string(5) "20893"

Атопический дерматит является важной медико–социальной проблемой, поскольку распространенность его неуклонно растет. Отмечается более раннее появление признаков аллергического поражения кожи, увеличивается частота тяжелого и осложненного течения заболевания. Актуальность изучения АД обусловлена не только его высокой распространенностью в по­пуляции, но также и недостаточной эффективностью существующих методов лечения и профилактики.
АД существенно нарушает привычный для детей образ жизни. Высыпания на коже, зуд, нарушение сна, множественные ограничения в питании, выборе любимого занятия, трудности, возникающие в общении со сверстниками, способствуют формированию психосоматических нарушений, снижают качество жизни ребенка. По степени влияния на качество жизни АД превосходит псориаз и сравним с такими серьезными состояниями, как ранний дебют сахарного диабета.
Кожа у детей находится в постоянном анатомо–фи­зиологическом развитии: происходит быстрая смена слоев эпидермиса, имеется рыхлость расположения ороговевающих клеток. В отличие от взрослых у детей в дерме преобладают соединительнотканные клетки, а коллагеновые и эластические волокна недостаточно развиты. У детей раннего возраста коэффициент соотношения между площадью поверхности кожи и массой тела значительно выше, чем у взрослых, поэтому у них отмечается относительно большее число лимфоидных и тучных клеток в коже по сравнению с их количеством в других органах и тканях, что, вероятно, является предпосылкой большей распространенности АД у детей, чем у взрослых.
АД нередко является проявлением атопической болезни – генетически детерминированного иммунопатологического заболевания, характеризующегося способностью организма к выработке высоких концентраций общего и специфических IgE в ответ на действие аллергенов окружающей среды. Наблюдения последних лет свидетельствуют о том, что имеется отчетливая тенденция к увеличению числа больных с сочетанными формами кожной и респираторной аллергии.
Одним из ведущих симптомов АД является зуд кожи. Зуд поддерживается хроническим воспалением, поскольку кератиноциты, повреждаемые при расчесывании, высвобождают цитокины и медиаторы, которые привлекают клетки в места кожного воспаления.
Однако в последние годы появляется все больше сведений о том, что отнюдь не у всех детей с типичной клиникой АД удается доказать патогенетическую роль IgE–зависимой иммунопатологической реакции. Так, в работе A. Hest, 2003 г. показано, что только у 33–40% детей с АД подтверждена IgE сенсибилизация к экзогенным аллергенам.
В настоящее время наибольшее внимание уделяется изучению роли Staphylococcus aureus в поддержании хронического воспаления кожи при АД у детей. Staphylococcus aureus является часто высеваемым, интенсивно изучаемым и хорошо известным в качестве триггера микроорганизмом. Являясь по классификации микроорганизмом условно–патогенным, при атопическом дерматите Staphylococcus aureus «теряет условность патогенности» и становится «безусловно патогенным». Особенностями течения АД у детей с обсемененностью очагов пораженной кожи мультирезистентными штаммами Staphylococcus aureus являются частое наличие у них хронических заболеваний ЛОР–органов и органов желудочно–кишечного тракта. У таких пациентов отмечено более тяжелое течение АД и более низкая эффективность наружной терапии. Возможно, склонность к инфицированию кожи у детей с АД связана с установленным фактом дефицита антимикробных пептидов, являющихся составной частью врожденной иммунной системы, необходимой для эффективной и быстрой защиты хозяина против инфекционных агентов.
Таким образом, при АД развивается сложный системный и местный иммунопатологический процесс, который и объясняет тяжесть течения заболевания, склонность к хронизации процесса и трудности, возникающие у педиатров при лечении этого распространенного заболевания.
Безусловно, ведущим этиологическим фактором развития АД у детей является пищевая аллергия, развитию которой, помимо нерегулируемых генетических факторов, способствуют острые и хронические воспаления желудочно–кишечного тракта, нарушения биоциноза кишечника, приобретенные гиповитаминозы (особенно часто гиповитаминозы А и Е), агрессивные средовые влияния (возросшая «агрессивность» питьевой воды, длительное действие малых доз радионуклеотидов, ксенобиотиков). Все перечисленные нарушения приводят к снижению барьерной функции желудочно–кишечного тракта и расстройству иммунологической регуляции в целом, что усугубляет нарушение пищевой толерантности;
Для детей любого возраста элиминационная диета строится на основе достоверно доказанной роли того или иного пищевого продукта в развитии обострений АД. Абсолютным критерием является положительный результат специфического аллергологического обследования и убедительные свидетельства анамнеза о провоцирующей роли данного продукта в обострении заболевания. Однако, любые элиминационные диеты наряду с эндогенными факторами нарушения утилизации пищевых продуктов в результате хронического аллергического воспаления слизистой оболочки желудочно–кишечного тракта, возникающего при пищевой аллергии, неизбежно приводят к эндогенной и экзогенной витаминной недостаточности. Кроме того, основным источником Са и Р являются молочные продукты. Многие пациенты с АД длительное время находятся на безмолочной диете, что связано с высокой частотой сенсибилизации к белкам коровьего молока.
Все вышеперечисленные причины приводят, как минимум, к субнормальной обеспеченности витаминами детей, больных АД. Хотя субнормальная обеспеченность витаминами не сопровождается выраженными клиническими нарушениями, она значительно снижает устойчивость детей к действию инфекционных и токсических факторов; физическую и умственную работоспособность; замедляет сроки выздоровления больных детей с различной патологией, в том числе детей с тя­желыми травмами, ожогами, послеоперационных больных; способствует обострению хронических заболеваний верхних дыхательных путей желудочно–ки­шеч­ного тракта и гепато–билиарной системы. Вместе с тем субнормальная обеспеченность витаминами может сопровождаться и появлением отдельных клинических микросимптомов, например, раздражительностью, головной болью при недостаточности тиамина, аскорбиновой кислоты, пиридоксина и др., кровоточивостью десен при недостаточности витамина С, сухостью кожи при недостаточности витаминов А и B2 и др.
Несмотря на очевидную необходимость витаминотерапии, наличие многочисленных лекарственных форм витаминов и поливитаминов, выбор этих препаратов у пациентов с аллергическими заболеваниями, как правило, бывает затруднен. Причина – риск возникновения аллергических реакций на вспомогательные компоненты поливитаминных комплексов определенных производителей и сами витамины. Индукция аллергических реакций возможна и в ответ на комплексы витаминов с реактогенными микроэлементами (особенно с медью и железом), солями металлов, красителями, пищевыми подсластителями, ароматизаторами, которые, как известно, могут привести к образованию в тканях «кандидатов» на роль аллергенов. Это часто приводит к необоснованному отказу от назначения поливитаминов данной группе пациентов как врачами–аллергологами, так и педиатрами и, как следствие, усугублению гиповитаминозов.
Одним из качественных и оптимально сбалансированных по составу и дозировкам является витаминно–минеральный комплекс Пиковит, таблетки покрытые оболочкой. Низкая аллергенность комплекса обусловлена оптимальной пропорцией витаминов, а также современной биохимической структурой витаминов, представленных в составе комплекса. Важно, например, что комплекс содержит не ни­котиновую кислоту, а никотинамид (никотиновая кислота является прямым либератором гистамина). Пиковит содержит Са (в виде кальция гидрогенфосфата) и Р (в виде фосфата гидрогенфосфата), что также подтверждает целесообразность его использования при АД у детей.
Нами проведено открытое рандомизированное, контролируемое наблюдение в параллельных группах по изучению эффективности и безопасности витаминно–минерального комплекса Пиковит (пастилки) у детей с атопическим дерматитом. Работа выполнена в 2007 году на кафедре детских болезней Воен­но–меди­цинской ака­демии (Санкт–Петербург) под руководством зав. кафедрой, заслуженного деятеля науки, профессора Шабалова Николая Павловича.
Материалы и методы исследования
Перед включением в исследование проведен анализ жизни и заболевания ребенка, подтвержден диагноз атопического дерматита. Детям, имевшим в анамнезе аллергические реакции на поливитаминные препараты, Пиковит не назначался. Данную группу пациентов можно рассматривать как группу риска и при необходимости им показано назначение витаминов в виде монопрепаратов.
Всего в наблюдении приняли участие 30 детей в возрасте от 4 до 12 лет.
В процессе рандомизации каждому пациенту был присвоен исследовательский номер и определена группа терапии: 1 группа терапии (группа 1) – терапия Пиковит пастилками (15 детей); 2 группа терапии (Группа 2) – без терапии любыми витаминными комплексами (15 ребенка).
На первом визите («0» день) на каждого пациента была заполнена индивидуальная регистрационная карта (ИРК), содержащая вопросы, отражающие возможное наличие клинических признаков гиповитаминоза (по витаминам, входящим в состав Пиковита), неспецифических симптомов субнормальной обеспеченности витаминами, а также выраженность симптомов АД. Каждому пациенту был произведен забор крови для определения содержания витаминов А и Е. Кроме того, при первом визите нами была проведена оценка качества жизни у пациентов с АД.
Оценка качества жизни отдельного пациента по данным аналого–визуальной шкалы рассчитывалась, как средняя разность между верхней и нижней границей интервала оценки, данной пациентом на представленной в ИРК шкале.
Пациентам 1 группы назначали Пиковит в дозировке, соответствующей возрасту (детям от 4 до 6 лет по 1 пастилке 4 раза в сутки; детям от 7 до 14 лет – по 1 пастилке 5 раз в сутки). Курс лечения составил 30 дней.
На втором визите («30–й» день) также заполнялась ИРК и проводился забор крови для определения содержания витаминов А и Е.
Определение концентрации витаминов А и Е проведено методом высокоэффективной жидкостной хроматографии.
При появлении нежелательных явлений пациентам был предложен незапланированный визит.
Для статистической обработки результатов исследования использовались методы математической статистики, включающие в себя методы расчета числовых характеристик случайных величин, проверки статистических гипотез с использованием параметрических и непараметрических критериев, корреляционного, дисперсионного анализа. Для проверки статистических гипотез о различии средних значений признаков также использовался метод визуального сравнения 95%–х доверительных интервалов. Статистическая обработка проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica for Windows.
Результаты исследования
и их обсуждение
Из 30 пациентов 29 закончили исследование.
Средний возраст пациентов группы 1 – 7,4±0,9 лет (m χ–=0,45). Минимальное значение в группе составило 5 лет, максимальное – 12 лет. Средний возраст пациентов группы 2 составил 8,6±0,9 лет (m χ–=0,48). Минимальное значение в группе составило 4 года, максимальное – 12 лет. Статистически значимого различия частот встречаемости пациентов разного пола в обеих группах по четырехпольной таблице с помощью χ2–критерия Пирсона не обнаружено.
В исследовании были проанализированы данные о качестве жизни пациентов, страдающих атопическим дерматитом. Анализу подвергались все пациенты, независимо от их принадлежности к основной или контрольной группе.
В ходе исследования с помощью непараметрического критерия Манна–Уитни были обнаружены статистически значимые различия между средними оценками качества жизни у пациентов, страдающих атопическим дерматитом, и у здоровых детей (4,19±0,48 и 7,44±0,35 соответственно). Данные результаты совпадают с многочисленными исследованиями, поскольку косметический дефект, нарушения сна из–за сильного зуда, ограничения в питании, хроническое течение заболевания и многие другие факторы существенно снижают качество жизни детей с АД.
Анализ полученных результатов по отдельным симптомам АД показал высокую значимость в снижении качества жизни таких симптомов, как зуд, гиперемия, сухость кожи, лихенификация. Значимой оказалась также и длительность заболевания.
Сравнение симптомов
до и после лечения
Анализ ИРК показал, что у всех пациентов имели место жалобы и симптомы, которые могут указывать не на гиповитаминоз, а на субнормальное обеспечения витаминами. У большинства детей преобладали такие жалобы, как повышенная раздражительность, ощущение внутреннего беспокойства, умеренные головные боли, снижение настроения, плаксивость, повышенная умственная и физическая утомляемость, снижение аппетита. Такие жалобы, как изменения на коже и нередкие боли в животе, можно расценить, как симптомы основного заболевания, а не клинические проявления гиповитаминоза.
Нами была подсчитана сумма балов по каждому витамину, входящему в витаминно–минеральный комплекс Пиковит и общая сумма баллов. Поскольку жалобы, предъявляемые детьми, не имели специфичности по отдельным витаминам, мы приводим результаты динамики общей суммы баллов до и после лечения.
Как показало исследование, общая сумма баллов по признакам субнормального обеспечения витаминами среди пациентов до терапии составила 57,63±5,59, а после терапии – 36,52±4,01 баллов, то есть обнаружено статистически значимое различие у пациентов группы 1 до и после терапии комплексным витаминным препаратом Пиковит (p<0,05).
Общая сумма баллов среди пациентов группы 2 (не получавших Пиковит) при первом визите составила 65,52±6,13 баллов, а на втором визите («30–й» день) – 59,42±5,89 баллов.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что проведение месячного курса лечения витаминно–минеральным комплексом Пиковит достоверно снижает частоту жалоб детей, указывающих на возможное наличие субклинической витаминной недостаточности у детей с АД.
Учитывая распространенное (как среди родителей пациентов, так и среди педиатров) мнение об опасности обострений АД при приеме поливитаминных препаратов, мы проанализировали динамику симптомов поражения кожи на фоне лечения Пиковитом. Следует, однако, напомнить, что в исследование не были включены дети, больные АД, у которых в анамнезе имелись указания на наличие аллергических реакций при приеме любых поливитаминных препаратов.
В целом по группе у детей с АД, получивших курс лечения Пиковитом, произошло статистически достоверное снижение выраженности (в балльной оценке) таких симптомов, как гиперемия и сухость кожи, уменьшилась распространенность кожного процесса. Досто­верного снижения выраженности кожного зуда, однако, не произошло. У одного пациента на 10–й день приема препарата зафиксировано обострение АД, что послужило причиной незапланированного визита и отмены препарата, хотя нельзя исключить, что причиной обострения было зафиксированное мамой нарушение диеты.
В группе 2 при сравнении выраженности симптомов АД в «0» и на 30–й день наблюдения с помощью критерия Вилкоксона для зависимых выборок статистически значимые различия были обнаружены только между средними значениями показателя распространенности процесса, причем на 30–й день наблюдения распространенность процесса увеличилась. Для остальных показателей статистически значимых различий не обнаружено (p>0,05).
Исходно концентрации витаминов А и Е в крови соответствовали нижним границам возрастной нормы. После лечения («30–й» день) среди пациентов группы 1 концентрация витаминов А и Е статистически значимо больше, чем среди пациентов группы 2 (р>0,05).
Таким образом, результаты исследования позволили сделать заключение, что витаминный комплекс Пиковит является эффективным поливитаминным препаратом, который может быть использован в составе комплексного лечения детей с атопическим дерматитом. Прием Пиковита уменьшает симптомы субклинической недостаточности витаминов, улучшает самочувствие детей, вероятно, за счет повышения содержания витаминов в организме ребенка, не превышая, однако, возрастные нормы содержания этих витаминов, что доказано на примере определения содержания витаминов А и Е в крови. Следует особо отметить показанную нами достаточно хорошую переносимость Пиковита детьми с АД. Элиминационные диеты, которые являются одним из основных методов лечения пищевой аллергии, безусловно, требуют дополнительного поступления в организм ребенка как витаминов, так и минералов Са и Р, входящих в состав Пиковита.