Ежегодно, согласно данным ВОЗ, в мире регистрируются 1–1,2 млрд диарейных заболеваний, а 5 млн случаев заканчиваются летальным исходом. Около 1,87 млн случаев смерти приходится на возраст до 5 лет. В России ежегодно заболевают диареей 500 тыс. детей [1]. Основную долю составляют диареи вирусной и бактериальной этиологии (рис. 1), в 6–7% случаев она обусловлена применением АБ.
Считается, что в 20–25% случаев ААД отмечается в стационарах, но в последние годы увеличивается ее доля при назначении АБ в амбулаторной практике. Точных данных о частоте развития ААД у детей нет,
Механизмы развития диареи на фоне применения АБ:
1. Собственные побочные эффекты АБ (например, усиление перистальтики кишечника при приеме амоксициллина с клавулановой кислотой, макролидов, которые обладают мотилиноподобным действием на рецепторы кишечника) [5].
2. Осмотическая диарея в результате нарушения метаболизма желчных кислот и углеводов в кишечнике (например, при приеме фосфомицина трометамола) [6].
3. Избыточный рост бактерий в результате подавления облигатной интестинальной микрофлоры кишечника [7].
Практически все АБ, особенно активные в отношении анаэробов, способны вызывать ААД. Риск диареи возрастает при применении клиндамицина, линкомицина, аминопенициллинов, цефалоспоринов II и III поколения. По данным L. Mc Farland (1993), ААД встречается в 5–10% случаев при применении ампициллина, в 10–25% — цефалоспоринов II поколения и лишь в 2–5% случаев — при использовании других АБ, таких как тетрациклин, макролиды (эритромицин), нитрофурантоин,
Осмотическая и ААД в результате собственных побочных эффектов антибиотиков чаще всего протекает легко и требует отмены проводимой антибактериальной терапии или изменения пути введения «виновного» антибиотика. При ее развитии необходимо назначение препаратов — энтеросорбентов (Смекта®) от 3 до 7 дней и пробиотиков.
ААД этиологически может быть связана c воздействием различных микробов: C. difficile, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella oxytoca, Staphylococcus aureus, а также грибов рода Candida. Однако наиболее тяжелые формы ААД и ПМК обусловлены наличием C. difficile.
К факторам риска развития ПМК, обусловленного наличием C. difficile, относятся [3, 10, 11]:
- АБ, путь его выведения (чаще препараты, выводящиеся с желчью, например цефтриаксон), длительность антибактериального лечения, повторные курсы, комбинированная терапия разными группами АБ;
- возраст больных (у больных до 5 лет и старше 60 лет частота обнаружения C. difficile увеличивается);
- длительная госпитализация больного (прямо пропорциональна частоте колонизации C. difficile), пребывание в одной палате с больным, имеющим манифестную форму инфекции;
- наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (патология ЖКТ, иммунодефицитные состояния, почечная недостаточность, онкология);
- проводимые медицинские манипуляции (операции, инвазивные процедуры).
C. difficile — грамположительный спорообразующий анаэроб, устойчив к воздействию алкогольсодержащих антисептиков, чувствительный к кислой среде желудка (при рН ниже 3,5) [12]. Особенностью жизненного цикла C. difficile является развитие
На сегодняшний день доказано, что токсин, А повышает секрецию жидкости в просвет кишечника, способствуя развитию диареи. Токсин В ингибирует процессы синтеза белка в энтероцитах и колоноцитах, оказывает выраженное цитопатогенное действие, нарушая функции клеточных мембран и приводя к потере калия и развитию выраженных электролитных нарушений. Токсин В действует только в присутствии токсина, А, повреждая мембраны в тысячу раз сильнее. Энтеротоксичность C. difficile реализуется
В исследованиях, проведенных в Европе и Америке, отмечается, что токсигенные штаммы C. difficile связаны с госпитальными вспышками и являются причиной генерализации инфекции, продуцируя значительно больше токсинов [15–17]. Споры C. difficile проявляют высокую устойчивость к факторам внешней среды и стандартным дезинфицирующим средствам, а вегетативные формы резистентны к большинству АБ (природные и полусинтетические пенициллины,
Инфицирование C. difficile осуществляется
Клинические варианты течения C.
Клинические проявления ПМК у детей разнообразны и развиваются остро. Для детей младшего возраста характерны лихорадка, отказ от еды, нарастание интоксикации, срыгивания, диарея с
При бактерионосительстве C. difficile и легких вариантах ААД изменений в клиническом анализе крови обычно не отмечается. При манифестных формах инфекции изменения в крови характеризуются нейтрофильным лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличением СОЭ. Водянистая диарея как главный симптом C.
У здоровых детей бессимптомное носительство C. difficile не требует проведения лечебных мероприятий. При развитии манифестных форм инфекции, независимо от степени выраженности клинических проявлений, принципиальным положением является незамедлительная отмена используемых АБ. Этиотропная терапия должна назначаться в каждом случае индивидуально, с учетом возраста ребенка, тяжести заболевания и фоновых состояний [19].
У детей раннего возраста, ослабленных, у пациентов с нейтропенией, тяжелыми хроническими заболеваниями и пороками развития (особенно ЖКТ), даже при легких формах инфекции назначение антиклостридиальных препаратов считается обоснованным.
C.
У детей с высоким риском развития ААД стоит уделить внимание профилактике данных состояний, выбирая энтеросорбент, обладающий не только сорбирующими, но и протективными свойствами. И в этом смысле диоктаэдрический смектит (Смекта®) является препаратом выбора,
В 2008 г. совместная рабочая группа ESPGHAN и ESPID опубликовала научно обоснованные рекомендации по применению противодиарейных препаратов, которые оправданно использовать в качестве дополнительной терапии диарейного синдрома у детей. Среди энтеросорбентов рекомендован диоктаэдрический смектит (Смекта®) с высоким уровнем доказательности (II, B) в комплексе с оральной регидратацией [23]. Диоктаэдрический смектит обладает текучестью и обволакивающей способностью, предохраняет слизистую оболочку кишечника от воздействия агрессивных и токсических факторов. Диоктаэдрический смектит проникает в муциновый слой и изменяет физические свойства слизи, увеличивая энзиматическую активность гликокаликса, тем самым снижая потерю электролитов и воды с калом [24]. Являясь селективным сорбентом, диоктаэдрический смектит выводит из организма бактерии, вирусы, токсины, желчные кислоты, избыточное количество углеводов и уменьшает количество газа [25].
При острых состояниях оправданно применение двойной суточной дозировки диосмектита в течение первых
Абсолютными показаниями для этиотропной терапии являются тяжелые формы заболевания, сохраняющаяся диарея после отмены АБ, а также рецидив инфекции на фоне повторного приема АБ. C. difficile высокочувствительны к метронидазолу, ванкомицину и фидаксомицину. При этом стартовую этиотропную терапию C.
Метронидазол для лечения C.
Ванкомицин — АБ из группы гликопептидов также обладает выраженным бактерицидным действием на C. difficile. Однако при C.
Фидаксомицин — новый представитель узкоспектральных макролидов. Это продукт ферментации актиномицет Dactylosporangium aurantiacum. У него отсутствуют системные эффекты, минимальна абсорбция в кровоток, он обладает бактерицидным действием и выраженной антагонистической активностью к C. difficile с самым минимальным влиянием на нормальную микрофлору. В экспериментах показывает способность снижать частоту повторяющихся инфекций C. difficile. Выпускается в таблетках по 200 мг, назначается 2 р./сут с интервалом 12 ч на 10 дней. Экскретируется со стулом (>90%), незначительная часть — с мочой (0,59%). На данный момент препарат отличается высокой стоимостью, как уже упоминалось, не зарегистрирован в РФ. За рубежом необходимость его применения до сих пор является предметом дискуссии, отсутствуют исследования безопасности его применения у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника.
После отмены антимикробных препаратов детям, перенесшим C.
Согласно рекомендациям ESPGHAN и ESPID по применению противодиарейных препаратов, обновленным в 2014 г., диоктаэдрический смектит (Смекта®) в сочетании с пробиотиками Lactobacillus GG эффективен в терапии острой диареи у детей раннего возраста.
Профилактика C.
Заключение
Таким образом, основными резервами снижения заболеваемости у детей C.