string(5) "23030"

Следует отметить, что под маской частых острых респираторных инфекций, особенно у детей раннего и дошкольного возраста, нередко скрываются аллергические заболевания респираторного тракта, в т.ч. бронхиальная астма, хроническая инфекционная патология носоглотки, врожденные, наследственные заболевания (пороки развития органов дыхания, сердца, муковисцидоз, первичная цилиарная недостаточность и т.д.), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, иммунные дефициты, нарушения или незрелость механизмов адаптации и иммунитета при лимфатическом диатезе и т.д. [1].
Основу восстановительного лечения традиционно составляют немедикаментозные методы: лечебно-охранительный режим, рациональная диета, лечебная физкультура, массаж, физиотерапия. Среди важных профилактических мероприятий, согласно Глобальному плану действий по профилактике и контролю пневмоний – GAPP (ВОЗ/ЮНИСЕФ, 2009), можно также отметить необходимость обеспечения здоровой окружающей среды для детей (уменьшение загрязнения воздуха внутри помещений, в т.ч. пассивного табакокурения, мытье рук) [2].
Медикаментозное лечение в комплексе оздоровительных мероприятий проводится по показаниям, требует дифференцированного подхода в зависимости от вида патологии и должно ограничиваться необходимым минимумом: витамины, базисная противоаллергическая терапия и т.д.
Результаты современных исследований свидетельствуют, что частые респираторные заболевания нередко обусловлены транзиторной недостаточностью отдельных звеньев иммунитета, клинически проявляющейся затяжным течением острых респираторных инфекций (ОРИ), склонностью к пиогенным осложнениям, формированием очагов хронической инфекции в ЛОР-органах. Однако следует отметить, что пока ни в одном из направлений иммунотерапии не достигнуто оптимального результата, и многие из предлагаемых способов или еще не внедрены в клинику, или недостаточно широко и долго применяются для того, чтобы сделать однозначное заключение об их эффективности [3]. Большинство этих препаратов (стимуляторы, модуляторы) не имеют четкой селективности воздействия на различные звенья иммунной системы. Их использование требует учета показаний и противопоказаний, динамического клинического и иммунологического контроля, а повторные курсы иммунокорригирующей терапии обычно проводят не чаще чем 1–2 раза в год [3, 4].
В настоящее время проблема эффективности препаратов микробного происхождения при частых повторных эпизодах ОРИ и обострении хронической патологии органов дыхания продолжает довольно широко обсуждаться, но до сих пор остается ряд нерешенных вопросов. Пристальное внимание обращено на возможность использования стандартных лекарственных средств, содержащих антигены бактерий, наиболее часто вызывающих инфекции дыхательных путей [5].
Среди иммуномодулирующих препаратов микробного происхождения выделяют три основных вида: очищенные бактериальные лизаты; иммуностимулирующие мембранные фракции; бактериальные рибосомы, стимулированные мембранными фракциями (протеогликанами), позволяющими провести не только специфическую (рибосомы), но и неспецифическую (мембранные фракции) стимуляцию защиты организма от микробов. Среди бактериальных лизатов выделяют препараты: системного (Бронхо-Ваксом, рибомунил и др.) и преимущественно топического (ИРС 19, имудон) действия. Отметим, что при наблюдении больных в процессе лечения иммунокорректорами микробного происхождения получены противоречивые сведения о частоте развития побочных (вакциноподобных) реакций. По данным большинства исследований, побочные эффекты не выявлялись или были слабо выражены. В большинстве случаев побочные реакции носили кратковременный характер и чаще купировались самостоятельно, реже – путем назначения соответствующих средств.
Иммуномодуляторы микробного происхождения в первую очередь влияют на мононуклеарные фагоциты, естественные киллеры, В-лимфоциты, полиморфноядерные лейкоциты, эпителиальные и дендритные клетки [3, 6].
Данные современных исследований дают серьезное основание полагать, что иммуномодуляторы микробного происхождения – это комплексные РАМР-содержащие («патоген-ассоциированные молекулярные образы») препараты, стимулирующие врожденный иммунитет преимущественно через сигнальные PRR («образ-распознающие рецепторы»). Наиболее известными PAMP являются бактериальный липополисахарид (грамотрицательные бактерии), липотейхоевые кислоты (грамположительные бактерии), пептидогликаны (грамотрицательные и грамположительные бактерии), маннаны, бактериальная ДНК, двуспиральная РНК (вирусы) и глюканы (грибы) [3].
Первыми представителями иммуномодуляторов микробного происхождения были бактериальные лизаты, приготовляемые из различных штаммов бактерий, предназначенные для стимуляции специфической защиты организма от микробного воздействия. К препаратам данной группы относятся Бронхо-Ваксом, ИРС 19, имудон.
Бронхо-Ваксом содержит лиофилизированный лизат следующих видов бактерий: Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Moraxella catarralis, Haemophilus influenzae, Klebsiella ozaennae, Streptococcus viridans. В основе действия Бронхо-Ваксома лежит активирующее воздействие на иммунокомпетентные клетки, расположенные в лимфоидной ткани кишечника (пейеровы бляшки). Через кровеносные и лимфатические пути, стимулированные антигенами лизата, В-лимфоциты мигрируют в респираторный тракт, где созревают в плазматические клетки, продуцирующие антитела соответствующей антигенной специфичности.
Эффективность Бронхо-Ваксома у детей подтверждена в ряде клинико-иммунологических исследований. Так, у детей с респираторными заболеваниями и гипогаммаглобулинемией после лечения данным препаратом отмечено достоверное повышение уровней сывороточных иммуноглобулинов классов A и G [7]. В процессе лечения пациентов раннего возраста с повторным бронхообструктивным синдромом было показано повышение уровня IgA в сыворотке и слюне при первоначально пониженном его уровне, в то же время уровни С3, С-реактивного белка в динамике достоверно не изменялись [8].
Результаты двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования у детей в возрасте от 3 до 6 лет с частыми заболеваниями органов дыхания с субнормальным уровнем иммуноглобулина G после курса Бронхо-Ваксома демонстрируют достоверное снижение частоты ОРИ [9]. Имеются сведения о том, что на фоне лечения Бронхо-Ваксомом наблюдались активация in vitro естественных киллеров, повышение функциональной и метаболической активности макрофагов (в т.ч. альвеолярных), полиморфноядерных лейкоцитов [10], увеличение уровня секреторного и сывороточного IgA, а также IgG и IgM [11].
В ряде клинических и экспериментальных работ сообщается, что в результате применения Бронхо-Ваксома повышалась выработка цитокинов: интерлейкина-2, -6, -8, -11, гамма-интерферона, фактора некроза опухоли альфа, угнетался синтез интерлейкина-4, -12 и фактора, ингибирующего лейкемию [12–14].
В исследованиях по оценке клинической эффективности Бронхо-Ваксома у детей различного возраста, посещающих детские учреждения, отмечено снижение частоты вирусоносительства, ОРИ, обострений рецидивирующего бронхита. Так, в исследовании Jaime V. Jara-Perez и соавт. (Clinical Therapeutics, 2000) было отмечено, что при применении препарата Бронхо-Ваксом по профилактической схеме по 1 капсуле 10 дней в месяце в течение 3 мес. в исследуемой группе было отмечено на 52% меньше эпизодов заболеваний дыхательных путей в сравнении (рис. 1) с плацебо, а также в 3 раза меньше случаев отита (рис. 2) [15–17], уменьшалась потребность в антибактериальной терапии [18]. О клинической эффективности Бронхо-Ваксома свидетельствует целый ряд клинических исследований [7, 11, 19]. Терапия с включением данного препарата значительно уменьшала частоту и продолжительность бронхообструктивного синдрома на фоне ОРИ у детей дошкольного возраста [22]. Было убедительно доказано, что профилактика респираторных заболеваний у детей путем применения Бронхо-Ваксома имеет существенный фармакоэкономический эффект [23].
Результаты проведенного нами исследования также свидетельствуют о клинической эффективности комплексного восстановительного лечения с включением Бронхо-Ваксома (курс включал 3 цикла, каждый из которых состоял из ежедневного приема 1 капсулы в течение 10 дней) у детей дошкольного возраста с частыми ОРИ в периоде реконвалесценции. Выявлено, что данный метод реабилитации был более эффективен и показан пациентам с повторными бронхитами и хронической ЛОР-патологией инфекционного генеза (в периоде ремиссии). Так, у детей с частыми ОРИ нижних дыхательных путей в течение 12 мес. после лечения в 2 раза снизились общее число и средняя длительность респираторных заболеваний (p<0,05) (рис. 3). Кроме того, отмечено, что у них в первые 6 мес. после оздоровления в 3,6 раза уменьшилось количество заболеваний нижних дыхательных путей (p<0,05) [1, 5].
У детей с аллергическими заболеваниями респираторного тракта, часто болеющих ОРИ, применение лизатов микробного происхождения менее эффективно и может в ряде случаев сопровождаться сенсибилизирующим действием. У этих пациентов имелась лишь незначительная положительная динамика в виде тенденции к снижению количества перенесенных ОРИ в течение 6 мес. (р>0,05). Наряду с этим количество инфекций нижних дыхательных путей и провоцируемых ими обострений не изменилось в катамнезе 12 мес., а средняя продолжительность респираторных заболеваний в течение первых 6 мес. даже имела отрицательную тенденцию к увеличению (р>0,05) [1, 5].
При исследовании иммунологических показателей у детей с респираторными заболеваниями и гипогаммаглобулинемией после лечения Бронхо-Ваксомом отмечено достоверное повышение уровней сывороточных иммуноглобулинов классов A и G [7]. У детей с общей вариабельной иммунологической недостаточностью после окончания лечения данным препаратом наблюдалось увеличение уровней сывороточных иммуноглобулинов, особенно IgA [24]. На фоне терапии Бронхо-Ваксомом отмечены активация in vitro естественных киллеров, повышение функциональной и метаболической активности макрофагов (в т.ч. альвеолярных), полиморфноядерных лейкоцитов [10]. В результате проведенного нами обследования детей с частыми заболеваниями органов дыхания, получавших в комплексе восстановительного лечения Бронхо-Ваксом, выявлена положительная динамика у пациентов с частыми ОРИ верхних и нижних дыхательных путей в виде активизации гуморального и фагоцитарного звеньев иммунной системы, а также местного иммунитета. По окончании курса реабилитации с включением данного препарата у пациентов с аллергическими заболеваниями респираторного тракта нами обнаружены менее выраженные положительные изменения со стороны гуморального и местного иммунитета, тенденция к увеличению уровня общего IgE. Наряду с этим, у детей с частыми ОРИ нижних дыхательных путей и аллергическими заболеваниями органов дыхания после курса реабилитации с включением препарата микробного происхождения выявлены существенные положительные изменения на бронхофонограммах в виде снижения повышенного коэффициента акустической работы дыхания в высокочастотном диапазоне, что, по нашему мнению, свидетельствовало о нормализации функционального состояния нижних дыхательных путей и снижении активности воспалительного процесса.
Таким образом, иммунокоррекция не является панацеей, а разнородность группы детей, часто болеющих респираторными заболеваниями, требует дифференцированных подходов как в немедикаментозных, так и медикаментозных мероприятиях. Тем более, что у 1/3 детей под маской частых ОРИ скрываются аллергические заболевания респираторного тракта. При отсутствии эффекта от проводимых оздоровительных мероприятий в течение 3 мес. показаны углубленное обследование ребенка в условиях поликлиники или стационара и индивидуальный подбор соответствующего лечения.





Литература
1. Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М. Дифференцированная иммунокоррекция у детей с частыми респираторными инфекциями. М.: Оверлей, 2009.
2. Global action plan for prevention and control of pneumonia (World Health Organization/The United Nations Children’s Fund (UNICEF). 2009.
3. Козлов И.Г., Тимаков М.А. Иммунотерапия: вчера, сегодня, завтра // Педиатрия. 2009. № 87(4). С. 140–149.
4. 1000 формул клинической иммунологии / Под ред. А.М. Земскова, В.М. Земскова, Ю.В. Сергеева, А.В. Караулова. М.: Медицина для всех, 2002.
5. Мельникова И.М., Мизерницкий Ю.Л., Марушков В.И. Клиническая эффективность бронхо-ваксома у детей с повторными заболеваниями органов дыхания // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. 2007. № 4(1). С. 24–29.
6. Binz H., Perruchet А.М. Иммуностимуляторы микробного происхождения. Сборник научных трудов «Опыт применения рибомунила в российской педиатрической практике» / Под ред. А.А. Баранова М., 2002. С. 17–21.
7. Quezada A., Maggi L., Perez M., Rodriguez J. Effect of bacterial antigen lysate on IgG and IgA levels in children with recurrent infections and hypogammaglobulinemia. // J. Investig. Allergol. Clin. Immunol. 1999. Vol. 9(3). P.178–182.
8. Уланова М.А., Горелова Ж.Ю., Резник И.Б. и др. Влияние бронхо-мунала на заболеваемость острыми респираторными инфекциями и иммунологические показатели у детей раннего возраста. // Пульмонология. 1992; 1. Прил. С. 49–53.
9. Del-Rio-Navarro B.E., Luis Sienra-Monge J.J., Berber A. et al. Use of OM-85 BV in children suffering from recurrent respiratory tract infections and subnormal IgG subclass levels. //Allergol Immunopathol. (Madr). 2003. Vol. 31(1). P. 7–13.
10. Mauel J. Stimulation of immunoprotective mechanisms by OM-85 BV. A review of results from in vivo and in vitro studies. // Respiration. 1994. Vol. 61 (Suppl. 1). P. 8–15.
11. Puigdollers J.M., Serna G.R., Hernandez I. del Rey et al. Immunoglobulin production in man stimulated by an orally administered bacterial lysate. // Respiration. 1980. Vol. 40(3). P. 142–149.
12. Marchant A., Goldman M. OM-85 BV upregulates the expression of adhesion molecules on phagocytes through a CD14-independent pathway // Int. J. Immunopharmac. 1996. Vol. 18. P. 259–262.
13. Keul R., Roth M., Papakonstantinou E. et al. Induction of interleukin 6 and interleukin 8 expression by Broncho-Vaxom (OM-85 BV) via C-Fos/serum responsive element // Thorax. 1996. Vol. 51(2). P. 150–154.
14. Roth M., Keul R., Papakonstantinou E. et al. Characterization of intracellular signalling transduction and transcription factors involved in Broncho-Vaxom (OM-85 BV) – induced expression of interleukin-6 and interleukin-8 in human pulmonary fibroblasts // Eur. Respir. Rev. 1996. Vol. 6(38). P. 171–175.
15. Aymard M., Chomel J.J., Allard J.P. et al. Epidemiology of viral infections and evaluation of the potential benefit of OM-85 BV on the virologic status of children attending day-care centers // Respiration. 1994. Vol. 61 (Suppl. 1). P. 24–31.
16. Lara-Perez J.V., Berber A. Primary prevention of acute respiratory tract infections in children using a bacterial immunostimulant: a double-masked, placebo-controlled clinical trial // Clin. Ther. 2000. Vol. 22(6). P. 748–749.
17. Schaad U.B. OM-85 BV, an immunostimulant in pediatric recurrent respiratory tract infections: a systematic review // World. J. Pediatr. 2010. Vol. 6(1). P. 5–12.
18. Marialigeti T., Szekely E., Kereki E. Broncho-vaxom therapy for children with chronic bronchitis // Ther. Hung. 1989. Vol. 37(1). P. 28–31.
19. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г., Гаращенко Т.И. Механизм действия и эффективность бронхо-мунала в группе длительно и часто болеющих детей // Иммунология. 1999. № 6. С. 56–59.
20. Paupe J. Immunotherapy with an oral bacterial extract (OM-85 BV) for upper respiratory infections // Respiration. 1991. Vol. 58(3–4). P. 150–154.
21. Gutierrez-Tarango M.D., Berber A. Safety and efficacy of two courses of OM-85 BV in the prevention of respiratory tract infections in children during 12 months // Chest. 2001. Vol. 119(6). P. 1742–1748.
22. Razi C.H., Harmanci K., Abaci A. et l. The immunostimulant OM-85 BV prevents wheezing attacks in preschool children // J. Allergy Clin. Immunol. 2010. Vol. 126(4). P. 763–769.
23. Pessey J., Megas F., Arnould B., Baron-Papillon F. Prevention of recurrent rhinopharyngitis in at-risk children in France: a cost-effectiveness model for a nonspecific immunostimulating bacterial extract (OM-85 BV) // Pharmacoeconomics. 2003. Vol. 21(14). P. 1053–1058.
24. Schaad U.B., Fazine J.C., Fust T. Prospective placebokontrolirte Doppelblindstudie mit einem Bakterienlysat bei Infektionen der Atemwege und des ORL-Bereiches um Kindersalter // Helv. Paediat. Acta. 1986. Vol. 41(1–2). P. 7–17.