Составляя 1,3–4% от всех гинекологических заболеваний, синдром ГА является одной из наиболее частых причин нарушения репродуктивной функции женщины: олигоменореи, ановуляции и, как следствие, бесплодия [3].
Кроме того, ГА проявляется совокупностью признаков поражения кожи и ее придатков (себорея, акне, гирсутизм, алопеция), характеризующихся термином «андрогензависимая дермопатия», в значительной мере усугубляющим социально–психологические, межличностные отношения у большинства пациенток, нередко вызывая тревогу, депрессию, снижение качества жизни. В связи с этим проблема ГА имеет не только медицинское, но и социальное значение [4,12].
Акне – одно из наиболее частых проявлений синдрома ГА. В литературе имеются сообщения о выявлении ГА у 70–86% пациенток с акне [11,12]
Наиболее удобная и часто используемая классификация в дерматологической практике – это классификация, предложенная Американской академией дерматологии, согласно которой различают следующие степени тяжести угревой болезни (УБ):
1 степень – характеризуется наличием комедонов (закрытых и открытых) и до 10 папул
2 степень – комедоны, папулы, до 10 пустул.
3 степень – комедоны, папуло–пустулезная сыпь, до 3 узлов.
4 степень – выраженная воспалительная реакция в глубоких слоях дермы с формированием множественных болезненных узлов и кист [7]. Единственный недостаток этой классификации – отсутствие степеней тяжести в зависимости от распространенности процесса.
Несмотря на многочисленные исследования и наличие большого числа препаратов, используемых в лечении угревой болезни, проблема терапии гиперандрогенных акне остается актуальной.
С учетом противоугревого действия предпочтение отдают монофазным низкодозированным препаратам, содержащим гестагены с антиандрогенной активностью.
Как показано многочисленными открытыми и сравнительными исследованиями, оральные контрацептивы (ОК) наиболее эффективны при легких и средних формах акне.
Так, исследование, проведенное С.А. Монаховым, О.Л. Ивановым и М.А. Самгиным (2005) по сравнению антиандрогенных эффектов ЦПА–КОК и дроспиренон–КОК позволили авторам прийти к следующим выводам: пациенткам с акне 3 степени тяжести целесообразна терапия ЦПА–КОК («Диане–35»), а женщинам, отмечающим обострение акне во вторую фазу менструального цикла – дроспиренон–КОК («Ярина»).
Комбинация этинилэстрадиола с ЦПА («Диане–35») особенно эффективна в лечении акне тяжелой степени тяжести, так как этот препарат обладает прямым периферическим антиандрогенным действием, блокируя андрогеновые рецепторы [8].
По мнению C.C. Zouboulis и J. Piquero–Martin (2003), пациенткам с надпочечниковой ГА, страдающих тяжелыми или быстротечными акне, показаны малые дозы кортикостероидов (преднизолон или дексаметазон) в сочетании с ОК.
H. Thorneycroft, H. Gollnick и I. Schellschmidt (2003) считают, что КОК «Ярина» обеспечивает эффективное лечение легкой и средней форм акне.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находилось 60 пациенток в возрасте от18 до 35 лет (до 20 лет – 40% (24), с 20 до 25 лет – 37% (22) и старше 25 лет – 23% (14) с различной степенью тяжести акне: 5% (3) с легкой степенью тяжести, 73% (44) со средней степенью тяжести и 22% (13) с тяжелой степенью. Все больные были разделены на группы в зависимости от выраженности кожной патологии. Помимо классического деления на группы с учетом степени УБ, мы разделили группы на подгруппы в зависимости от локализации процесса.
Больным проводилось комплексное обследование в следующем объеме: оценка состояния кожи, клинический и биохимический анализы крови, гормональный спектр крови, стероидный профиль мочи, УЗИ органов малого таза, генетические маркеры СПКЯ. У всех пациенток до начала лечения анализировали гинекологический анамнез (возраст менархе, число родов, абортов и т.д.), оценивали менструальную функцию (эпизоды аменореи, дисменореи, межциклические выделения), производили гинекологический осмотр, цитологическое исследование эпителия влагалища и шейки матки для исключения морфологических признаков, характеризующих диспластические процессы.
Динамика кожного процесса оценивалась двумя методами.
1. Визуальный осмотр (подсчет акне–элементов)
2. Себометрия с помощью аппарата SEBUMETR SM810, принцип действия которого основан на количественном определении кожного сала методом фотометрии. Прибор показывает содержание жира в микрограммах на квадратный сантиметр (мкг/см2).
Измерения проводились в области Т–зоны и лба. Нормальный уровень секреции кожного сала (УСКС) для этих областей – 100–220 мкг/см2.
В соответствии с полученными результатами больные были разделены на 5 групп. Первая группа (контрольная) – пациентки с нормальной секрецией кожного сала. Остальные четыре группы – пациентки с нарушением секреции кожного сала. Следует отметить, что наиболее высокий уровень гиперсекреции кожного сала демонстрировали пациентки в возрасте от 18 до 25 лет с распространенной формой УБ.
Методом случайной выборки все больные были разделены на две группы: первую группу составили 30 женщин, которым назначен препарат «Ярина» сроком на 6 месяцев по стандартной схеме (начиная с первого дня менструального цикла препарат принимался примерно в одно и то же время суток в течение 21 дня; прием каждой следующей упаковки начинался после 7–дневного перерыва, во время которого наблюдалось менструальноподобное кровотечение). Оставшиеся 30 пациенток находились во второй группе и получали «Диане–35» (по стандартной схеме). Всем пациенткам была назначена местная терапия. В зависимости от преобладания в клинической картине комедональных или папуло–пустулезных элементов назначались: Дифферин (адапален–гель), скинорен (препарат азелаиновой кислоты) и зинерит (цинк + эритромицин). Уход за кожей средствами лечебной косметики (BIODERMA, AVENЕ, URIAGE, LA–ROCHE). Все пациентки находились в процессе лечения под динамическим наблюдением. Осмотр проводился ежемесячно.
Результаты
В ходе исследования у всех женщин была выявлена как абсолютная, так и относительная ГА. Абсолютная ГА: 32% (19) – яичниковая (СПКЯ), 8 (5) – надпочечниковая, 12% (7) – рецепторная, 48% (29) – смешанная, из них 1,2% (2) – транспортная (в данном случае транспортную форму ГА следует рассматривать в структуре смешанной ГА, поскольку, помимо снижения уровня ПССГ, были выявлены и другие нарушения гормонального фона, имеющие место при яичниковой или надпочечниковой формах ГА) (рис. 1).
При оценке репродуктивной функции олигоменорея была отмечена у 33,3% (1) женщин с легкой степенью тяжести акне, у 47,7% (17) женщин со средней степенью тяжести акне и у 46,1% (6) женщин с тяжелым течением угревой болезни. Частота первичного бесплодия составила: 36,3% (16) и 7,6% (1) у больных со средней и тяжелой степенью акне соответственно, в то время как у больных с легким течением акне данная патология не встречалась. Нормальный менструальный цикл также имел место у этих больных: 66,6% (2) составили женщины с легкой степенью тяжести угревой болезни, 25% (11) – женщины со средней степенью тяжести акне и 46,1% (6) – женщины с тяжелыми проявлениями акне.
УЗ–картина в основном была представлена следующими изменениями: у больных с легким течением акне ПКЯ составили 66,6% (2), у больных со средней степенью тяжести угревой болезни мультифолликулярные яичники встречались в 11,3% (5), ПКЯ в 54,5% (24). Что касается женщин с тяжелым течением акне, ПКЯ выявлялись у 38,4% (5), мультифолликулярные яичники в 23% (4) (рис. 2).
Как видно из рисунка 2, нами не было выявлено зависимости между гинекологической патологией и степенью выраженности акне. Однако отмечалось недостоверное снижение частоты поликистозных яичников при усилении выраженности акне.
Рисунок 3 показывает, что наибольший уровень тестостерона и ДГЭА–С имеют женщины со средней степенью тяжести акне – 9 и 6,8% соответственно; с усилением выраженности акне уровень данных гормонов снижается, в то время как уровень 17–ОН–прогестерона находится в прямой зависимости от степени тяжести угревой болезни.
Как видно из рисунка 4, у женщин с различной степенью тяжести акне уровень тестостерона практически не изменяется и составляет в среднем 0,65 мкг/мл (норма), а уровень 17–ОН–прогестерона несколько выше у женщин со средней степенью тяжести акне, в то время как уровень ДГЭА–С снижается с увеличением выраженности акне.
На фоне лечения наблюдалось снижение уровня секреции кожного сала, что представлено на рисунке 5.
Отмечалась также положительная динамика угревых высыпаний. Наиболее быстрый эффект от терапии наблюдался у пациенток с наиболее легкой степенью УБ, локализованной только на лице. Уже на 3 мес. терапии регресс высыпаний составил 50–55%.
Прекратилось появление свежих комедонов. Во второй группе пациенток регресс высыпаний происходил медленнее. Положительная динамика на коже во многом зависела от степени распространенности высыпаний. У больных с локализацией на лице и туловище регресс высыпаний происходил медленнее. Наиболее активно регрессировали островоспалительные элементы, в первую очередь пустулы, количество которых к концу 3–го месяца лечения уменьшилось вдвое. Также существенно уменьшилась сальность кожи и волос. Заметно быстрее регрессировали акне на лице по сравнению с высыпаниями на туловище. Более торпидно отвечали на лечение пациентки 3–й группы с наиболее тяжелыми проявлениями УБ. Положительные сдвиги в виде уменьшения гиперсекреции сала, уменьшения папуло–пустулезных высыпаний на 30–40% отмечались на 4–й месяц терапии. Заметного регресса узлов пока не наблюдается (рис. 6).
Выводы
Проведенное нами исследование позволило предположить, что
– акне является клиническим маркером неблагополучия женской репродуктивной системы, а ГА является ведущим звеном патогенеза акне, однако нами не было выявлено четко зависимой корреляции между тяжестью поражения кожи и выраженностью изменений гормонального статуса женщин;
– все пациентки, страдающие угревой болезнью, нуждаются в комплексном гинекологическом обследовании на предмет выявления ГА и последующей гормональной коррекции;
– КОК с антиандрогенной активностью – эффективный метод терапии клинических проявлений ГА, а именно акне, но улучшение состояния кожи на фоне терапии данными препаратами наблюдается лишь на 3–4 мес. приема КОК, поэтому курс лечения должен составлять не менее 6–9 мес., а в некоторых случаях до 1 года, что зависит от степени тяжести поражения кожи и выраженности гормональных нарушений.
Литература
1. Гунина Н.В., Масюкова С.А., Пищулин А.А. Роль половых стероидных гормонов в патогенезе акне. Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. 2005; 5: с. 55–62.
2. Майорова А.В., Шаповалов В.С., Ахтямов С.Н. Угревая болезнь в практике врача–дерматокосметолога. М. «Фирма Клавель», 2005; 6–85.
3. Манухин И.Б., Геворкян М.А., Чагай Н.Б. Ановуляция и инсулинорезистентность. М. Геотар–Медиа.2006.– с.107
4. Монахов С.А., Иванов О.Л., Самгин М.А. Антиандрогенная терапия акне у женщин Росс. ж. кож и вен бол. 2005; 3: с. 66–70.
5. Роговская С.И., Телунц А.В., Савельева И.С. Акне как проявление синдрома гиперандрогении: методы коррекции. Provisorum. 2002; 8: 28–30
6. Чернуха Г.Е. Гиперандрогении и принципы их терапии у женщин репродуктивного возраста. Качество жизни. Медицина. 2004; №3 (6): с.17–20.
7. Dreno B., Poli F. Epidemiology of acne. 20–th World Congress Dermatology. 2002. Ann Dermatol Venerol. Is 132.
8. Lemay A., Poulin Y. Oral contraceptives as anti–androgenic treatment of acne. // J–Obstet– Gynaecol–Can. 2002, 24 (7): 559–67
9. Slayden S.M., Moran C., Jr Sams W.M. et al., Hyperandrogenemia in patients presenting with acne. // Ferti–Steril. 2001, 75 (5): 889–92
10. Thorneycroft H., Gollnick H. and Schellschmidt I. Superiority of a combined contraceptive containing drospirenone to a triphasic preparation containing norgestimate in acne treatment.// J Cutis, 2003.
11. Vloten W.A., Haselen C.W., Zuuren E.J. et al. The effect of 2 combined oral contraceptives containing either drospirenone or cyproterone acetate on acne and seborrhea.// J.Cutis, 2002.–69(4suppl): 2–15
12. Zouboulis C.C., Piquero–Martin J. Update and future of systemic acne treatment //J Dermatology, 2003, 206(1): 37–53
