лечения и сопровождается полипрагмазией.

На основании анализа данных современной литературы и собственных клинических исследований освещены клинико-анамнестические и лабораторные особенности витамин-К-дефицитной коагулопатии (ВКДК) у детей первых месяцев жизни (поздняя геморрагическая болезнь новорожденных). Особое внимание обращено на причины развития витамин-К-дефицитных состояний у детей в постнеонатальном периоде развития. Отмечена важность выявления ранних геморрагических проявлений, предшествующих развитию внутричерепных кровоизлияний. Представлены алгоритм диагностики и тактика лечения ВКДК. Показано, что высокая эффективность представленных терапевтических мероприятий возможна только при ранней диагностике и своевременном лечении.

Ключевые слова: витамин К, витамин-К-дефицитная коагулопатия, дети, поздняя геморрагическая болезнь новорожденных.


Для цитирования: Заплатников А.Л., Османов И.М., Бражникова О.В. и др. Алгоритм диагностики и тактика лечения витамин-К-дефицитной коагулопатии у детей грудного возраста. РМЖ. 2020;2:2-6.

Algorithm for diagnosis and treatment of сoagulopathy caused by vitamin K deficiency in infants

A.L. Zaplatnikov1,2, I.M. Osmanov2, O.V. Brazhnikova1,2, V.N. Shein2, I.D. Maykova2, V.V. Nikitin2, S.B. Medoev2, M.S. Efimov1, V.V. Gorev1, A.A. Dementiev1, Zh.L. Chabaidze1, Yu.V. Potanina2, B.A. Ashurova2, A.S. Koroleva2, A.A. Trofimov2, A.V. Milovanov2, O.V. Gaevyi1,2, V.V. Shablya2, A.Yu. Volokhin2, S.I. Petrushko2, O.A. Kuznetsova2, A.S. Vorobiova2, E.R. Radchenko2, L.V. Goncharova2, N.V. Gavelya2,
N.V. Loban’2, N.V. Koroid2, N.F. Dubovets2, Yu.Yu. Belous2

1Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow

2Children City Clinical Hospital named after Z.A. Bashlyaeva, Moscow

Newborns and young infants are at particular risk of hemorrhagic disorders. Of particular concern is the potentially high level of serious complications arising from pathological changes in hemostasis. The absence of specific manifestations in hemorrhagic syndrome, a variety of etiological factors and certain difficulties in conducting hemostasis research and interpreting its results concerning patients of this age category determine the template method to the therapy choice in many cases. Commonly, it leads to insufficient therapy efficacy and is accompanied by polypragmasia.

Given the analysis of modern literature data and our clinical studies, we have highlighted the clinical and laboratory patterns of coagulopathy caused by vitamin K deficiency in young infants (late hemorrhagic disease of newborns). Special attention is paid to the causes of vitamin K deficiency in children at the post-neonatal period. The importance of detecting early hemorrhagic manifestations preceding the signs of intracranial hemorrhages is noted. The algorithm of diagnostics and treatment tactics of coagulopathy caused by vitamin K deficiency is presented. It was shown that the high efficiency of the presented therapeutic measures was possible only with early diagnosis and timely treatment.

Keywords: vitamin K, coagulopathy caused by vitamin K deficiency, children, late hemorrhagic disease of newborns.

For citation: Zaplatnikov A.L., Osmanov I.M., Brazhnikova O.V. et al. Algorithm for diagnosis and treatment of сoagulopathy caused by vitamin K deficiency in infants. RMJ. 2020;2:2–6.

Алгоритм диагностики и тактика лечения витамин-К-дефицитной коагулопатии у детей грудного возраста

Актуальность

Новорожденные и дети первых месяцев жизни относятся к группе особого риска по развитию геморрагических нарушений. Особую тревогу при этом вызывает потенциально высокий уровень серьезных осложнений, возникающих на фоне патологических изменений гемостаза [1–6]. Отсутствие специфических проявлений геморрагического синдрома, разнообразие этиологических факторов и определенные трудности проведения и интерпретации результатов исследования гемостаза у пациентов указанной возрастной категории нередко определяют шаблонный подход к выбору терапии. Зачастую это приводит к недостаточной эффективности лечения и сопровождается полипрагмазией. Особую тревогу при этом вызывает низкий уровень информированности практикующих врачей-педиатров о причинах, клинических особенностях, а также о современных возможностях диагностики и лечения одной из наиболее частых причин геморрагического синдрома у детей грудного возраста — витамин-К-дефицитной коагулопатии (ВКДК) [7]. Все это побудило авторов подготовить публикацию, в которой на основании анализа данных современной литературы и собственных клинических исследований освещены клинико-анамнестические и лабораторные особенности ВКДК у детей грудного возраста, а также представлены алгоритм диагностики и тактика лечения.

Этиология витамин-К-дефицитной коагулопатии у детей в постнеонатальном периоде

ВКДК является одной из ведущих причин геморрагического синдрома у детей первых месяцев жизни [1–11]. Особо следует отметить, что ВКДК, развивающаяся у детей в постнеонатальном периоде, по-прежнему обозначается термином «поздняя геморрагическая болезнь новорожденного». При этом отмечено, что указанный подход не только приводит к терминологической путанице, но и определяет диагностические ошибки. Так, ранее нами при анонимном анкетировании 348 врачей-педиатров было показано, что позднюю геморрагическую болезнь новорожденного подавляющее большинство респондентов (2/3) связывали исключительно с неонатальным периодом и демонстрировали низкий уровень информированности о клинических проявлениях, методах диагностики и лечения ВКДК у детей грудного возраста [7]. Причиной указанных ошибок явилось ложное представление респондентов о том, что дефицит витамина К имеет четкие возрастные интервалы и ограничен периодом новорожденности. Более того, практически во всех случаях анкетируемые врачи-педиатры считали, что поздняя геморрагическая болезнь новорожденного обусловлена отсутствием профилактического введения витамина К в роддоме и не связана с такими состояниями, как вскармливание исключительно материнским молоком, билиарная атрезия, тяжелые поражения гепатобилиарной системы или кишечника, наследственные заболевания, сопровождающиеся холестазом [7].

Учитывая это, мы предложили исключить из обращения такое понятие, как «поздняя геморрагическая болезнь новорожденного», заменив его термином «ВКДК» [7]. Указанный подход позволит дифференцировать имеющие одинаковый патогенез (дефицит витамина К и обусловленная этим коагулопатия), но различающиеся по этиологии и срокам манифестации геморрагические синдромы. Так, при геморрагической болезни плода и новорожденного (код Р53 по МКБ-10) дефицит витамина К развивается в перинатальный период и обусловлен недостаточным его трансплацентарным поступлением. При этом варианте ВКДК клиническая манифестация отмечается в первые 1–7 дней жизни. Следует особо подчеркнуть, что введение витамина К ребенку сразу после рождения с высокой эффективностью купирует перинатальный дефицит витамина К и в подавляющем большинстве случаев предупреждает развитие геморрагического синдрома [1–5, 10–12]. В отличие от этого развитие ВКДК в постнеонатальный период, которую традиционно называют поздней геморрагической болезнью новорожденного, обусловлено целым рядом причин (вскармливание исключительно грудным молоком, пороки развития или тяжелые приобретенные поражения гепатобилиарной системы
и/или кишечника, наследственные заболевания, сопровождающиеся холестазом, длительное применение антибиотиков и пролонгированное парентеральное питание с недостаточной дотацией витамина К) и не предупреждается однократным введением витамина К сразу после рождения [1–5, 7–11, 13–17]. Учитывая это, следует признать ошибочным мнение, что назначение витамина К в раннем неонатальном периоде профилактирует развитие ВКДК в последующие месяцы жизни ребенка. В связи с этим при обсуждении данного вопроса очень важно подчеркивать, что дефицит витамина К в постнеонатальном периоде обусловлен совсем другими причинами. При этом раннее их выявление позволяет своевременно провести заместительную терапию, что корригирует дефицит витамина К и предупреждает развитие ВКДК.

Клинические проявления и диагностика дефицита витамина К

В тех случаях, когда на указанные выше этиологические факторы своевременно не обратили внимания, дефицит витамина К нарастает, что в конечном итоге приводит к развитию у ребенка геморрагического синдрома. Как правило, клиническая манифестация ВКДК отмечается после 3–4-й нед. жизни ребенка, наиболее часто это происходит в 1,5–2-месячном возрасте. При этом очень важно помнить о том, что максимальная эффективность лечебных мероприятий при ВКДК достигается в тех случаях, когда терапия начинается при минимальных геморрагических проявлениях [11, 17]. В связи с этим при объективном осмотре необходимо обращать внимание даже на самые незначительные геморрагические симптомы, что станет основанием для уточнения их причин. В этом возрасте геморрагический синдром характеризуется низкой специфичностью, а максимальная эффективность лечения достигается только при этиопатогетическом подходе, поэтому поиск причины становится очень важным. Учитывая, что геморрагический синдром у детей грудного возраста может развиваться катастрофически быстро, необходимо, не теряя времени, собрать анамнез и срочно (по cito!) выполнить клинический анализ крови с исследованием тромбоцитов и тромбоцитарных индексов, коагулограмму, биохимический анализ крови, определить группу крови и резус-фактор, а также провести нейросонографию из-за риска внутричерепного кровоизлияния (рис. 1).

Рис. 1. Клинико-диагностический алгоритм при появлении геморрагических симптомов у ребенка грудного возраста

При сборе семейного анамнеза особое внимание должно быть уделено наличию у ближайших родственников ребенка заболеваний, сопровождающихся геморрагическим синдромом (тромбоцитопении, тромбоцитопатии, коагулопатии, тромбофилии). Очень важно также выяснить, назначены ли ребенку медикаменты, которые могут быть причиной геморрагического синдрома. Кроме этого, в тех случаях, когда ребенок находится на грудном вскармливании, необходимо уточнить, какие лекарственные препараты используются матерью. Обязательно также учитываются такие анамнестические факторы риска, как недоношенность, длительная антибиотикотерапия, парентеральное питание без дотации витаминов. Отдельно необходимо уточнить наличие у ребенка наследственных нарушений метаболизма, врожденных инфекций, пороков развития печени, желчного пузыря, кишечника, а также тяжелых приобретенных заболеваний гепатобилиарной и интестинальной систем (рис. 1).

При осмотре ребенка с геморрагическим синдромом, независимо от характера и степени выраженности клинических проявлений, необходимо обязательно оценить уровень сознания, цвет кожи и видимых слизистых, окрас­ку кала и мочи, состояние периферических лимфоузлов, печени, селезенки. При этом наличие иктеричности слизистых и кожи при одновременном осветлении каловых масс и потемнении мочи позволяет предположить поражение гепатобилиарного тракта с развитием холе­стаза. В этих случаях в первую очередь необходимо думать о том, что геморрагический синдром, вероятно, обусловлен приобретенными нарушениями вторичного гемостаза, т. к. синтез плазменных факторов системы коагуляции осуществляется в печени.

Отдельного анализа требует детальная характеристика клинических проявлений геморрагического синдрома. Так, в случае повышенной кровоточивости и кровотечения необходимо не только указать локализацию (слизистые, пупочная ранка, желудочно-кишечный тракт, место инъекции и т. д.), но и отметить время, когда впервые появилась указанная симптоматика, а также уточнить, было ли развитие спонтанным или явилось ответом на провоцирующие факторы. При геморрагических проявлениях на коже и/или слизистых следует указать локализацию, распространенность, представить морфологическое описание элементов, выраженность и т. д. Очень важно отметить, когда впервые появились геморрагические проявления, чем, по мнению родителей, они могли быть спровоцированы, указать их продолжительность. Так, нередко при дефиците витамина К в организме первым проявлением ВКДК является длительная кровоточивость из места забора крови для клинического анализа или из места, куда была введена вакцина. С учетом того, что забор крови для гемограммы, как правило, предшествует вакцинации, выявленная при этом кровоточивость должна являться абсолютным показанием для исследования количества тромбоцитов, их индексов и коагулограммы. Вакцинацию при этом проводить нельзя вплоть до получения результатов, исключающих нарушения гемостаза. Особо следует отметить, что наши данные, которые согласуются с результатами исследований других авторов, свидетельствуют о том, что недооценка ранних проявлений геморрагического синдрома и отсутствие адекватной терапии на этом этапе приводят к значительному увеличению частоты тяжелых осложнений из-за развития в дальнейшем внутричерепных кровоизлияний [11, 17–21].

В случае выявления тромбоцитопении в клиническом анализе крови при отсутствии отклонений в коагулограмме необходимо проводить дифференциальную диагностику с целым рядом патологических состояний, при которых отмечается снижение количества тромбоцитов (рис. 2). Если же выявляются изменения в коагулограмме, а все лабораторные показатели первичного гемостаза в клиническом анализе крови (количество тромбоцитов, тромбоцитарные индексы, длительность кровотечения) остаются в пределах нормы, то можно сделать вывод о том, что имеет место коагулопатия (рис. 3). При этом очень важно дифференцировать, на каком этапе каскадной системы гемостаза имеется сбой. Для этого целесообразно обратить внимание на то, что при гемофилиях отмечается удлинение активированного частичного времени (АЧТВ) при нормальных показателях «внешнего пути» (протромбиновый индекс (ПТИ), протромбиновое время (ПВ), международное нормализованное отношение (МНО)) и конечного этапа свертывания (тромбиновое время (ТВ), фибриноген). Для селективного дефицита VII фактора свертывания характерны изменения показателей «внешнего пути» (снижение ПТИ, удлинение ПВ и увеличение МНО) при нормальных значениях показателей «внутреннего пути» (АЧТВ) и конечного этапа свертывания (ТВ, фибриноген). Для а- или гипофибриногенемии типичными изменениями в коагулограмме являются удлинение АЧТВ и ТВ, уменьшение ПТИ, повышение ПВ и МНО, снижение уровня фибриногена [22].

Рис. 2. Наиболее вероятные причины геморрагического синдрома при тромбоцитопении и нормальной коагулограмме у детей грудного возраста

Рис. 3. Вектор поиска причин геморрагического синдрома при изменениях в коагулограмме и нормальных показателях первичного гемостаза у детей грудного возраста

В тех же случаях, когда при отсутствии изменений в тромбоцитарном звене выявляются нарушения во «внутреннем пути» (удлинение АЧТВ или полное отсутствие коагуляции) и «внешнем пути» (снижение ПТИ, повышение ПВ, увеличение МНО или полное отсутствие коагуляции), в то время как показатели конечного этапа свертывания (ТВ, фибриноген) остаются в пределах нормы, следует предположить ВКДК (рис. 4). Указанные особенности коагулограммы при ВКДК обусловлены тем, что витамин-К-зависимые факторы свертывания крови представлены на разных этапах «внутреннего пути» и «внешнего пути» коагуляции, но не принимают участия в конечном этапе. Так, IX фактор свертывания является обязательным компонентом «внутреннего пути», поэтому его дефицит приведет к удлинению АЧТВ или полному отсутствию коагуляции при глубоком дефиците. В свою очередь при недостаточности VII фактора свертывания, являющегося ключевым инициатором активации «внешнего пути», отмечается снижение ПТИ, повышение ПВ, увеличение МНО или полное отсутствие коагуляции при постановке этих проб, если имеет место глубокий дефицит VII фактора. II и X факторы свертывания принимают участие в обоих путях свертывания, их дефицит также будет сопровождаться изменениями показателей, характеризующих как «внутренний путь» (удлинение АЧТВ или полное отсутствие коагуляции при глубоком дефиците), так и «внешний путь» (снижение ПТИ, повышение ПВ, увеличение МНО или полное отсутствие коагуляции). В то же время во всех этих случаях показатели конечного этапа свертывания (ТВ, фибриноген) остаются в пределах нормы, т. к. витамин-К-зависимые факторы свертывания не принимают участия в коагуляции на этом уровне (рис. 4).

Рис. 4. Лабораторные критерии верификации витамин-К-дефицитной коагулопатии при геморрагическом синдроме у детей грудного возраста

Лечение витамин-К-дефицитных состояний

Своевременное установление причины геморрагического синдрома позволяет назначить адекватную этиопатогенетическую терапию на ранних этапах заболевания, что помогает не только купировать патологический процесс, но и предупредить развитие осложнений. В тех случаях, когда речь идет о ВКДК у детей первых месяцев жизни, следует помнить о том, что в 50–75% случаев ВКДК приводит к внутричерепным кровоизлияниям, сопровождающимся высокой частотой неблагоприятных исходов, а у выживших детей — серьезными осложнениями [1–5, 7–11, 13–21]. При этом большинство авторов подчеркивают, что внутричерепные кровоизлияния на фоне дефицита витамина К развиваются спустя некоторое время после появления кожных и/или слизистых геморрагий, а в ряде случаев — на фоне продолжающегося кровотечения из места забора крови или инъекции, которые не были своевременно замечены или оставались недооцененными. В связи с этим еще раз целесообразно подчеркнуть необходимость экстренного поиска причин даже при незначительной выраженности геморрагических проявлений. В тех случаях, когда на основании анализа клинико-анамнестических данных и результатов лабораторного обследования верифицирована ВКДК, необходимо незамедлительно начинать заместительную терапию. Препаратами выбора при этом являются так называемые протромбиновые комплексы — лекарственные средства, в составе которых содержатся все витамин-К-зависимые факторы свертывания (II, VII, IX, X), а также белки С и S. После купирования геморрагического синдрома оправдано плановое назначение витамина К. В тех случаях, когда нет возможности использовать препараты протромбинового комплекса, вводят одногрупную свежезамороженную плазму (10 мл/кг массы тела) и витамин К. При этом следует помнить, что если эффект от заместительной терапии препаратами протромбинового комплекса или свежезамороженной плазмы наступает уже в период их введения, то единственный зарегистрированный в нашей стране синтетический аналог витамина К (менадиона натрия бисульфит) проявит свой гемостатический эффект только через 18–24 ч. В связи с этим при развитии геморрагического синдрома, обусловленного ВКДК, нельзя ограничиваться только введением менадиона натрия бисульфита — требуется одновременное применение препаратов, содержащих витамин-К-зависимые факторы (или протромбиновый комплекс, или свежезамороженная плазма).

Заключение

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что глубокий дефицит витамина К сопровождается высоким риском развития внутричерепных кровоизлияний. При этом, как правило, внутричерепным кровоизлияниям предшествуют «малые» геморрагические проявления (кожные геморрагии, повышенная кровоточивость из пупочной ранки, слизистых и др.), которые в большинстве случаев пропускаются. Недооценка указанных геморрагических симптомов приводит к тому, что ВКДК прогрессирует, развиваются спонтанные кровотечения и кровоизлияния. В то же время доказано, что максимальный эффект терапии ВКДК достигается в тех случаях, когда лечение начинается при минимальной выраженности геморрагического синдрома. В связи с этим раннее выявление клинических проявлений ВКДК и ее лабораторная верификация позволят своевременно назначить адекватную терапию, что быстро купирует геморрагический синдром и предупредит развитие грозных осложнений.


Литература
1. Alarcon P., Werner E., Christensen R.D. Neonatal Hematology Pathogenesis, Diagnosis and Management of Hematologic Problems. 2nd Edition. Cambridge University Press, 2013.
2. Неонатология. Национальное руководство. Краткое издание. Под ред. Н.Н. Володина. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2013. [Neonatology National leadership. Brief Edition. Ed. N.N. Volodin. M.: GEOTAR-media; 2013 (in Russ.)].
3. Nelson Textbook of Pediatrics, 19th Edition. R.M. Kliegman, B.M. Stanton, J. St. Geme, et al. New York, London: Elsevier Inc., 2014.
4. Шабалов Н.П. Неонатология. М.: МЕДпресс-информ; 2015. [Shabalov N.P. Neonatology. M.: MEDpress-inform; 2015 (in Russ.)].
5. Детские болезни. Под ред. Н.П. Шабалова. СПб.: Питер; 2017. [Children’s diseases. Ed. N.P. Shabalov. St. Petersburg: Peter; 2017 (in Russ.)].
6. Свирин П.В., Румянцев С.А., Ларина Л.Е. и др. Лечение неонатальных тромбозов. Проект клинического протокола. Неонатология: новости, мнения, обучение. 2013;1:76–85. [Svirin P.V., Rumyantsev S.A., Larina L.E. et al. Treatment of neonatal thrombosis. Draft Clinical Protocol. Neonatology: news, opinions, training. 2013;1:76–85 (in Russ.)].
7. Заплатников А.Л., Бражникова О.В., Гавеля Н.В. и др. К вопросу о поздней геморрагической болезни новорожденного. РМЖ. 2017;19:1331–1334 [Zaplatnikov A.L., Brazhnikova O.V., Havel N.V.et al On the issue of late hemorrhagic disease of the newborn. RMJ. 2017;19:1331–1334 (in Russ.)].
8. Shearer M.J. Vitamin K deficiency bleeding in early infancy. Blood. Rev. 2009;23:49–59.
9. McNinch A. Vitamin K deficiency bleeding: early history and recent trends in the United Kingdom. Early Hum Dev. 2010;86(Suppl 1):63–65.
10. Дегтярев Д.Н., Карпова А.Л., Мебелова И.И. и др. Проект клинических рекомендаций по диагностике и лечению геморрагической болезни новорожденных. Неонатология. 2015;2:75–86. [Degtyarev D.N., Karpova A.L., Mebelova I.I. et al. Draft clinical guidelines for the diagnosis and treatment of hemorrhagic disease of the newborn. Neonatology. 2015;2:75–86 (in Russ.)].
11. Нароган М.В., Карпова А.Л., Строева Л.Е. Витамин К-дефицитный геморрагический синдром у новорожденных и детей первых месяцев жизни. Неонатология: новости, мнения, обучение. 2015; 3:74–82. [Narogan M.V., Karpova A.L., Stroeva L.E. Vitamin K-deficient hemorrhagic syndrome in infants and children of the first months of life. Neonatology: news, opinions, training. 2015;3:74–82 (in Russ.)].
12. Vitamin K compounds and the water-soluble analogues. Report of Committe on Nutrition American Academy of Pediatrics. Pediatrics. 1961;28:501–507.
13. Von Kries R., Hachmeister A., Göbel U. Oral mixed micellar vitamin K for prevention of late vitamin K deficiency blooding. Arch Dis Child. 2003;88:109–112.
14. Hansen K.N., Minousus M., Ebbesen F. Weekly oral vitamin K prophylaxis in Denmark. Acta Paediatr. 2003;92:802–805.
15. Заплатников А.Л., Дмитриева Ю.А., Шишкина С.В. и др. Поздняя геморрагическая болезнь новорожденных (клинический разбор). РМЖ. 2014;21:1547–1548. [Zaplatnikov A.L., Dmitrieva Yu.A., Shishkina S.V. et al. Late hemorrhagic disease of the newborn (clinical analysis). RMJ. 2014;21:1547–1548 (in Russ.)].
16. Бражникова О.В., Заплатников А.Л., Никитин В.В. и др. К-витамин-дефицитная коагулопатия у детей первых месяцев жизни: решенные вопросы и актуальные проблемы. РМЖ. 2018;26(2):75–78. [Brazhnikova O.V., Zaplatnikov A.L., Nikitin V.V. et al. K-vitamin-deficient coagulopathy in children in the first months of life: resolved issues and current problems. RMJ. 2018;26(2):75–78 (in Russ.)].
17. Заплатников А.Л., Бражникова О.В., Медоев С.Б. и др. Внутричерепные кровоизлияния при поздней геморрагической болезни новорожденных. Педиатрия. Consilium Medicum. 2019;4:14–17. [Zaplatnikov A.L., Brazhnikova O.V., Medoev S.B. et al. Intracranial hemorrhages in late hemorrhagic disease of the newborn. Pediatrics. Consilium Medicum. 2019;4:14–17 (in Russ.)].
18. Лобанов А.И., Лобанова О.Г. Геморрагическая болезнь новорожденного с поздним дебютом. Вопр. совр. педиатр. 2011;1:167–171. [Lobanov A.I., Lobanova O.G. Hemorrhagic disease of a newborn with a late debut. Q. Modern Pediatrician. 2011;1:167–171 (in Russ.)].
19. Урсуленко Е.В., Мартынович Н.Н., Толмачева О.П., Ованесян С.В. Случай поздней геморрагической болезни у ребенка 6 недель, осложнившейся развитием острого нарушения мозгового кровообращения и гемотораксом. Сибирский медицинский журнал. 2012;2:114–117. [Ursulenko E.V., Martynovich N.N., Tolmacheva O.P., Ovanesyan S.V. A case of late hemorrhagic disease in a child of 6 weeks, complicated by the development of acute cerebrovascular accident and hemothorax. Siberian Medical Journal. 2012;2:114–117.
20. Ерекешов А.Е., Разумов А.А., Кузьмин В.Д. и др. Интракраниальные осложнения поздней геморрагической болезни новорожденных. Нейрохирургия и неврология Казахстана. 2012;4(29):16–19. [Erekeshov A.E., Razumov A.A., Kuzmin V.D. et al. Intracranial complications of late hemorrhagic disease of the newborn. Neurosurgery and neurology of Kazakhstan. 2012;4(29):16–19 (in Russ.)].
21. Ляпин А.П., Касаткина Т.П., Рубин А.Н. и др. Внутричерепные кровоизлияния как проявление поздней геморрагической болезни новорожденных. Педиатрия. 2013;2:38–2. [Lyapin A.P., Kasatkina T.P., Rubin A.N. et al. Intracranial hemorrhage as a manifestation of late hemorrhagic disease of the newborn. Pediatrics. 2013;2:38–42 (in Russ.)].
22. Долгов В.В., Свирин П.В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза. М.: Триада, 2005. [Dolgov V.V., Svirin P.V. Laboratory diagnosis of hemostatic disorders. M.: Triadа; 2005 (in Russ.)].

Лицензия Creative Commons
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Egis
Dr. Reddis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?