string(5) "21155"

Толстая кишка обеспечивает эвакуаторную функцию в организме человека, при нарушении которой возникает запор (constipatio, obstipacio – скопление) – замедленное, затрудненное или недостаточное опорожнение кишечника. Нередко возникают осложнения в виде непроизвольного отхождения кала (энкопрез).
Развитие хронического запора может быть связано с наличием каких–либо функциональных отклонений в толстой кишке либо являться основным симптомом заболевания (опухоль) или порока развития (болезнь Гиршпрунга, долихосигма и др.). Точных статистических данных о частоте запоров у детей нет. Это связано с недостаточной санитарной культурой населения, отсутствием единых представлений о нормальной частоте стула у детей и взрослых. Кроме того, нет единых критериев оценки педиатрами нормальной частоты стула у детей, зависящей от возраста, характера вскармливания ребенка. Большинство исследователей считают, что запоры наблюдаются у 10–25% детского населения и выявляются в три раза чаще у детей дошкольного возраста [1]. По данным социологического опроса, проведенного в Европе, 16–32% родителей отмечают у своих детей склонность к запорам [2]. По мнению детских гастроэнтерологов, частота запоров у детей составляет от 25 до 70% пациентов, посетивших гастро­эн­теролога. Среди детей с тяжелой задержкой психомоторного развития, с детским церебральным параличом запоры отмечаются соответственно у 50 и 74% па­циентов.
У новорожденного ребенка, находящегося на грудном вскармливании, частота стула может совпадать с числом кормлений (до 6 раз/сут.). Постепенно с возрастом кратность стула уменьшается, и к периоду введения прикорма (4–6 мес.) дефекация осуществляется не более 2 раз/сут. У детей, находящихся на искусственном вскармливании, частота стула составляет 1–2 раза/сут. По данным Weaver L.T., Ewing G., (1988), 93% детей в возрасте от 2 до 20 недель (поровну на грудном и искусственном вскармливании) имели частоту стула от 1 до 7 раз/сут. [3]. Младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, имеют большую частоту стула, но к 16 неделям стул отмечается не более 2 раз/сут. При обследовании 350 детей в возрасте до 4 лет, Weawer L., Steiner H. (1984), показали, что частота стула у здоровых детей до года составляет 1,6 раза/сут. и 1,2 раза в возрасте от года до 4 лет [4]. У здоровых детей первого года жизни стул должен быть кашицеобразной консистенции. Появление плотного или фрагментированного кала является признаком склонности к запорам.
Согласно Римским критериям (1999) хронический запор у детей – это стойкое, продолжающееся более 3 мес. урежение ритма дефекации (менее чем 6 раз за неделю для детей до 3–летнего возраста и менее 3 раз в неделю для детей старше 3 лет), сопровождающееся затруднением самого акта дефекации, чувством неполного опорожнения кишечника, изменением формы и характера стула [5]. В патогенезе хронического запора у детей существенное значение имеет замедление продвижения каловых масс по кишечнику, слабость внутрибрюшного давления, нарушение акта дефекации.
Запоры могут носить ложный характер (псевдозапор). Они появляются у детей, находящихся на грудном вскармливании, когда отсутствует стул в результате того, что младенцы получают недостаточное количество грудного молока вследствие гипогалактии у матери, при наличии дефектов полости рта, вялом сосании, срыгиваниях.
Преходящий (временный) запор у детей раннего возраста может отмечаться в период лихорадки из–за обезвоживания каловых масс, а также при избыточном поступлении солей кальция с пищей, так как образуются труднорастворимые щелочноземельные мыла, уплотняющие каловые массы. Эта ситуация может наблюдаться при избытке кальция в диете, например, при передозировке творога, а также при гипервитаминозе витамина Д. В качестве предрасполагающего фактора развития функционального запора у детей имеет значение отягощенный семейный анамнез.
Наиболее частой причиной хронического запора у детей раннего возраста являются функциональные нарушения моторно–эвакуаторной функции толстой кишки, в основе которых лежит дискоординация тонических и пропульсивных мышечных сокращений кишечной стенки. В формировании запоров у детей раннего возраста имеет значение постгипоксическое и травматическое поражение ЦНС, особенно проявляющееся в виде гипертензионно–гидро­цефального синдрома. Особого внимания заслуживают психоэмоциональные и неврогенные нарушения, обусловленные дисфункцией центральной и вегетативной нервной системы, приводящие к нарушению гуморальных систем (кининовой, простагландиновой, энтериновой и др.), регулирующих моторику кишечника. Имеет значение морфофункциональная незрелость ребенка, обусловливающая поздний старт кишечных энзимов. Запоры у детей раннего возраста часто обусловлены мышечной гипотонией, которая наблюдается у детей с рахитом, с последствиями перинатальной гипоксии.
Weaver L.T. с соавт. показали, что дефицит L–карнитина может способствовать развитию запоров у детей раннего возраста [4]. Исследователи наблюдали младенцев с задержкой физического развития и мышечной гипотонией, находящихся на искусственном вскармливании смесью с пониженным содержанием L–карнитина. У всех детей отмечались функциональные нарушения ЖКТ в виде срыгиваний и запоров, выявлено снижение уровня L–карнитина сыворотки крови (около 9,9 ммоль/л). Пищеводная манометрия выявила у младенцев снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера. После введения L–карнитина в рацион питания и повышения его уровня до 37,2 ммоль/л симптомы функциональных нарушений со стороны ЖКТ у ребенка исчезли, нормализовались показатели пищеводной манометрии. Коррекция карнитиновой недостаточности с помощью молочных смесей, обогащенных L–карни­ти­ном, назначение препаратов L–карнитина могут ликвидировать его дефицит, усилить мышечный тонус и нормализовать моторную функцию кишечника.
Возможно появление функциональных запоров у младенцев при развитии аллергии к белкам коровьего молока. К факторам, способствующим развитию у детей пищевой аллергии, относятся: наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям; антенатальная сенсибилизация; кормление новорожденного ребенка в роддоме молочной смесью; ранний перевод ребенка на искусственное или смешанное вскармливание молочными смесями; раннее введение прикорма, а также незрелость пищеварительной системы новорожденного, местного иммунитета.
Существенную роль в развитии функциональных запоров у детей дошкольного возраста играют нарушения акта дефекации вследствие угнетения или отсутствия выработки рефлекса (условно–рефлек­тор­ные, психогенные запоры). Данный вид запоров не­редко отмечается у стеснительных детей в период адапта­ции к новым условиям (ясли, детский сад, школа). Подав­ле­ние рефлекса на дефекацию приводит к уплотнению каловых масс, травматизации слизистой прямой кишки, развитию реактивного воспаления (проктит, проктосигмоидит), болезненности при дефекации, формированию «боязни горшка».
Запоры отмечаются при неврозах, возникающих у детей первых двух лет жизни в результате нарушений взаимоотношений матери и ребенка. Так, реакция на разлуку с матерью вначале проявляется плачем, двигательной возбудимостью, расстройством сна, отказом от еды, запорами. В дальнейшем дети становятся вялыми, пассивными, восприимчивыми к различным инфекциям. При отсутствии лечения невроз приобретает затяжное течение, а запоры становятся хроническими. Возможно отставание ребенка в физическом и психическом развитии.
Наиболее распространенная причина запоров у детей дошкольного возраста – отсутствие привычки к регулярному опорожнению кишечника и подавление позыва к дефекации во время игр или при трещинах заднего прохода. Некоторые эмоциональные расстройства способствуют возникновению запоров (например, страх болезненной дефекации, холодный горшок, перемена обстановки).
Достоверно чаще запоры регистрируются у детей с умственной отсталостью по сравнению с детьми, имеющими высокий или средний интеллект (IQ >70), что объясняется более медленным формированием навыков опрятности и ухода за собой у этих детей.
Выделяют запоры, развивающиеся на фоне длительного приема лекарственных препаратов. Миоре­лак­санты (толперизон, баклофен), противосудорожные препараты (фенитоин, производные вальпроевой кислоты), холинолитики (атропин) вызывают блокаду нервных путей, регулирующих моторику толстой кишки. Диуре­тики (ацетазоламид, фуросемид) приводят к потерям калия и ослаблению сократительной функции гладкой мускулатуры кишечника. Психотропные средства (антидепрессанты, транквилизаторы) вызывают торможение коркового и подкоркового центров дефекации.
Нередко запоры наблюдаются после перенесенной острой дизентерии за счет повреждения интрамуральных ганглиев и на фоне кишечного дисбактериоза в результате уменьшения количества нормальной кишечной флоры, продуцирующей молочную кислоту и стимулирующей моторику кишечника.
Условно запоры у детей старшего возраста можно разделить на алиментарные, дискинетические, психогенные, условно–рефлекторные. Важным фактором формирования хронических запоров является гиподинамия, обусловленная длительным постельным режимом. Запоры встречаются на фоне двигательных нарушений при детском церебральном параличе, пороках развития ЦНС, рассеянном склерозе, миелодисплазиях, опухолях и др. Мышечная гипотония при миопатиях, как правило, сопровождается ослаблением перистальтических сокращений толстой кишки. У детей с первичной митохондриальной патологией в 86% случаев регистрируются запоры.
На наш взгляд, самой удобной в педиатрической практике является простейшая классификация, которая делит запоры на органические и функциональные. При подозрении на органическую причину запоров (болезнь Гиршпрунга, долихосигма и др.) необходимо как можно раньше провести специальные обследования ребенка для определения рациональной тактики его лечения: хирургического или терапевтического. При органических причинах запор является симптомом основного заболевания. В том случае, если при обследовании исключено органическое поражение кишечника, говорят о функциональном запоре. У детей раннего возраста запоры, как правило, носят функциональный характер. Однако необходимо исключить аномалии развития толстой кишки при отсутствии эффекта от общепринятых консервативных методов лечения.
Клинические проявления запоров зависят от их причины, продолжительности, тяжести течения и особенностей поражения кишечника. Как правило, запоры развиваются постепенно. О хронических запорах можно говорить, если нарушения акта дефекации отмечаются постоянно на протяжении 3 мес. и более. Однако задержка стула может развиться внезапно – тогда говорят об остром запоре, а стул отсутствует в течение нескольких суток. Наиболее частой причиной острого запора является нарушение кишечной проходимости вследствие опухоли (механическая непроходимость) или воспалительного процесса в брюшной полости (динамическая непроходимость), просвете кишечника или аноректальной области. Если при такой клинической картине не отходят газы, то с большой вероятностью можно думать о развитии непроходимости кишечника. Кроме описанных причин, возникновение острого запора может быть обусловлено последствиями черепно–мозговой травмы, побочного действия лекарственных препаратов.
Клиника гипомоторной дискинезии может наблюдаться у ребенка в любом возрасте. При этом отмечается не только нарушение ритма дефекации по сравнению с возрастной нормой, но и появление калового цилиндра большого диаметра. Могут наблюдаться анорексия, изменение цвета кожных покровов, гнойничковые высыпания, вульгарные акне, обложенный язык. Вследствие копростаза возникают приступообразные боли в животе. При пальпации по ходу толстой кишки возникают неприятные ощущения, определяются утолщенные, заполненные каловыми массами участки, особенно в сигмовидной кишке. Появление абдоминального синдрома у ребенка с запорами требует дифференциального подхода. Как правило, боли в животе носят приступообразный, ноющий характер, локализуются по ходу толстой кишки или в проекции сигмовидной кишки, появляются при длительном отсутствии стула, усиливаются перед дефекацией, купируются после стула.
Запор, обусловленный утратой рефлекса на дефекацию (дисхезия), клинически своеобразен – интервалы между опорожнениями очень длительные (свыше 5–7 дней). Однако скопление каловых масс в дистальном отделе толстого кишечника не может вызвать позыв на дефекацию. Постепенно дистальный отдел толстого кишечника расширяется, развивается функциональный мегаколон. При пальцевом исследовании прямой кишки ее ампула переполнена каловыми массами. Развива­ются осложнения в виде проктосигмоидита. Очисти­тельная клизма облегчает состояние больного, болевые ощущения в животе купируются.
Спастический запор встречается у трети детей, страдающих запорами. Основными признаками спастического запора являются: фрагментированный стул («овечий»), кишечные колики. Для детей с гипермоторной дискинезией толстой кишки характерен отягощенный преморбидный фон по неврологической патологии в виде последствий гипоксически–ишемического по­вреждения ЦНС: гипертензионно–гидроцефального синдрома, двигательных нарушений, вегето–висце­раль­ных пароксизмов, эмоциональной лабильности, поведенческих нарушений (в виде тревожности, мнительности, возбудимости, смены настроения и др.). Спастический запор чаще наблюдается у детей с нервно–артритическим типом конституции. Общее самочувствие ребенка, как правило, не нарушено, периодически беспокоят боли в животе спастического характера, иногда – метеоризм, неприятные ощущения (чувство давления) в области заднего прохода, распирание внизу живота, боли, исчезающие после акта дефекации. На­рушения дефекации приводят к появлению раздражительности, бледности кожных покровов. Наблю­да­ется склонность к гнойничковым и уртикарным высыпаниям, беспокойство при дефекации. Живот вздут за счет повышенного газообразования. Пальпируются спастически сокращенные отделы (чаще сигмовидной и нисходящей) толстой кишки. Кишечные колики носят интенсивный характер, нередко требуется консультация хи­рурга с целью исключения «острого живота». Для спастического запора характерны следующие клинические симптомы:
• кишечные колики у детей раннего возраста;
• приступообразные боли преимущественно по ходу толстой кишки у детей старшего возраста;
• боли в животе усиливаются при стрессе, сохраняются в любом положении тела;
• может пальпироваться спастически сокращенная, содержащая фрагменты кала сигмовидная и другие отделы толстой кишки;
• очистительная клизма не приносит облегчения больного, иногда усиливаются боли в животе;
• кал плотный, по типу «овечьего» или «ф»;
• пальцевое ректальное исследование болезненное, тонус сфинктера повышен, просвет прямой кишки сужен, ампула пустая или содержит отдельные фрагменты плотного кала.
При подозрении на патологию со стороны нервной системы показано неврологическое обследование и оценка мышечного тонуса. Консультация невролога обязательна в тех случаях, когда кроме запора отмечаются следующие клинические симптомы:
• головная боль, рвота, обмороки;
• диффузная мышечная гипотония;
• плохая переносимость физических нагрузок;
• задержка моторного или психо–речевого развития ребенка;
• двигательные нарушения и/или резкое снижение двигательной активности;
• наличие метаболических кризов в анамнезе.
В последние годы часть хронических функциональных запоров у взрослых и детей старшего возраста рассматривают как проявление синдрома раздраженной кишки (СРК – по Римским критериям II). СРК считается многофакторным и гетерогенным состоянием, в развитии которого наряду с эмоциональными нарушениями имеют значение двигательные расстройства. Нару­ша­ются основные функции толстой кишки (моторная, секреторная чувствительность), нередко также нарушены функции тонкой кишки. СРК включает дискинезии гипомоторные, гипермоторные, секреторные нарушения, дисбактериоз кишечника. В этиологии и патогенезе СРК выделяют:
• нарушения гуморальной и нервной регуляции;
• нервно–психические факторы;
• раздражение рецепторов кишечника (лактозой, др. сахарами, короткоцепочечными жирными кислотами, пищевыми агентами, слабительными средствами);
• предшествующие кишечные инфекции с развитием дисбактериоза кишечника;
• нарушения моторики кишечника;
• гормональные нарушения;
• избыточную микробную контаминацию тонкой кишки.
Клинически выделяют СРК с преобладанием болей и метеоризма, с преобладанием запоров, с преобладанием диареи. Однако у детей зачастую имеет место че­ре­дование запоров и диареи, проявляющихся уже с первых лет жизни, повышенная чувствительность ре­цеп­торов к грубой клетчатке, вкусовым раздражителям, стрессовым ситуациям. Среди множества клинических симптомов СРК можно выделить, помимо кардинальных симптомов (чувство неполного опорожнения, императивные позывы, многоэтапная дефекация), наличие эмоциональных факторов, отсутствие проявлений заболевания в ночное время. Следует дифференцировать СРК с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника. Диагноз СРК правомочен только при отсутствии «симптомов тревоги» – наличия крови в стуле, лихорадки, ускорения СОЭ, метаболических нарушений, похудания, анемии.
Обследование ребенка с запорами должно быть комплексным. При сборе анамнеза необходимо уточнить у родителей, в каком возрасте у ребенка появились запоры, характеристику и частоту стула, наличие крови в стуле, болезненности при дефекации, каломазания. Необходимо собрать семейный гастроэнтерологический анамнез, уточнить наличие запоров, патологии толстой кишки в семье. Нужны анамнестические данные о предшествующих обследованиях, проводимом лечении, эффективности диетических и медикаментозных рекомендаций, о том, какие слабительные получал ребенок и как долго, как реагировал на перемену обстановки, диеты, наличие стрессов, конфликтных ситуаций в семье. Важно изучить историю развития ребенка и выявить имеющиеся сопутствующие поведенческие нарушения (задержку развития, аутизм).
Дети с запорами обычно жалуются на урежение характера стула, наличие кала плотной консистенции, возможно «фрагментированного», чрезмерно большого диаметра или напоминающего «еловую шишку». Как правило, у детей с хроническими запорами возникает чувство неполного опорожнения кишечника. Возможно наличие примеси крови в стуле (в виде полоски на каловом цилиндре). Могут быть боли в животе, купирующиеся после дефекации, болезненная дефекация, «боязнь горшка», особенно у детей раннего возраста. При длительном течении хронических запоров при отсутствии лечения возможно появление энкопреза.
При клиническом осмотре ребенка обращают внимание на цвет кожных покровов, тургор тканей, состояние языка, форму и размер живота. При длительно существующих запорах можно обнаружить внешние признаки полигиповитаминоза (сухость кожи, ломкость волос и ногтей, заеды в углу рта и т.д.), возможно отставание в физическом развитии. У больных с запорами выявляются симптомы эндогенной интоксикации, увеличение в объеме живота. При пальпации кишечника может отмечаться болезненность, наличие спазмированных участков, «каловых камней» в сигмовидной кишке. Осмотр каловых масс позволяет дифференцировать простой и спастический запор, исключить осложнения по визуальным признакам (наличие слизи, примеси крови). Обязательным у детей с запорами является осмотр аноректальной области. Можно обнаружить «застойную» гиперемию и мацерацию кожи вокруг ануса, его трещину. При проведении ректального пальцевого исследования необходимо оценить анальный рефлекс, определить тонус наружного и внутреннего сфинктеров и их силу, диаметр прямой кишки, наличие кала в ампуле прямой кишки. Осмотр каловых масс позволяет дифференцировать простой и спастический запор, исключить осложнения по визуальным признакам (наличие слизи, примеси крови на поверхности) проктосигмоидита.
Копрологическое исследование позволяет су­дить о рН кала, его консистенции, наличии лейкоцитов, эритроцитов. При появлении «колитической» триады (слизь, эритроциты, лейкоциты) необходимо исключить язвенный колит, болезнь Крона, полипоз кишечника.
Рентгеноконтрастное исследование толстой кишки проводится после приема бариевой взвеси за 18 часов до однократного рентгеновского снимка и позволяет судить о расположении толстой кишки, возможном ее удлинении, нарушении пассажа. При необходимости исключения аномалий развития толстой кишки показана ирригоскопия, являющаяся документальным подтверждением вида запора, наличия возможных структурных изменений толстой кишки при вторичных запорах, осложнений в виде токсической дилатации. Нормальная перистальтика кишечника и его полное очищение от контраста наблюдается в течение 24–48 ч.
Ректороманоскопия дает возможность судить не только о параметрах просвета и тонуса кишки, но и о состоянии слизистой дистального отдела (10–20 см), позволяет исключить осложнения в виде проктосигмо­идита, чаще поверхностного, катарального. В копрограмме можно обнаружить слизь, эритроциты, лейкоциты, что может свидетельствовать о воспалительном процессе в кишке.
Колоноскопия показана для исключения хронических воспалительных заболеваний толстой кишки, онкопатологии. При подозрении на болезнь Гиршпрунга проводится колоноскопия с исследованием биоптата участков слизистой кишечника. В этом случае гистологический метод дополняется гистохимическим исследованием с целью выявления активности холинэстеразы. При функциональном мегаколоне, в отличие от болезни Гиршпрунга, реакция отрицательная.
Исследование кала на дисбактериоз дает возможность проводить его дифференцированную коррекцию.
В комплекс обследования в связи с нарушением дезинтоксикационной и других функций печени, нарушением функции поджелудочной железы, повышением давления в верхних отделах ЖКТ и реализации рефлюксов у ряда детей показана эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), ультразвуковое исследование печени, поджелудочной железы, по показаниям – ультразвуковое исследование желудка и 12–перстной кишки с проведением вод­но–сифонной пробы. Кроме того, показанием для проведения ЭГДС является наличие гипокинетических запоров, возникающих на фоне хронического гастродуоденита, язвенной болезни желудка и 12–перстной кишки.
Учитывая нарушение центральных и вегетативных нервных регуляторных механизмов у детей с хроническими запорами, наличие постгипоксического поражения ЦНС у части детей, целесообразно обследование нервной системы: осмотр глазного дна, эхоэнцефалография – по показаниям (особенно при спастическом запоре), электроэнцефалография, исследование вегетативного статуса, консультация психоневролога, по показаниям – психиатра.
При исследовании крови у больных с запорами можно выявить снижение гемоглобина за счет возможного эрозивного процесса в кишке. С помощью специальных методов исследования выявляются нарушения миогенной электрической активности кишки, при нарушении функции сфинктерного аппарата прямой кишки проводятся манометрические исследования.
Лечение запоров зависит от этиологии, характера нарушения моторики толстой кишки, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Основной целью лечения запоров у детей является нормализация консистенции кишечного содержимого и скорости транзита его по толстой кишке. Существуют разные подходы к лечению запоров у детей, находящихся на естественном и искусственном вскармливании. К сожалению, существуют неоправданные рекомендации педиатров, когда детям, находящимся на естественном вскармливании, при достаточном количестве молока у матери с целью коррекции запора вместо грудного мо­лока назначают кисломолочные смеси, а также специальные смеси, содержащие пищевые волокна. Необ­хо­димо ребенку, находящемуся на грудном вскармливании, страдающему запорами функционального происхождения, подобрать лечение, не прибегая к искусственным смесям. При функциональных запорах у де­тей, особенно раннего возраста, необходимо отказаться от частого использования клизм, особенно при спастических запорах, так как они могут способствовать усилению спазма, а значит, и запора.
При естественном вскармливании необходима диета матери с исключением продуктов, способствующих повышенному газообразованию. В случае отягощенной наследственности по аллергической патологии в семье, особенно при наличии аллергического дерматита, слизи в стуле у ребенка, необходимо исключить молочные продукты из рациона питания матери. Детям, вскармливаемым грудью, после введения «густого» прикорма (овощи, каша, мясо и т.д.) необходимо обеспечить достаточный водный режим (кипяченая вода до 100 мл/сут.). В рацион питания младенца старше 4–5 мес. вводится овощной или крупяной прикорм, содержащий пищевые волокна, стимулирующие перистальтику. В случае выявления нарушений кишечного микробиоценоза проводится коррекция с использованием пре– и пробиотиков. Очистительные клизмы используются только в качестве средства «скорой» помощи. Применяется кипяченая вода комнатной температуры. В случае необходимости ребенок консультируется неврологом, окулистом. При наличии симптомов рахита назначается витамин D3 в лечебной дозе (Аква­де­трим, содержащий в 1 капле 500 МЕ, или Вигантол, содержащий в капле 650 МЕ). Необходимо добиться усвоения в кишечнике липидов, так как недостаточное усвоение и всасывание жира может способствовать образованию нерастворимых соединений, формированию кала плотной консистенции. При появлении стеатореи I типа рекомендуются панкреатические ферменты типа Креона с активностью 10 тыс. ед. в одной капсуле из расчета 1 тыс. ед. липазы на 1 кг массы в сутки. В качестве симптоматической терапии при повышенном газообразовании назначается симетикон, укропная вода, чай с фенхелем, ромашкой. При наличии «запорного» поноса проводится механическая стимуляция ануса газоотводной трубкой, используются глицериновые свечи, массаж кожи вокруг ануса. С целью ликвидации мышечной гипотонии рекомендуется общий массаж, массаж живота, спины, лечебная физкультура, назначаются препараты карнитина. При отсутствии эф­фекта детям, находящимся на грудном вскармливании, при наличии плотного стула назначаются препараты лак­тулозы (Дюфалак) (см. ниже).
При лечении функциональных запоров у детей, находящихся на искусственном вскармливании, необ­ходимо выполнять основные рекомендации для детей на грудном вскармливании. Для детей первого года жизни, находящихся на искусственном вскармливании, существуют специальные лечебные и профилактические смеси. Их можно разделить на несколько групп. К первой относится смесь «Фрисовом» с клейковиной бобов рожкового дерева (0,6%), относящейся к группе пищевых волокон. Попадая в ЖКТ ребенка, клейковина бобов рожкового дерева не расщепляется пищеварительными ферментами, что обеспечивает ее действие на протяжении всего ЖКТ. В толстой кишке лакто– и бифидофлора заселяет эти волокна и использует их в качестве пищевого субстрата. В процессе бактериального гидролиза клейковины образуются вода, короткоцепочечные жирные кислоты, оказывающие, с одной стороны, мягкое послабляющее действие, и, с другой стороны, являющиеся источником энергии для колоноцитов. Для получения желаемого эффекта смесь Фрисовом необходимо разводить горячей водой (температура 75–80 º °С).
Для лечения детей раннего возраста, страдающих запорами, существуют смеси с лактулозой (до года – «Семпер Бифидус» (1, 2), старше года – молочко «Агуша» с лактулозой).
Для профилактики запоров у детей используются смеси, обогащенные олигосахаридами («Агуша Голд», «Нутрилон Комфорт», «Нутрилон» (1,2), «Фрисолак», «Нестожен» и др.). Эти смеси благодаря добавлению олигосахаридов обладают пребиотическим эффектом. Можно использовать кисломолочные смеси, содержащие пробиотики («Агуша–1» и «Агуша–2» кисломолочная, «НАН» кисломолочный, «Нутрилак» кисломолочный). Исследова­ния­ми доказано, что смеси, содержащие пробиотики, способствуют нормализации рН кишечного содержимого, появлению регулярного и мягкого по консистенции стула. Использование лечебных смесей у детей, страдающих функциональными запорами, способствует образованию рыхлого химуса, повышению вязкости и объема каловых масс, улучшению перистальтики и росту нормальной микрофлоры кишечника.
Выработка условного рефлекса на дефекацию является чрезвычайно важным аспектом лечения запоров у детей. Еще проф. William Osler в 1928 г. пиcал о том, что «больной должен испражняться в определенный час и каждый день, независимо от того, испытывает он потребность или нет, а при появлении потребности ее всегда следует удовлетворять». К сожалению, порой длительное нахождение ребенка раннего возраста в подгузниках приводит к тому, что он привыкает очищать кишечник стоя или лежа, только в подгузники. К причинам отсутствия «условного» рефлекса на дефекацию относятся: низкая санитарная культура в семье, нарушение режима дефекации, изменение места жительства, тяжелое соматическое или неврологическое заболевание, психогенное подавление дефекации, повреждение спинного мозга, повышенный тонус анального сфинктера, снижение чувствительности регуляторного аппарата прямой кишки.
Методика формирования условного рефлекса на дефекацию сводится к следующему:
1) Прием натощак холодного питья (минеральной воды, чая, компота).
2) Слабительное.
3) Завтрак.
4) Стимуляция дефекации с помощью холодной глицериновой свечи.
5) Туалет.
Восстановление регулярности акта дефекации возможно при настойчивом выполнении ряда мер. Утром, натощак, необходимо выпить минеральную воду комнатной температуры, которая оказывает мощное влияние на моторную функцию кишечника. Мягкий слабительный эффект достигается при назначении минеральной воды «Донат Mg» из расчета 3–5 мл/кг массы в сутки на прием. Курс лечения не менее 3–4 недель. Мине­раль­ную воду «Донат Mg» можно назначать практически с рождения. Эта вода из Словении является единственной минеральной водой, содержащей 1060 мг магния в литре воды. Большое количество магния способствует послабляющему эффекту. Через 20–30 минут после приема минеральной воды ребенок завтракает. С целью преодоления «боязни горшка» можно воспользоваться холодной свечой (новокаиновой, папавериновой), которую вставляют в анальное отверстие за 15–20 минут до посещения туалета. Чрезвычайно важно регулярное посещение туалета в одно и то же время, желательно после завтрака. Следует обратить особое внимание на то, что ребенок, сидя на унитазе, должен опираться на ножки, держать спинку прямо.
При спастическом запоре у детей раннего возраста используются спазмолитики на срок не более 3–5 суток (дротаверин, папаверин в возрастных дозах), контактное тепло, теплые ванны, свечи с папаверином, новокаином, которые оказывают болеутоляющий, спазмолитический, противовоспалительный эффект.
При гипомоторной дискинезии толстой кишки назначаются витамины группы В (В1, В6), ноотропы, прокинетики на основе тримебутина.
Основные рекомендации при лечении запоров у детей старшего возраста заключаются в следующем:
• Выработка рефлекса на дефекацию
• Высокая физическая активность
• Употребление пищи, богатой растительными волокнами, и уменьшение в рационе легкоусвояемых углеводов
• Употребление достаточного количества жидкости
Достаточный питьевой режим позволяет обеспечить «мягкий» стул и безболезненную дефекацию. Рекомен­дуется при массе тела ребенка до 10 кг ежедневно давать ему не менее 100 мл воды. Детям с массой от 10 до 20 кг объем питья рассчитывается следующим образом: к 100 мл (объем жидкости для ребенка массой до 10 кг) добавляется 50 мл на каждый кг массы свыше 10 кг, а при массе тела более 20 кг – к 600 мл добавляется 20 мл на каждый кг массы свыше 20 кг.
O. Heubner в учебнике по детским болезням, изданном в Санкт–Петербурге в 1908 г., писал о важности диетотерапии запоров у детей: «Лечение этого состояния относится к довольно тяжелым задачам врача. Здесь требуется диетическое искусство, ибо все лекарства должны считаться временной и скоропреходящей помощью, которая едва ли может привести к довольно стойкому излечению состояния» [6]. Диета при запорах имеет большое значение, особенно на ранних стадиях, когда только с ее помощью можно нормализовать стул. Необходимо соблюдать правильный режим питания: пища должна приниматься не реже 5 раз/сут., недопустимы большие перерывы во времени между отдельными приемами пищи. Когда пищевые продукты попадают в верхние отделы ЖКТ, рефлекторно усиливаются сокращения нижерасположенных отделов кишечника, что способствует ускоренному его опорожнению. Показана диета, богатая пищевыми волокнами. Наиболь­ший послабляющий эффект у больных с функциональными запорами оказывает клетчатка. Она содержится только в продуктах растительного происхождения, стимулирует выделение слюны и желудочного сока, впитывает жидкость, наполняет желудок, дает ощущение сытости, удерживает жидкость в просвете кишечника, увеличивает объем фекалий, размягчает их, стимулирует дефекацию.
Существенный лечебный эффект при запорах дают отруби. Еще в древние времена греки и римляне рекомендовали больным с запорами прием отрубей, то же делал в средние века знаменитый врач Авиценна. Отруби не поддаются действию пищеварительных соков, не являются существенным источником энергии, но в то же время значительно стимулируют эвакуаторную функцию кишечника. Отруби перед употреблением необходимо обдать кипятком, чтобы они набухли и стали мягче, а жидкость необходимо слить. Их употребляют в чистом виде или добавляют в компоты, кисели, супы. Отруби рекомендуют детям старшего возраста: в первые 2 недели по 1 чайной ложке 3 раза/сут., далее дозу увеличивают до 1 столовой ложки 3 раза/сут. в течение 1–2 недель. Когда достигается нужный эффект, количество отрубей уменьшают до 1 чайной ложки 3 раза/сут. В среднем один курс лечения должен продолжаться не менее 6 недель. Отруби принимают натощак, можно с первым блюдом. У детей с запорами прием отрубей вызывает увеличение массы фекалий, содержания в них воды, сокращение времени продвижения содержимого по кишечнику и учащение стула.
Американская ассоциация диетологов рекомендует употреблять пищевые волокна взрослым до 20–35 г/сут., детям до года – не более 5. Избыточное содержание пищевых волокон в рационе ребенка может вызывать нарушения их переваривания и плохую абсорбцию некоторых нутриентов – кальция, железа, цинка и т.д. Исследование, проведенное Zoppi G. et al. (1982), показало, что после 6 мес. диетической коррекции простого запора пшеничными отрубями у детей раннего возраста (возраст от 6 до 16 мес.) нормализовалась моторика кишечника у всех. Однако уже через месяц диетотерапии с большим содержанием пищевых волокон отмечалось снижение уровня Ca, P в крови, преобладание протеолитической фекальной микрофлоры над сахаролитической [7]. На основании полученных данных авторы рекомендуют контролировать уровень кальция, фосфора, железа и других микроэлементов в сыворотке крови при назначении диетотерапии пшеничными отрубями с целью предупреждения развития рахита, анемии и др. состояний.
При запорах рекомендуют хлеб ржаной из муки грубого помола типа «Здоровье», «Отрубевидный», «Барви­хин­ский», «Бородинский», сухари пшеничные. Показаны овощные супы (борщи, свекольники, щавелевые щи, фасолевые), блюда из мяса и птицы (с сохранением хрящей, сухожилий), каши рассыпчатые (гречневая, овсяная, пшенная, перловая, кукурузная), яйца, кисломолочные продукты, оливковое масло, мюсли (кроме шоколадных). Овощи и фрукты рекомендуются в сыром виде. Из овощей предпочтение отдается свекле, моркови, редису, репе, брюкве, огурцам, зеленому горошку, из фруктов – черносливу, вишне, абрикосам, яблокам, дыне, арбузам, малине, землянике, клубнике. При назначении диетотерапии детям дошкольного возраста с запорами следует выбирать продукты, стимулирующие опорожнение кишечника, и ограничивать продукты, способствующие замедлению его моторики.
Медикаментозное лечение запоров проводится с учетом их причины. При гипермоторной дискинезии кишечника у детей школьного возраста используются спазмолитики (таблетки беллатаминала, папаверина), контактное тепло, теплые ванны, свечи с экстрактом красавки, папаверином, новокаином. В настоящее вре­мя показано, что при использовании мебеверина, расслабляющего спазмированную мускулатуру, может быть достигнута нормализация моторики кишечника. Пре­па­рат мебеверин (Дюспаталин) обладает тропностью к мышечной ткани кишечника. Эксперимен­таль­ные ис­сле­дования показали, что мебеверин обладает антиспастическим эффектом, снижая проницаемость клеток гладкой мускулатуры кишечника для иона натрия, препятствуя деполяризации мембраны мышечной клетки, нарушая вход кальция в клетку, и непрямым образом уменьшает отток иона калия из клеток, снижая мышечную гипотонию.
Сложной проблемой при лечении запоров у детей является выбор слабительных препаратов. Они назначаются при хронических запорах. Их прием должен быть строго регламентирован, так как возможно развитие привыкания. Назначая слабительные, необходимо помнить об их возможных побочных эффектах, что огра­ничивает их применение у детей. Практически все солевые слабительные, а также препараты растительного происхождения (сенна, крушина и др.) не используются для планового лечения в детском возрасте. Солевые слабительные могут способствовать нарушениям электролитного обмена, обезвоживанию, развитию вторичного синдрома мальабсорбции.
В настоящее время выделяют следующие группы слабительных препаратов:
1. Средства, способствующие увеличению объема содержимого кишечника (пищевые волокна).
2. Контактные слабительные (антрагликозиды, дериваты дифенилметана, сурфактанты, касторовое масло).
3. Средства, разжижающие стул (вазелиновое, минеральное масло).
4. Осмотические слабительные (магния сульфат, лактулоза).
5. Суппозитории.
Слабительные на основе антрахинонов входят в состав многих травяных сборов и чаев. Антрахиноны действуют на толстую кишку, возбуждая перистальтику кишечника, способствуя секреции жидкости и солей в просвет кишечника. Благодаря бактериальному гидролизу антрахиноновые гликозиды расщепляются с освобождением агликонов (эмодинов), большая часть которых метаболизируется в клетках слизистой оболочки с последующим выделением с калом. Если препараты на основе антрахинонов применять перед едой, то их действие наступает через 6 ч. К слабительным на основе антрахинонов относится сок алоэ, корень ревеня, кора крушины, лист сенны, регулакс, кафиол, касторовое масло. При больших дозировках этих препаратов могут быть боли в животе типа в виде нерезко выраженной кишечной колики или тенезмов. Для их предотвращения необходимо уменьшить дозу препарата или суточную дозу разбить на 2–3 приема. При длительном приеме данных препаратов возможно развитие обезвоживания со значительной потерей воды и минеральных солей. Описаны случаи развития меланоза слизистой оболочки кишечника при многолетнем употреблении препаратов, содержащих антрахиноны. В педиатрической практике препараты данной группы могут применяться только под строгим наблюдением врача в течение короткого курса (1–3 дня) у детей старшего возраста. Бисакодил способствует ускорению перистальтики кишечника, разжижению кишечного содержимого. Ввиду частых побочных явлений у детей до 6 лет бисакодил не применяется.
Механизм действия слабительных препаратов осмотического действия основан на том, что они при приеме не всасываются, удерживают воду в кишечнике, увеличивая объем содержимого, тем самым стимулируя его эвакуацию. Эти препараты действуют как в тонкой, так и в толстой кишке, способствуют появлению выраженной водянистой диареи через 3–6 ч после приема. К осмотическим слабительным относятся натрия сульфат (глауберова соль), магния сульфат, карловарская соль, лактулоза, глицерин, макроголь (Тран­зи­пег). Солевые слабительные (за исключением лактулозы и макроголя) могут применяться только в подростковом возрасте.
Безопасным слабительным из группы осмотических препаратов для детей, особенного раннего возраста, является лактулоза (Дюфалак и др.). Лактулоза представляет собой 4–О–b–D–galactopyranosyl – D – fructose – невсасывающийся и непереваривающийся в тонкой кишке синтетический дисахарид, который в неизмененной форме попадает в толстую кишку, где служит основным источником энергии для кишечных бактерий, расщепляющих углеводы. Доказано, что лактулоза обладает пребиотическими свойствами (стимулирует рост лакто– и бифидобактерий). По данным клинических исследований, в течение 4 недель лечения препаратом Дюфалак у 89% пациентов проявления запора полностью купировались. Отмечалось усиление роста би­фи­до– и лактобактерий и снижение дрожжеподобных грибов, лактозонегативных энтеробактерий, энтерококков. В группе сравнения улучшения отмечены лишь у 34% больных [8,9].
Препараты на основе лактулозы безопасны даже для новорожденных детей. Возможны клинически малозначимые и дозозависимые побочные явления: метеоризм (10–19%), диарея (5–10%), боли в животе (2–3%), тошнота (2%), анорексия (2%). Во избежание появления дозозависимых побочных явлений необходим индивидуальный подбор дозы препарата, начиная с минимальных (табл. 1).
К средствам, способствующим размягчению каловых масс, относятся различные масла. Они также снижают напряжение при дефекации, не усиливая перистальтику. В настоящее время масла у детей не применяются.
По показаниям симптоматически детям старше 3 лет могут быть назначены курсом на 3–4 недели ферментные препараты на основе панкреатина, содержащие компоненты желчи – фестал, дигестал, энзистал и т.д.
Необходимо нормализовать двигательный режим ребенка. Показаны упражнения для укрепления мышц брюшного пресса, нормализации внутрибрюшного давления, общеукрепляющие и тонизирующие (массаж живота, контрастные души, циркулярный душ, плавание, лыжные прогулки, бег, занятия велосипедом, катание на коньках). При гипермоторной дискинезии толстой кишки лечебная физкультура должная быть индивидуализирована, участие в спортивных соревнованиях противопоказано. Не рекомендуются массаж живота, контрастный душ, упражнения для мышц брюшного пресса. Лечебное плавание в бассейне способствует нормализации внутрибрюшного давления, укрепляет связочный аппарат брюшной полости, пресс, в связи с чем плавание рекомендуется при всех видах запора.
Физиотерапевтическое лечение должно назначаться с учетом типа дискинезии кишечника. Физические факторы подбираются исходя из механизма их общего действия на ЦНС (при неврозоподобных состояниях) и их местного воздействия с учетом характера двигательных нарушений кишечника. При патологии со стороны ЦНС назначают электросон, гальванический воротник по Щербаку, седативные ванны (хвойные), электрофорез с бромом, эуфиллином. При гипертонической дискинезии с клиникой спастического запора рекомендуется контактное тепло (аппликации грязи, озокерита, парафина), ванны хвойные, акупунктура. При гипотонической дискинезии с клиникой простого запора можно использовать амплипульстерапию, диадинамические токи, ректальную стимуляцию аппаратом «Эндотон», контрастные души, акупунктуру. Органические поражения кишечника физиолечению не подлежат.
Промывания кишечника показаны больным с хроническим запором с синдромом эндогенной интоксикации. Механизм действия кишечных промываний складывается из механического, химического, термического и других воздействий. Поступающая вода способствует вымыванию слизи, вредных микробов, токсинов, паразитов, содержимого кишечника. Теплая вода улучшает кровоснабжение, трофику тканей, купирует спазм мускулатуры кишечника и кишечные колики. При использовании солей магния, кальция, натрия усиливается моторика кишечника, перистальтика. Подросткам рекомендуются лечебные клизмы с минеральной водой, вводимой с помощью резиновой трубки, из расчета 2 мл на 1 кг массы, не более 50–60 мл. Клизмы ставят ежедневно или через день, на курс рекомендуется 8–10 процедур. При аномалиях развития толстой кишки объем клизмы увеличивается, по показаниям – используются сифонные клизмы. Лечебные клизмы проводят через катетер, введенный на глубину 10–15 см. Температура воды для очистительной клизмы должна составлять около +18°С, а для лечебной – 37°С. Лечебные клизмы выполняются после очистительной, ежедневно. Курс лечения составляет 10–12 процедур. Можно использовать отвар ромашки, зверобоя, календулы. Масляные микроклизмы объемом 5, 10, 20 мл используются при развитии осложнений запоров в виде проктосигмоидита, анальной трещины. Эффективны бывают микроклизмы с рыбьим жиром, маслом шиповника, бальзамом Шостаковского, облепиховым маслом.
При правильном регулярном питании и адекватном лечении у большинства больных с запорами удается добиться желаемого результата. Ребенок с запорами требует наблюдения и проведения поддерживающей терапии на протяжении 6–24 мес. Выздоровление констатируется при наличии более 3 дефекаций в неделю, в остальных случаях лечение продолжают. Сво­евре­мен­ное лечение запоров у детей является надежной профилактикой патологии вышерасположенных отделов ЖКТ. При нарушении эвакуаторной функции кишечника возникают расстройства как медицинского, так и социального характера, ведущие к дезадаптации человека в обществе.



Литература
1. Капустин В.А., Хавкин А.И., Изачик Ю.А. Функциональные заболевания органов пищеварения у детей. Опыт альтернативного чтения. Алмата, 1994. 191.
2. Huzinga J.D. Abnormal myogenic control activity in colonic smooth muscle from diverticular disease patients. Proceedings of the Smooth Muscle Function Symposium. Banff. 1986.
3. Weaver L.T., Ewing G., Taylor L. C. The bowel habit of milk–fed infants. J. Pediatr Gastroenterol Nutr, 1988, Vol. 7, p. 567–571.
4. Weaver L.T., Steiner H. The bowel habit of young children. Arch. Dis. Child, 1984, Vol. 59, 649–652.
5. Drossman D.A. The Functional gastrointestinal Disorders and the Rome II process // Gut.–1999; 45; 2: 111–115.
6. Heubner О. Учебник детских болезней. С–Петербург, 1908.
7. Zoppi G, Gobio–Casali et al. J. Pediatr Gastroenterol Nutr 1982: 1(1): 91–95.
8. Бельмер С.В. Лечение запоров у детей первых лет жизни препаратами лактулозы // Детский доктор, 2001, №1, 46–48.
9. Потапов А.С., Полякова С.И. Возможности применения лактулозы в терапии хронического запора у детей. Вопросы современной педиатрии. 2003; 2(2): 65–70.