.gif)
Введение
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) представляют собой одну из самых распространенных и серьезных проблем общественного здравоохранения, особенно в период сезонных эпидемий [1–3]. Эти инфекции поражают дыхательные пути и могут вызывать широкий спектр симптомов, а также иметь разные топические проявления, формы тяжести и варианты течения, что делает их значимой причиной заболеваемости и смертности во всем мире, особенно среди детей до 5 лет [3, 4]. У части детей ОРВИ протекают с обструктивным синдромом, что приводит к снижению вентиляции легких и развитию дыхательной недостаточности. В патогенезе данного синдрома важную роль играют отек слизистой оболочки, увеличение секреции слизи и спазм бронхов.
Обструктивный синдром при ОРВИ — это серьезное состояние, требующее неотложного медицинского вмешательства. Прогнозирование и своевременные профилактические мероприятия могут значительно снизить риск развития обструктивного синдрома.
Цель исследования: установить факторы риска развития обструктивного синдрома у детей с ОРВИ.
Материал и методы
Обследовано 165 детей в возрасте от 1 года до 12 лет с ОРВИ, госпитализированных в инфекционные больницы г. Саратова. Средний возраст детей составил 3,5 [2,0; 7,0] года. Девочек было 43,3%, мальчиков — 56,7%. Пациенты поступали на 2-й [1; 3] день от начала заболевания.
У 86 (52,1%) пациентов был диагностирован обструктивный синдром. Эти дети включены в первую группу. Вторую группу составили больные с ОРВИ без синдрома обструкции.
Всем детям проводили рутинное клинико-лабораторное и инструментальное обследование согласно клиническим рекомендациям по лечению ОРВИ1. ОРВИ были подтверждены с помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Дополнительно определяли уровень кортизола, интерферонов (IFN) α и γ в сыворотке крови с помощью диагностических наборов для иммуноферментного анализа (фирма ЗАО «Вектор-Бест», п. Кольцово Новосибирской области) на анализаторе Stat fax 303 plus (Awareness Technology Inc, США). Пробы хранили при температуре -20 °С до проведения иммунологического исследования.
Обследование проводилось при наличии письменного информированного согласия родителей пациентов, в соответствии с международными этическими требованиями, предъявляемыми к медицинским исследованиям с участием человека (Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации), а также в соответствии с требованиями Надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice).
Критерии включения в исследование: наличие клинической картины ОРВИ в остром периоде, подтвержденной с помощью ПЦР-диагностики, возраст пациентов от 1 года до 12 лет, информированное согласие родителей ребенка на проведение исследования.
Критерии исключения: наличие у ребенка тяжелой хронической соматической патологии, в том числе аллергических заболеваний, осложненное и тяжелое течение инфекционного заболевания с развитием полиорганной недостаточности, наличие у ребенка первичного иммунодефицита и вируса иммунодефицита человека, а также самовольный уход из стационара и существенные нарушения протокола исследования.
На основе данных клинико-лабораторного и инструментального обследования пациентов была создана электронная база данных.
Статистическая обработка результатов проводилась в операционной системе Windows 10 с помощью статистической программы SPSS Statistics version 23.0. Распределение величин каждого показателя проверялось на нормальность с использованием критерия Колмогорова — Смирнова. При p<0,05 гипотеза о нормальности распределения отвергалась. В связи с отсутствием нормального распределения показателей использовали непараметрические методы — критерий Манна — Уитни. Различия считали достоверными при p<0,05. Построение прогностической модели риска определенного исхода выполнялось при помощи метода бинарной логистической регрессии. Оценка диагностической значимости количественных признаков при прогнозировании определенного исхода, в том числе вероятности наступления исхода, рассчитанной с помощью регрессионной модели, проводилась методом анализа ROC-кривых. С его помощью определялось оптимальное разделяющее значение количественного признака, позволяющее классифицировать пациентов по степени риска исхода, обладающее наилучшим сочетанием чувствительности и специфичности.
Результаты исследования
Среди пациентов первой группы у 28 (16,9%) выявлен острый стенозирующий ларинготрахеит и у 58 (35,2%) — острый обструктивный бронхит.
После статистической обработки данных анамнеза и объективного обследования пациентов были выбраны показатели, имеющие статистически значимые различия в зависимости от наличия или отсутствия обструктивного синдрома (табл. 1).
![Таблица 1. Клинико-лабораторные показатели у детей с ОРВИ в зависимости от наличия обструктивного син- дрома, Ме [Q1; Q3] Table 1. Clinical and laboratory parameters in children with ARVI, depending on the presence of obstructive syndrome, Me [Q1; Q3]](/upload/medialibrary/6d1/t7717zj87rgcleh9iqlcr4fvper70y25/631-1.png "Таблица 1. Клинико-лабораторные показатели у детей с ОРВИ в зависимости от наличия обструктивного син- дрома, Ме [Q1; Q3] Table 1. Clinical and laboratory parameters in children with ARVI, depending on the presence of obstructive syndrome, Me [Q1; Q3]")
Для дальнейшего анализа влияния этих показателей на вероятность развития обструктивного синдрома у детей с ОРВИ использовали метод логистической регрессии, результаты которого представлены в таблице 2.
Анализ данных таблицы 2 показывает, что отрицательные значения коэффициента В свидетельствуют о низкой вероятности развития интересующего события при повышенных уровнях изучаемых факторов, и наоборот — при их снижении риск возникновения события становится высоким. Таким образом, показатели кортизола, IFN-α и t° макс., а также доля моноцитов в лейкоцитарной формуле имеют статистически значимое отрицательное влияние на развитие обструктивного синдрома, т. е. увеличение их уровней снижает вероятность его возникновения, а снижение, наоборот, повышает риск развития обструкции. Наличие частых рекуррентных заболеваний статистически значимо увеличивало шансы возникновения обструктивного синдрома у пациентов с ОРВИ. Кроме того, следует учитывать некоторые показатели общего анализа крови: более высокие показатели уровня гемоглобина статистически значимо свидетельствуют о повышении вероятности развития обструктивного синдрома, а более высокие цифры показателей RDW и MPV указывают на снижение риска развития обструкции.
Граничные значения показателей, выше или ниже которых возрастает риск развития обструктивного синдрома у детей с ОРВИ, были вычислены с помощью уравнения логистической регрессии и ROC-анализа. Наличие частых рекуррентных респираторных инфекций обладало чувствительностью (Se) 58% и специфичностью (Sp) 78%, площадь под кривой составила 0,6. Граничное значение максимальной темпе-ратуры, ниже которой был выше риск развития обструктивного синдрома, составило 38,2 °С, площадь под кривой составила 0,7, Se 72%, Sp 58%. Обструктивный синдром чаще развивался при уровне кортизола ниже 491 нмоль/мл, площадь под кривой составила 0,8, Se 80%, Sp 70%. Граничное значение для сывороточного IFN-α, ниже которого чаще возникает обструктивный синдром, составило 6,6 пг/мл, площадь под кривой составила 0,9, Se 88%, Sp 79%. Граничное значение для RDW, ниже которого чаще возникает обструктивный синдром, составило 11,8 фл, площадь под кривой составила 0,6, Se 74%, Sp 42%. Для показателя MPV граничное значение составило 6,6 фл, площадь под кривой составила 0,6, Se 60%, Sp 55%. Для гемоглобина граничное значение, ниже которого не возникает обструктивный синдром, составило 123 г/л, площадь под кривой составила 0,6, Se 66%, Sp 50%. Доля моноцитов в лейкоцитарной формуле, выше которой чаще возникал обструктивный синдром, составила 6%, площадь под кривой составила 0,6, Se 68%, Sp 50%.
В клинической практике приняты оптимальные значения чувствительности и специфичности для прогноза развития определенного исхода: чувствительность 80–90% и выше, специфичность 70–80% и выше. Среди изученных показателей этим критериям соответствовали низкие уровни IFN-α и кортизола.
Обсуждение
При обследовании детей с ОРВИ было выявлено, что вероятность развития обструкции дыхательных путей повышается при наличии частых рекуррентных респираторных инфекций в анамнезе, течении заболевания на фоне субфебрильной температуры, низких уровнях сывороточного IFN-α и кортизола, повышенном уровне гемоглобина и низких показателях RDW и MPV. Полученные результаты связаны с патогенезом ОРВИ.
Высокий уровень кортизола как гормона, обладающего противовоспалительными и иммуносупрессивными свойствами, снижает вероятность развития обструктивного синдрома, что отмечено в научной литературе [5, 6].
Увеличение шансов на развитие обструктивного синдрома у детей с ОРВИ при снижении уровня сывороточного IFN-α можно объяснить тем, что его низкий уровень способствует более выраженному воспалению дыхательных путей вплоть до отека слизистых оболочек, спазма гладкой мускулатуры и увеличения выработки мокроты [7].
Обструктивный синдром чаще встречается у детей с частыми рекуррентными инфекциями в связи с тем, что повторяющиеся инфекции могут приводить к нарушению восстановления слизистых оболочек дыхательных путей и длительному сохранению воспалительной реакции [8]. У таких детей наблюдается снижение уровня IFN, что доказано в работах ряда авторов [7, 8]. Неполноценный иммунный ответ за счет снижения уровня IFN приводит к более продолжительным и тяжелым заболеваниям, которые с большей вероятностью будут иметь обструктивные характеристики [8].
У детей с ОРВИ, протекающими на фоне высокой лихорадки, шансы на возникновение обструктивных изменений при ОРВИ были ниже, чем у детей с субфебрильной температурой. Это обусловлено несколькими факторами. Известно, что высокая лихорадка свидетельствует об активном иммунном ответе и при вирусной инфекции характеризуется более высоким уровнем IFN [9, 10]. Активный иммунный ответ угнетает размножение вирусов, купирует воспаление и отек, приводящие к обструктивным изменениям в дыхательных путях. Кроме того, высокая температура способствует ускорению обмена веществ, что улучшает функции реснитчатого эпителия по выведению слизи из дыхательных путей.
Заключение
Таким образом, в процессе математической обработки полученных данных установлены факторы риска развития обструктивного синдрома у детей с ОРВИ. Развитие этого синдрома ассоциировалось с наличием у пациентов частых рекуррентных респираторных инфекций в анамнезе, течением болезни на фоне субфебрилитета, низкими уровнями IFN-α, кортизола, RDW, MPV, а также с повышенным уровнем гемоглобина. Учитывая данные факторы, можно прогнозировать развитие обструктивного синдрома у детей с ОРВИ. Среди изученных показателей оптимальное сочетание чувствительности и специфичности метода выявления риска развития обструктивного синдрома установлено для низких уровней IFN-α и кортизола.
Учитывая выявленный дефицит IFN у детей с частыми рекуррентными респираторными инфекциями и у пациентов с ОРВИ, протекающими на фоне субфебрилитета, целесообразно рекомендовать таким детям исследование интерферонового статуса.
Сведения об авторах:
Малнина Наталья Владимировна — ассистент кафедры инфекционных болезней у детей и поликлинической педиатрии им. Н.Р. Иванова ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России; 410012, Россия, г. Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112; ORCID iD 0000-0002-5472-1116
Малюгина Татьяна Николаевна — д.м.н., профессор кафедры инфекционных болезней у детей и поликлинической педиатрии им. Н.Р. Иванова ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России; 410012, Россия, г. Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112; ORCID iD 0000-0003-3162-0870
Контактная информация: Малинина Наталья Владимировна, е-mail: malinina-nv@mail.ru
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 09.08.2024.
Поступила после рецензирования 03.09.2024.
Принята в печать 26.09.2024.
About the authors:
Natalia V. Malinina — Assistant Professor at the Department of Infectious Diseases in Children and Polyclinic Pediatrics named after N.R. Ivanov, V.I. Razumovskiy Saratov State Medical University; 112, Bolshaya Kazachya str., Saratov, 410012, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-5472-1116
Tatiana N. Malyugina — Dr. Sc. (Med.), Professor at the Department of Infectious Diseases in Children and Polyclinic Pediatrics named after N.R. Ivanov, V.I. Razumovskiy Saratov State Medical University; 112, Bolshaya Kazachya str., Saratov, 410012, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-3162-0870
Contact information: Natalia V. Malinina, е-mail: malinina-nv@mail.ru
Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interest.
Received 09.08.2024.
Revised 03.09.2024.
1Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации «Острая респираторная вирусная инфекция у детей», 2022.
