string(5) "21145"

Аллергический ринит (АР) – аллергическое воспаление слизистой оболочки носа, в основе которого лежат IgE–опосредованные реакции [1,5,7,11]. АР является одним из наиболее распространенных аллергических заболеваний у детей. Так, по данным ряда ав­торов, частота АР в России достигает 18–38% [1,2,5,8]. В то же время нельзя не отметить и тот факт, что именно АР занимает ведущие позиции среди поздно верифицируемых аллергических состояний у детей. Вероятно, это обусловлено как отсутствием специфических симптомов заболевания, так и недостаточной информированностью врачей–педиатров по данной проблематике. Учитывая это, целью настоящей публикации является ознакомление практикующих педиатров с основными принципами диагностики, лечения и профилактики АР у детей.
В основе патогенеза АР лежит гиперчувствительность 1–го типа (по Coombs, Gell) [4–7,9,12]. При этом у лиц с атопической предрасположенностью первичный контакт с причинно–значимым аллергеном сопровождается активацией Т–хелперов 2–го типа и продукцией интерлейкинов 4 (ИЛ–4), 10 (ИЛ–10), 13 (ИЛ–13). В ре­зуль­тате этого происходит переключение вектора им­мунных реакций в сторону преобладания гуморального ответа с продукцией В–лимфоцитами аллерген–спе­цифических IgE–антител. Причинно–значимыми факторами при этом могут быть различные аллергены – пыльца растений, споры грибов, частицы насекомых, эпидермис животных, тараканы, клещи домашней пыли и др. Повышенный риск сенсибилизации к данным аллергенам отмечается у детей с наследственной предрасположенностью к атопии. Так, установлено, что риск возникновения АР значительно (до 70%) возрастает в тех случаях, когда и мать и отец ребенка страдают атопическими заболеваниями. Если же указанная патология регистрируется лишь у одного из родителей, то риск развития АР у их ребенка несколько ниже, но и при этом составляет не менее 50% [1,8,10,13,14].
Образовавшиеся IgE в дальнейшем фиксируются на тучных клетках, связываясь с ними через Fc ε–рецеп­то­ры. Рецепторы тучных клеток, особенно Fc εRI, не только высокоаффинны к IgE, но и защищают их от разрушения. Благодаря этому тучные клетки остаются IgE–сен­си­билизированными в течение длительного времени. Поэтому при повторном поступлении в организм причинно–значимый аллерген сразу связывается со специфическими IgE, фиксированными на тучных клетках. В результате этого взаимодействия отмечается дегрануляция тучных клеток с выделением гистамина, протеаз, тромбоксана, лейкотриенов (LTC4, LTD4, LTB4), простагландина D2, а также провоспалительных цитокинов. Воздействие этих биологически активных веществ на ткани, в которых разворачивается аллергическая реакция, сопровождается типичными признаками воспаления – вазодилатацией, гиперемией, повышением проницаемости сосудов, отеком и клеточной инфильтрацией. Активность воспаления при этом поддерживается привлеченными в очаг поражения эозинофилами, базофилами и нейтрофилами, которые также продуцируют цитотоксические медиаторы и цитокины [4–7,9,12]. В тех случаях, когда указанные процессы протекают в слизистой носа (loсus morbid), развивается АР, клиническими проявлениями которого являются насморк, чихание, зуд и заложенность носа [1,2,5–8,10–12].
Учитывая, что симптомы АР неспецифичны, заболевание нередко пропускается под маской «частых ОРЗ». Поэтому во всех тех случаях, когда клинические проявления ринита не сопровождаются другими катаральными симптомами и отсутствуют проявления инфекционного токсикоза, необходимо исключать другие причины заболевания. В первую очередь при этом проводят дифференциированный диагноз между аллергическим, вазомоторным, медикаментозным и неаллергическим ринитом с эозинофильным синдромом. При этом для уточнения диагноза и выбора адекватной терапии показано выяснение наследственной отягощенности по атопии, уточнение анамнеза заболевания и детализация клинических проявлений. Обязательны лабораторное обследование (клинический анализ крови и др.) и консультация отоларинголога и аллерголога, которые определят круг необходимых специальных исследований (цитологическое исследование назального секрета, определение общего и специфических IgE, проведение кожных, а в ряде случаев и провокационных проб) [1,5,7–11].
Медикаментозный ринит развивается из–за длительного использования сосудосуживающих препаратов. В результате этого возникает рефрактерность сосудов слизистой носа к адреномиметикам, что приводит к вторичной назальной вазодилятации. Клинически медикаментозный ринит характеризуется повторным появ­ле­нием гиперемии и отека слизистой носа с нарушением носового дыхания и заложенности, несмотря на проводимую терапию деконгестантами.
Вазомоторный ринит – это хроническое неинфекционное воспаление слизистой носа, развивающееся из–за нарушений вегетативной регуляции тонуса на­заль­ных сосудов. Следует отметить, что клинические проявления круглогодичного АР и вазомоторного ринита могут быть весьма схожи. В то же время установлено, что для вазомоторного ринита не характерны дебют в раннем возрасте и наследственная отягощенность по атопическим заболеваниям. У детей с вазомоторным ринитом часто отмечается искривление носовой перегородки, заболеванию часто предшествует длительное применение местных деконгестантов. Отмечено также, что при этом нередко нарушаются обоняние и вкус. Обострение данного заболевания может быть обусловлено различными провоцирующими факторами. Рецидив вазомоторного ринита вызывают перепады атмосферного давления, резкие изменения температуры и влажности воздуха, запахи, дым, различные медикаменты и даже психоэмоциональные факторы. Следует также обратить внимание на отсутствие значимого терапевтического эффекта от антигистаминных препаратов и кромонов. В целом дифференциальная диагностика аллергического и вазомоторного ринита основывается на результатах клинико–анамне­сти­ческого, отоларингологического и аллергологического обследования (общий IgE – в пределах нормы, аллерген–специфические IgE в сыворотке крови не обнаруживаются, кожные пробы – отрицательные). Лечение включает орошение слизистой носа физиологическим раствором и физические упражнения. В ряде случаев могут оказаться эффективны назальные глюкокортикоиды. При обострении вазомоторного ринита могут быть использованы местные деконгестанты, однако назначать их необходимо коротким курсом (2–3 дня), т.к. более длительное применение может привести к усилению отека слизистой.
Таким образом, в пользу АР свидетельствуют отягощенный по атопии семейный анамнез, отсутствие указаний на нерациональное (длительное, частое применение в больших дозах) использование деконгестантов, позитивный эффект от назначения антигистаминных препаратов, кромонов и/или топических глюкокортикоидов. Окончательный диагноз устанавливают после риноскопического и аллергологического обследований.
В зависимости от особенностей клинической картины заболевания выделяют острый (эпизодический), сезонный и круглогодичный (персистирующий) АР [1]. При этом под эпизодическим АР под­разумевают те состояния, при которых симптомы за­болевания развиваются остро в результате контакта с определенными ингаляционными аллергенами. Эли­ми­нация последних позволяет быстро купировать клинические проявления АР. Как правило, эпизоды обострений при этом связаны с кратковременным воздействием таких ингаляционных аллергенов, как продукты жизнедеятельности домашних или диких животных, клещей домашней пыли и др. [1,2,12]. В тех случаях, когда эпизоды клинической манифестации имеют закономерную периодичность и обусловлены периодом цветения опре­деленных растений, говорят о сезонном АР. Развитие заболевания при этом обусловлено сенсибилизацией к одному или нескольким пыльцевым аллергенам (пыльца амброзии, полыни, тимофеевки, ольхи, березы, ивы, осины, клена и многих других растений). В свою очередь, для круглогодичного (персистирующего) АР характерно отсутствие четкой сезонности обострений, а в ряде случаев – наличие постоянных клинических проявлений за­болевания. Аллергическое воспаление слизистой носа при этой форме АР, как правило, обусловлено сенсибилизацией к бытовым аллергенам (кле­щи–дермато­фа­гоиды и др. аллергены домашней пыли), с которыми ребенок постоянно контактирует [1,2,12]. Следует осо­бо подчеркнуть, что каждая из представленных клинических форм АР должна быть верифицирована с учетом выявленных этиологических особенностей (рис. 1).
Детализация причин АР основана на анализе данных анамнеза, а также результатов физикального и лабораторно–инструментального обследования. При этом среди лабораторных методов диагностики выделяют специфические и неспецифические. К неспецифическим относят подсчет количества эозинофилов в периферической крови, определение концентрации общего IgE и цитологическое исследование отделяемого из носа. Спе­ци­фи­ческими маркерами аллергического заболевания являются положительные аллергопробы (кожное тестирование, специфические IgE и пробы с провокацией in vivo, которые в педиатрии проводятся редко) (рис. 2).
Максимально позитивный эффект терапии и профилактики АР может быть получен только при целенаправленном осуществлении целого комплекса мероприятий, которые включают выявление причинно–значимого аллергена и устранение его воздействия на ребенка, а также медикаментозный контроль за процессами аллергического воспаления. При уточнении этиологии АР (выявление сенсибилизации к определенным аллергенам) и отсутствии эффекта от проводимого базисного лечения показана специфическая иммунотерапия.
В тех случаях, когда АР обусловлен сенсибилизацией к аллергенам домашней пыли, к аллергенам животных, необходимо соблюдать следующие рекомендации. По возможности из квартиры должны быть удалены ковровые изделия, мягкая мебель, мягкие игрушки и домашние животные. Обязательна ежедневная влажная уборка в квартире. Для элиминации клещей могут быть использованы акарициды. Каждые 2–3 дня необходимо чистить мягкую мебель (при этом должны использоваться пылесосы со специальными фильтрами и одноразовыми бумажными пылесборниками или с функцией «влажная уборка»). Не реже 1 раза в неделю должны подвергаться влажной обработке все труднодоступные поверхности (шкафы, книжные полки, антресоли и др.). Предпочтительнее использовать подушки, матрасы, одеяла из синтетических материалов. Кроме этого, они должны быть покрыты специальными чехлами, препятствующими проникновению аллергенов. Постельные принадлежности должны стираться в горячей воде (t>60 °С), не реже чем 1 раз в 5–7 дней. Особо следует отметить, что во время проведения уборки и в течение нескольких часов после этого ребенок не должен находиться в квартире. При невозможности удаления животных из квартиры необходимо строго контролировать, чтобы они не находились в комнате ребенка. Кроме этого целесообразно часто, не реже 1 раза в неделю, купать животных [1,2,5,8,11].
В тех случаях, когда у ребенка диагностирован сезонный АР, необходимо рекомендовать родителям избегать пребывания в тех регионах, где отмечается высокое содержание пыльцы растений в воздухе. Такие дети в период цветения должны находиться дома (максимально избегать прогулок!), при этом окна и двери должны быть плотно закрыты. Могут оказаться эффективными различные аэрофильтры (механические, электрические), воздухоочистительные системы, кондиционеры и др. В тех случаях, когда ребенку в этот период все же приходится бывать на улице, сразу после возвращения необходимо аккуратно снять верхнюю одежду, умыться и промыть носовые ходы. Если сразу постирать одежду не удается, то необходимо сложить ее для хранения в герметично закрывающийся пакет [1,2,5,8,11].
Медикаментозная терапия АР проводится препаратами, увлажняющими и очищающими слизистую носа, уменьшающими процессы аллергического воспаления и снижающими интенсивность клинических проявлений заболевания. При этом могут быть использованы блокаторы Н1–рецепторов гистамина, стабилизаторы мембран тучных клеток (системные или местные), топические кортикостероиды и местные деконгестанты. При этом выбор терапии зависит от тяжести и характера течения заболевания, а также от индивидуальных особенностей ребенка.
Так при легкой форме АР патогенетическая терапия проводится антигистаминными препаратами и/или стабилизаторами мембран тучных клеток. При тяжелом варианте заболевания, когда другие способы лечения оказались неэффективны, назначают топические кортикостероиды, нередко в комбинации с блокаторами Н1–рецепторов [1,2,4,5,8,11]. Следует отметить, что указанные лекарственные препараты, контролируя активность аллергического воспаления, способствуют предупреждению рецидивов заболевания. Однако максимальный терапевтический эффект достигается в тех случаях, когда удается провести специфическую иммунотерапию (СИТ).
В основе СИТ лежит принцип повторного введения причинно–зна­чи­мого аллергена в минимальных дозах с постепенным их повышением. При этом уменьшается выраженность клинических проявлений аллергического заболевания и снижается потребность в медикаментозной терапии. Обсуждаются следующие механизмы действия СИТ: переключение вектора цитокинового профиля с Th2– на Th1–иммунный ответ, а также выработка блокирующих IgG–антител к аллергену. В результате коррекции Th1/Th2 дисбаланса уменьшается синтез и продукция цитокинов, стимулирующих гуморальный иммунитет. В результате этого снижается, вплоть до минимальных значений, синтез и продукция специфических IgЕ. В свою очередь выработка специфических IgG–блоки­рую­щих антител также препятствует развитию IgЕ–зави­си­мого ответа, что уменьшает риск их взаимодействия с аллергеном и предотвращает дегрануляцию тучной клетки [4–6,9,12]. Следует отметить, что СИТ должна проводиться лишь после детального аллергологического обследования.
При обострении АР кроме базисной, патогенетической терапии показано назна­че­ние и симптоматических средств, уменьшающих отек, ринорею и «заложенность носа». Для этого используют короткие – 3–5–су­точные – курсы топических деконгестантов. Среди последних чаще применяются производные имидазолина (оксиметазолин, ксилометазолин, тетризолин, инданазолин, нафазолин) и бензолметанола (фенилэфрин). Меха­низм действия этих препаратов связан с их симпатомиметическим эффектом, развивающимся в результате активации постсинаптических a–адрено­ре­цепторов (a–АР) сосудов слизистой носа. При этом установлено, что фенилэфрин в большей степени стимулируют a1–АР, в то время как производные имидазолина взаимодействуют преимущественно с a2–АР. В результате активации a–адреноре­цеп­торов, локализованных на пре– и посткапиллярах, развивается сосудосуживающий эф­фект. Это приводит к уменьшению гиперемии, проницаемости сосудов и отека слизистой. Благодаря этому снижается уровень назальной секреции и восстанавливается отток слизи из параназальных синусов. Таким образом, назначение деконгестантов сопровождается купированием насморка, улучшением носового дыхания и исчезновения чувства заложенности носа. При этом для быстрого уменьшения острых симптомов АР целесообразно использовать комбинированный деконгестант (Виброцил), в состав которого помимо симпатомиметика фенилэфрина входит и диметинден – блокатор гистаминовых Н1–рецепторов.
Благодаря комбинации фенилэфрина и диметиндена малеата при использовании Виброцила сосудосуживающий эффект потенцируется противоаллергическим действием. Применение Виброцила коротким курсом с учетом официальных рекомендаций по дозам и кратности применения показало, что препарат хорошо переносится. При этом использование Виброцила не сопровождается повреждением мерцательного эпителия слизистой носа. Следует подчеркнуть, что Виброцил может применяться как у детей первых 6 лет жизни – в виде раствора для закапывания в нос (в каждый носовой ход: по 1 кап. 3–4 раза/сут. у детей грудного возраста и по 1–2 кап. 3–4 раза/сут. у детей старше 12 мес.), так и у пациентов старше 6–летнего возраста – в виде назального спрея (в каждую ноздрю по 1–2 впрыскивания 3–4 раза/сут.). При со­блю­дении рекомендуемого режима дозирования Вибро­цил характеризуется позитивным терапевтическим эф­фек­том и высоким профилем безопасности [3]. Кроме того, обладая эффективностью при аллергическом рините, Виброцил хорошо зарекомендовал себя как симптоматическое средство в купировании проявлений простуды.
При выборе системных блокаторов гистаминовых Н1–рецепторов предпочтение отдается препаратам 2–3–го поколения (табл. 1). Это обусловлено их лучшим комплайенсом и переносимостью (значительно реже развиваются сонливость, сухость слизистых, психомо­тор­ные нарушения и др.), а также более выраженным противоаллергическим эффектом. Так, установлено, что антигистаминные препараты последних генераций не только блокируют Н1–рецепторы, но и подавляют секрецию провоспалительных медиаторов, а также ингибируют активность эозинофилов. В результате этого до­сти­гается эффект «сдерживания» аллергического воспаления. Это позволяет использовать современные антигистаминные препараты, как для купирования острых проявлений АР, так и с превентивной целью, снижая риск развития рецидивов в дальнейшем. Следует отметить, что одновременное использование астемизола или терфенадина с макролидными (эритромицин и др.) и азольными противогрибковыми антибиотиками (кетоконазол, интраконазол, миконазол) может привести к развитию кардиотоксических нарушений (удлинение интервала QT). Следует также избегать назначения астемизола, если ребенок при этом получает антиаритмические препараты (амиодарон, дизопиромид, прокаинамид, хинидин), ингибиторы МАО (метролиндол и др.), трициклические антидепрессанты (амитриптилин и др.), антипсихотические средства (пимозид, сердиндол) из–за высокого риска развития желудочковых аритмий. В последние годы у детей старшего возраста стали использовать некоторые антигистаминные препараты (азеластин, левокабастин) в виде назальных спреев, что позволяет значительно снизить риск развития системных побочных эффектов [3].
Для уменьшения выраженности аллергического воспаления используются также стабилизаторы мембран тучных клеток (кетотифен и кромоглициевая кислота) (табл. 2). У детей первых 3 лет жизни, начиная с 6–месячного возраста, кетотифен назначают по 0,05 мг/кг 2 раза/сут. (утром и вечером), а у детей старше 3 лет – в суточной дозе 2 мг, которую вводят в 2 приема. При использовании кетотифена может отмечаться седативный эффект, поэтому в первые дни терапии препарат целесообразно применять 1 раз/сут. – в вечернее время. Следует отметить, что в последние годы кетотифен стал значительно реже использоваться при лечении детей с АР. Это связано с тем, что в арсенале врачей–педиатров появились препараты кромоглициевой кислоты, выпускаемые в виде назальных спреев. Это позволяет проводить топическую терапию с очень высоким профилем безопасности. Кромо­гли­циевая кислота в виде назального спрея разрешена к применению с 2–летнего возраста. Режим дозирования препарата при этом следующий – 2,8 мг кромоглициевой кислоты (1 доза) вводится в каждый носовой ход 4 раза/сут. Следует отметить, что более выраженный терапевтический эффект стабилизаторов мембран тучных клеток и антигистаминных препаратов достигается в тех случаях, когда терапия начинается еще до первых признаков обострения. Поэтому детям с сезонным АР целесообразно превентивное назначение данных препаратов – за 1–2 недели до начала цветения. В дальнейшем – в период высокого содержания в воздухе пыльцевых аллергенов – показана пролонгация их применения.
В случаях тяжелого течения АР, не контролируемого обычными средствами, возникает необходимость применения топических глюкокортикоидов (беклометазон, мометазон, флутиказон и др.), выпускаемых в специальных формах – в виде назальных спреев (табл. 3). Эф­фективность данных лекарственных средств обусловлена их противовоспалительным, противоаллергическим и противоотечным действием. При этом ингибируется пролиферация тучных клеток, эозинофилов, лимфоцитов, макрофагов и нейтрофилов, что сопровождается значительным уменьшением выработки медиаторов воспаления. В последние годы при выборе топических глюкокортикоидов предпочтение отдается препаратам последних поколений – мометазону, флутиказону и др. – за счет их более высокого комплайенса и профиля безопасности. Среди побочных явлений, которые могут возникнуть при назначении назальных глюкортикостероидов, отмечают местные реакции в виде сухости, раздражения слизистой носа и появления чувства жжения, а также носовые кровотечения. Особо следует подчеркнуть, что использование данных ле­кар­ственных средств при соблюдении рекомендуемого режима дозирования и способа применения характеризуется крайне низкими уровнями абсорбции, что позволяет свести до минимума развитие системных осложнений даже при длительном применении. В ряде случаев при особо упорном течении АР, назальные глюкокортикоиды комбинируют с антигистаминными препаратами.
Таким образом, недооценка и шаблонный подход при анализе анамнестических данных и клинических про­явлений ринита могут привести к поздней верификации заболевания и как следствие к неадекватному лечению ребенка и ухудшению качества его жизни в целом. Поэтому во всех случаях затяжного или рецидивирующего течения ринита необходим поиск причин, вызвавших данное заболевание. Выявление аллергических факторов в качестве причинно–значимых в развитии воспаления слизистой носа позволит своевременно диагностировать АР и выбрать рациональную тактику лечения и профилактики, что существенно улучшит прогноз заболевания в целом.







Литература
1. Аллергический ринит / Клинические рекомендации. Педиатрия / Под ред. А.А.Баранова. М.: Геотар–Медиа, 2005. С. 1–16.
2. Гаращенко Т.И. Аллергические риниты: проблемы медикаментозного лечения. Consilium medicum, 2000, Экстра выпуск. С. 12–13.
3. Государственный реестр лекарственных средств. М.: МЗ РФ, 2008.
4. Гущин И.С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. М.: Фармакус Принт, 1998. 252 с.
5. Детская аллергология / Под ред. А.А.Баранова, И.И.Балаболкина. М.: Геотар–Медиа, 2006.
6. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. М.: Медицинское информационное агенство, 2003. 604 с.
7. Льерль М. Аллергические заболевания носа и уха. В кн.: Клиническая иммунология и аллергология. Г. Лорор, Т. Фишер, Д. Адельман. (ред.). Пер. с англ. М.: Практика, 2000.
8. Ревякина В.А. Современный взгляд на проблему аллергических ринитов у детей // Леч. врач. 2001. №3. С. 22–27.
9. Румянцев А.Г. Аллергия: механизмы развития и нозологические формы. В кн.: Иммунология детского возраста / Под ред. А.Ю. Щербины, Е.Д. Пашанова. М.: Медпрактика, 2006. С. 373–404.
10. Черняк Б.А., Буйнова С.Н. Тяренкова С.В. Аллергические риниты у детей и подростков Восточной Сибири. Распространенность, этиологическая характеристика и взаимосвязь с бронхиальной астмой // Рос. Ринология. 1998. №4. С. 4 –10.
11. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy, 2000; 55(2): 116–34.
12. Roitt I., Brostoff J., Male D. Immunology. 5th ed. Mosby International Ltd., 1998.
13. Settipane R.A. Demographics and epidemiology of allergic and nonallergic rhinitis// Allergy Asthma Proc, 2001; 22: 185–189.
14. Warner J.O. A double–blinded, randomized, placebo–controlled trial of cetirizine in preventing the onset of asthma in children with atopic dermatitis: 18 months treatment and 18 months posttreatment follow–up // J Allergy Clin Immunol, 2001; 108: 929–937.