Исход COVID-19 тяжелого течения у ребенка с морбидным ожирением

лет

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Присоединяйтесь!

Личный кабинет

лет

Присоединяйтесь!

лет

Присоединяйтесь!

Исход COVID-19 тяжелого течения у ребенка с морбидным ожирением

string(5) "77696"

Педиатрия Инфекционные болезни COVID-19

195

29 февраля 2024

ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва, Россия

РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия

Ожирение — одна из наиболее актуальных медицинских и социальных проблем. Влияние избыточной массы тела на течение и исход респираторных инфекционных заболеваний приобрело особую значимость во время пандемии гриппа, когда было отмечено, что у детей с ожирением выше риски заболевания, развития осложнений и летальности. По данным многочисленных исследований ожирение признано предиктором неблагоприятного и даже летального исхода новой коронавирусной инфекции (COVID-19), поскольку участвует в формировании мультисистемного воспалительного синдрома (MIS-C). В настоящей статье продемонстрировано клиническое наблюдение COVID-19 тяжелого течения, осложненного MIS-C, множественными тромбозами, полиорганной недостаточностью, у ребенка 9 лет с морбидным ожирением. Описаны тактика ведения пациента, комплекс проведенных диагностических и лечебных мероприятий. Рассмотрены основные механизмы патогенеза воспалительного процесса, объясняющего взаимосвязь ожирения и повреждающего действия коронавируса SARS-CoV-2. Показана необходимость своевременной диагностики и лечения как самого ожирения, так и коморбидной патологии для предотвращения потенциально опасных для жизни состояний.

Ключевые слова: дети, ожирение, новая коронавирусная инфекция, COVID-19, SARS-CoV-2, мультисистемный воспалительный синдром, преморбидный фон, тромбоз, полиорганная недостаточность.

D.A. Kartashova¹, T.A. Bokova^1,2, I.V. Razheva¹, A.S. Bevz¹, S.V. Vorontsova¹

¹M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute, Moscow, Russian Federation

²Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russian Federation

Obesity is one of the most essential medical and social problems. When it was noted that obese children had higher risks of disease, complications and mortality, the overweight effect on the course and outcome of infectious respiratory diseases became particularly important during the flu pandemic. According to numerous studies, obesity has been considered as a predictor of the adverse and even fatal outcome of COVID-19, participating in the formation of multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C). This article demonstrates a case study of severe COVID-19 complicated by MIS-C, multiple thrombosis, and multiple organ dysfunction syndrome in a 9-year-old child with morbid obesity. The article describes the patient management and the complex of diagnostic and therapeutic measures conducted. The main pathogenetic mechanisms of the inflammatory process explaining the association between obesity and the SARS-CoV-2 coronavirus damaging effects are also considered. The need for timely diagnosis and treatment of both obesity itself and comorbid pathology is shown to prevent potentially life-threatening conditions.

Keywords: children, obesity, new coronavirus infection, COVID-19, SARS-CoV-2, multisystem inflammatory syndrome, premorbid history, thrombosis, multiple organ dysfunction syndrome.

For citation: Kartashova D.A., Bokova T.A., Razheva I.V., Bevz A.S., Vorontsova S.V. Severe COVID-19 course outcome in a child with morbid obesity. Russian Journal of Woman and Child Health. 2024;7(1):79–85 (in Russ.). DOI: 10.32364/2618-8430-2024-7-1-12.

Для цитирования: Карташова Д.А., Бокова Т.А., Ражева И.В., Бевз А.С., Воронцова С.В. Исход COVID-19 тяжелого течения у ребенка с морбидным ожирением. РМЖ. Мать и дитя. 2024;7(1):79-85. DOI: 10.32364/2618-8430-2024-7-1-12.

Введение

Ожирение — актуальная проблема современного здравоохранения. У детей оно признано одним из самых часто встречающихся неинфекционных заболеваний XXI в. Распространенность избыточной массы тела и ожирения среди детей 5–18 лет за четыре десятилетия возросла с 4% в 1975 г. до 18% в 2016 г.¹ Одновременно с этим среди детского населения отмечается рост числа заболеваний, этиопатогенетически связанных с ожирением: гипертонической болезни, сахарного диабета 2 типа, неалкогольной жировой болезни печени, желчнокаменной болезни, что делает проблему избыточной массы тела чрезвычайно актуальной во многих странах мира. В современной педиатрической практике также отмечается увеличение частоты диагностики метаболического синдрома, являющегося основным фактором риска развития тяжелых осложнений [1].

Первые упоминания об особенностях течения респираторных инфекционных заболеваний у пациентов с избыточной массой тела и ожирением появились в период эпидемий гриппа. Было доказано, что при ожирении продолжительность вирусного заболевания увеличивается на 42%, усугубляется тяжесть течения болезни, чаще возникает необходимость и возрастает продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [2, 3]. В 2020 г. R. Yadav et al. [4] подтвердили устойчивую связь между ожирением и частотой летальных исходов инфекционных заболеваний, представив ожирение независимым фактором риска инфекционных осложнений. Влияние избыточной массы тела на течение и исход болезни у детей приобрело особую значимость во время пандемии гриппа H1N1, так как было отмечено, что при ожирении риск развития осложнений и летальности выше.

Новая коронавирусная инфекция (COVID-19) — заболевание, известное угрожающими жизни осложнениями, — приобрела характер глобальной эпидемии. В ряде исследований показано, что ожирение является предиктором неблагоприятного, в том числе летального, исхода COVID-19 и участвует в формировании мультисистемного воспалительного синдрома (MIS-C) [5–7]. Установлено, что патогенез развивающейся воспалительной реакции тесно связан с эндокринной и паракринной активностью висцеральной жировой ткани, в частности с выработкой адипокинов. Повреждающее воздействие обусловлено повышением содержания провоспалительных адипокинов (интерлейкина 6 (ИЛ-6), ИЛ-8, фактора некроза опухоли и др.) и снижением уровня адипонектина, обладающего противовоспалительным эффектом. Гипоадипонектинемия усиливает повреждающее действие на кровеносные сосуды, а влияние адипокинов приводит к повышению активности системы комплемента и усилению MIS-C, что может проявиться микротромбозом [8]. Доказано, что лептин в высокой концентрации, часто встречающейся у детей с ожирением, повреждает эндотелий сосудов, индуцируя снижение синтеза оксида азота, развитие окислительного стресса, что приводит к повышению риска тромбоэмболии и, в некоторых случаях, развитию полиорганной недостаточности [9, 10]. При ожирении меняется реология крови в сторону гиперкоагуляции за счет повышения протромбиновых и снижения антитромбиновых факторов, что объясняет более тяжелые варианты тромботических осложнений и коагулопатий у пациентов с избыточной массой тела при COVID-19 [11, 12]. Являясь функционально активным иммунным органом, жировая ткань участвует в поддержании хронического воспаления, которое усиливается под действием коронавируса SARS-CoV-2, обусловливая развитие более тяжелого фенотипа заболевания. Проводится аналогия поражения респираторного тракта и жировой ткани за счет общего тропизма вирусов гриппа и COVID-19 к этим тканям. В связи с этим жировые клетки также выступают резервуаром для SARS-CoV-2, способствуя репликации, более длительной персистенции и распространению вируса [13]. По данным исследований H.E. Maier et al. [14], время элиминации вируса прямо пропорционально площади висцерального жира. Общепризнано, что у пациентов с ожирением, в особенности с морбидной степенью, развиваются дыхательные расстройства, связанные с изменением биомеханики дыхания, повышением сопротивления воздухоносных путей, уменьшением дыхательных объемов за счет патологического стояния диафрагмы и гипотонии дыхательной мускулатуры, обусловленных большим объемом и давлением висцерального жира. Гиповентиляция легких, легочная гипертензия, нарушение микросреды альвеол и газообмена приводят к возникновению воспалительных инфильтративных изменений в легочной ткани [15]. Увеличивается риск респираторного дистресс-синдрома [16].

Осложненная форма ожирения, а также коморбидные заболевания, ассоциированные с развитием инсулинорезистентности, дислипидемии, нарушениями углеводного обмена, поражением почек и сердечно-сосудистой системы, в свою очередь повышают восприимчивость организма к инфекции и увеличивают риск неблагоприятных кардиоренальных исходов [17].

Согласно обобщенным данным мировой статистики частота тромботических осложнений COVID-19 у детей составляет при бессимптомном течении инфекции 0,7% случаев, при течении средней тяжести — 2,1%, при тяжелом течении — 6,5% [18]. В качестве факторов риска развития тромботических осложнений авторы отмечают подростковый возраст, стояние центрального венозного катетера (ЦВК), наличие MIS-C. У 71% детей тромботические осложнения развивались на фоне интенсивной терапии, несмотря на профилактику, а летальность составила 2,3%.

Представляем клиническое наблюдение, демонстрирующее течение и исход тяжелой формы COVID-19, осложненной MIS-C с развитием множественных тромбозов и полиорганной недостаточности, у ребенка 9 лет с морбидным ожирением.

Клиническое наблюдение

Госпитализирован ребенок З., 9 лет. Из анамнеза жизни известно, что мальчик рожден от 3-й нормально протекавшей беременности, 3-х самопроизвольных срочных родов на 40-й неделе. Антропометрические показатели при рождении в пределах нормы. Избыточная масса тела отмечалась с 5 лет, к 9 годам сформировалось морбидное ожирение. По этому поводу не обследовался, на учете у специалистов не состоял. Эпидемиологический анамнез: у дяди и двоюродного брата ребенка, также страдавших ожирением, лабораторно подтвержден COVID-19 с летальным исходом. Известно, что в школе, где учился ребенок, в этот период был карантин по COVID-19.

Анамнез заболевания: ребенок заболел остро, появилась лихорадка до 38,6 °С, жалобы на сухой кашель, заложенность носа. Родители лечили мальчика дома самостоятельно, он получал симптоматическое лечение, на фоне которого сохранялись респираторные симптомы и субфебрильная температура тела. На 7-е сутки заболевания ввиду отсутствия эффекта от лечения мальчик консультирован педиатром по месту жительства — добавлены антибактериальная терапия (цефуроксим перорально), антигистаминный препарат (цетиризин). Проведено исследование отделяемого из носоглотки для определения коронавируса SARS-CoV-2 с помощью экспресс-теста.

Через 2 дня (на 9-е сутки от начала заболевания) состояние ребенка ухудшилось, появилась одышка, чувство нехватки воздуха, судороги на фоне лихорадки до 38,5 °С. Ребенок госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии детской инфекционной больницы. Состояние при поступлении тяжелое, сатурация кислородом (SpO₂) без кислородной поддержки 88–90%, частота дыхательных движений (ЧДД) до 42 в 1 мин. По данным антропометрии: индекс массы тела (ИМТ) 43,37 кг/м², что соответствует ожирению 4-й степени. Методом иммунохроматографического анализа определен коронавирус SARS-CoV-2 в отделяемом из носоглотки.

По данным компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки: изменения легочной ткани по типу «матового стекла» с обеих сторон до 50% (КТ-2), что соответствует картине вирусной пневмонии. Кроме того, диагностирована тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) слева.

По данным эхокардиографии (ЭхоКГ): дилатация правых отделов сердца, трикуспидальная недостаточность 3-й cтепени, недостаточность клапана легочной артерии 3-й cтепени, снижение глобальной сократительной функции левого желудочка, подозрение на тромб правого желудочка. По данным электрокардиографии (ЭКГ): умеренная синусовая тахикардия (частота сердечных сокращений (ЧСС) до 111–115 в 1 мин), замедление АВ-проводимости, признаки нарушения кровоснабжения миокарда передней стенки левого желудочка (депрессия ST в I отведении), увеличение зубца S в I отведении, зубца Q — в III отведении, инверсия зубца Т в III отведении, что указывает на ТЭЛА. Ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей выявило тромбоз левой бедренной вены в проекции сафено-феморального соустья.

Проводилась комплексная терапия согласно действующим временным методическим рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению COVID-19 (версия 13)². На 19-е сутки от начала заболевания в связи с нарастающими гемодинамическими и неврологическими расстройствами, прогрессированием дыхательной недостаточности до 3-й степени ребенок переведен в детское отделение реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

При поступлении в отделение состояние пациента крайне тяжелое, на ИВЛ, с аппаратом не синхронен, SpO₂ 88–95%, температура тела 37,5–38,6 °С. Кожные покровы бледные, выраженный отек правой руки. В правой локтевой ямке (в месте ранее установленного периферического венозного катетера) определялась гематома мягких тканей размером 20×10 см, в левой локтевой ямке и на левом предплечье гематома диаметром 7 см, на тыльной поверхности левой стопы — размером 3×1 см. В области нижней трети шеи, правой и левой надключичной области определялась подкожная крепитация, больше справа, правая половина грудной клетки отставала при дыхании. При аускультации дыхание жесткое, ослаблено по всем легочным полям, выслушивались разнокалиберные хрипы с двух сторон, единичные сухие — больше справа по передней поверхности. Гемодинамика нестабильная, на кардиотонической поддержке. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 162 в 1 мин. Артериальное давление (АД) 90–100/45–50 мм рт. ст. Отделяемое по назогастральному зонду застойное, около 100 мл. Живот мягкий, пальпация затруднена из-за избыточно развитого подкожно-жирового слоя. Диурез (по катетеру) составил 0,2 мл/ч (олигурия). Скорость клубочковой фильтрации, рассчитанная по Шварцу, 46,48 мл/мин / 1,73 м². Физическое развитие: рост 156 см, масса тела 100 кг, ИМТ 41,1 кг/м². Коэффициент стандартного отклонения (standard deviation score, SDS) ИМТ +6,82 (морбидное ожирение), SDS роста +3,59 (высокорослость).

По результатам клинического и биохимического анализа крови выявлены тяжелая гипохромная анемия (гемоглобин 66 г/л, эритроциты 2,37×10¹²/л), лейкоцитоз 42×10⁹/л, нейтрофилез до 84,9%, лимфопения до 4%, появление эритрокариоцитов; гипопротеинемия (общий белок 43 г/л, альбумин 21 г/л), азотемия (креатинин 156 мкмоль/л, мочевина 12,2 ммоль/л), повышение уровня креатинкиназы (КК) до 449 ед/л (норма 32–247 ед/л), С-реактивного белка (СРБ) до 48,07 мг/л (норма 0–5 мг/л), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) до 776 ед/л; D-димера до 993 нг/мл (норма 0–500 нг/мл), фибриногена до 5,17 г/л (норма 2,8–4,7 г/л), прокальцитонина до 2,03 нг/мл (норма 0–0,1 нг/мл). Анализ крови методом полимеразной цепной реакции на SARS-CoV-2 положительный. Обнаружены анти-SARS-CoV-2 IgG в концентрации 23,70 г/л (норма <0,99).

Данные КТ: пневмомедиастинум, двусторонний пневмоторакс. Подкожная межмышечная эмфизема мягких тканей шеи, головы (преимущественно в лицевой области), грудной стенки с обеих сторон, передней брюшной стенки и спины. Визуализация небольшого количества газа в позвоночном канале на уровне грудного отдела. КТ-картина множественных сливных участков «матовой» плотности, обусловленных, вероятно, как течением двусторонней полисегментарной пневмонии, так и участками внутрилегочных кровоизлияний. КТ-признаки микроразрывов легочной ткани обоих легких. Расширение легочной артерии. КТ-картина ТЭЛА, а именно сегментарных ветвей легочной артерии с обеих сторон. Выраженное увеличение объема и изменение структуры мягких тканей правой верхней конечности, увеличение объема бицепса, вероятно, за счет гематомы. Окклюзирующий тромбоз общей бедренной вены слева, окклюзирующий тромбоз левой наружной подвздошной вены. Жидкость в полости малого таза. Воздух в забрюшинном пространстве (рис. 1–4).

Рис. 1. Пациент З., 9 лет. Данные КТ. Аксиальная проекция. 1 — эмфизема мягких тканей грудной стенки; 2 — пневмоторакс; 3 — пневмомедиастинум; 4 — симптом «матового стекла» Fig. 1. Patient Z., male, 9 years old. Chest CT scan data, axial projection. 1 — c

Рис. 2. Пациент З., 9 лет. Данные КТ. Фронтальная про- екция. 1 — пневмоторакс; 2 — эмфизема мягких тканей грудной стенки; 3 — симптом «матового стекла» Fig. 2. Patient Z., male, 9 years old. Chest CT scan data Frontal projection. 1 — pneumothorax; 2 — ch

Рис. 3. Пациент З., 9 лет. Данные КТ. Фронтальная про- екция, артериальная фаза динамического контрастного сканирования: тромбозы (дефекты контрастирования) в мелких ветвях легочной артерии Fig. 3. Patient Z., male, 9 years old. Chest CT scan data, fronta

Рис. 4. Пациент З., 9 лет. Данные КТ, алгоритм MIP. Фронтальная проекция, венозная фаза динамического контрастного сканирования: тромбы илеофеморального сегмента общей бедренной вены слева Fig. 4. Patient Z., male, 9 years old. CT scan data, MIP algorithm

Данные ЭхоКГ: умеренное расширение правых камер сердца, уменьшение размеров и гипертрофия миокарда левого желудочка, регургитация на трикуспидальном клапане 1–2-й степени. Данные ЭКГ: выраженная синусовая тахикардия с ЧСС 162–166 в 1 мин. Выраженные изменения миокарда левого желудочка.

Ультразвуковая допплерография: окклюзирующий тромбоз общей бедренной вены слева без признаков флотации верхнего полюса тромба. Окклюзирующий тромбоз левой наружной подвздошной вены в стадии частичной реканализации без признаков флотации верхнего полюса тромба.

На основании анамнеза, оценки клинической картины, результатов проведенного лабораторного и инструментального обследования установлен клинический диагноз: «Новая коронавирусная инфекция (COVID-19), вирус идентифицирован. Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония. Двусторонний пневмоторакс. Пневмомедиастинум. Массивная тромбоэмболия сегментарных ветвей легочной артерии с обеих сторон (ТЭЛА). Окклюзирующий илеофеморальный тромбоз слева, без признаков флотации в стадии частичной реканализации и илеофеморальный тромбоз слева. Гипертрофия левого желудочка. Недостаточность трикуспидального клапана 1–2-й степени. Мультисистемный воспалительный синдром. Сепсис. Синдром полиорганной недостаточности (дыхательная недостаточность 3-й степени; сердечно-сосудистая недостаточность 2А степени, II функциональный класс по Ross; почечная недостаточность: острое почечное повреждение по RIFLE стадии F преренально-ренального генеза на фоне полиорганной недостаточности и COVID-ассоциированное). Подкожная межмышечная эмфизема мягких тканей шеи, лица, грудной стенки с обеих сторон, передней брюшной стенки, спины. Морбидное ожирение (SDS ИМТ+6,82). Тяжелая анемия смешанного генеза».

Для согласования тактики ведения пациент консультирован специалистами по COVID-19 РДКБ — филиала ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. Назначено комплексное лечение в соответствии с действующими временными методическими рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19) (версия 13)²: инфузионная (раствор натрия хлорида 0,9%, стерофундин изотонический) и антибактериальная (меропенем 2 г/сут, ванкомицин 620 мг/сут) терапия, антикоагулянты (нефракционированный гепарин в дозе 20 ед/кг/ч), глюкокортикостероиды (дексаметазон 48 мг/сут), кардиотоники (допамин до 10 мкг/кг/мин, норадреналин 0,15 мкг/кг/мин), ингибиторы протонного насоса (омепразол), диуретики (фуросемид 40 мг/сут), трансфузии компонентов крови (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма, альбумин). Плевральную полость дренировали.

Несмотря на проводимое лечение, состояние пациента оставалось крайне тяжелым, сохранялась лихорадка до 39,0 °С, на осмотр реагировал слабо. По данным лабораторного исследования признаки полиорганных дисметаболических и воспалительных изменений нарастали: креатинин 355 мкмоль/л, мочевина 18,9 ммоль/л, печеночные трансаминазы 304–458 Ед/л (норма 0–50 Ед/л), α-амилаза 315 Ед/л (норма 28–100 Ед/л), КК 20120 Ед/л (норма 32–247 Ед/л), КК-МВ 152 Ед/л (норма 0–24 Ед/л), СРБ 78,63 мг/л (норма 0–5 мг/л), ЛДГ 2149 Ед/л (100–290 Ед/л), D-димер 1070 нг/мл, глюкоза 14,1 ммоль/л.

На 4-е сутки госпитализации в детское реанимационное отделение ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (23-и сутки болезни), с учетом сохраняющейся олигоанурии и прогрессивного нарастания маркеров нарушения экскреторной функции почек, ребенку провели сеанс поточного гемодиализа, после чего ребенок стал открывать глаза и поворачивать голову на оклик, фиксировал взгляд. По данным лабораторных исследований отмечалась некоторая положительная динамика: уменьшился лейкоцитоз, уровень печеночных трансаминаз снизился в 1,5 раза, СРБ — в 4 раза, прокальцитонина — в 2 раза, наметилась тенденция к нормализации уровня общего белка и альбумина, α-амилазы, несколько снизились уровни ЛДГ, КК и КК-МВ. Однако оставался низкими уровень гемоглобина (70–84 г/л), эритроцитов (2,3–2,9×10¹²/л), прогрессировали лимфопения до 2,5%, нейтрофилез до 92,2%, резко снизился уровень тромбоцитов до 80×10⁹/л, увеличилось количество ядросодержащих эритроцитов до 3 кл / 100 лейкоцитов, появились эритроциты с базофильной пунктацией, анизоцитоз. По данным биохимического анализа крови сохранялись высокие уровни креатинина (315–412 мкмоль/л (норма 45–105 мкмоль/л)), мочевины (18,9 ммоль/л (норма 1,8–6,4 ммоль/л)), глюкозы (до 7,0–7,5 ммоль/л), увеличился уровень общего билирубина до 23,8 мкмоль/л преимущественно за счет прямой фракции (12,7 мкмоль/л), фибриногена до 5,17 г/л (норма 2,8–4,7 г/л). Количество воздуха в плевральных полостях уменьшилось, но отмечался умеренный двусторонний апикальный гидроторакс.

На 5-е сутки госпитализации в ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (24-е сутки заболевания) отмечено усиление кровоточивости в местах взятия анализов крови и установки ЦВК. Из полости рта и носа, по назогастральному зонду появилось геморрагическое отделяемое. Пациент перестал реагировать на осмотр. По данным коагулограммы (активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), международное нормализованное отношение, тромбиновое время, протромбиновая активность): признаки гипокоагуляции. Снизилась SpO₂ до 77–78%, гемодинамика стала нестабильной, развилась неуправляемая гипотензия со снижением АД до 64/30 мм рт. ст. Электрическая активность сердца с переходом из тахикардии с ЧСС до 154 в 1 мин в брадикардию с ЧСС до 50 в 1 мин с полиморфными нарушениями сердечного ритма и переходом в асистолию. Проводимые реанимационные мероприятия в полном объеме в течение 30 мин оказались без эффекта. Констатирована биологическая смерть.

По данным патологоанатомического исследования у пациента выявлена двусторонняя субтотальная пневмония, тромбы в просветах сегментарных ветвей легочных артерий с обеих сторон, множественные подплевральные кровоизлияния; в брюшной полости обнаружено 450 мл прозрачной жидкости соломенно-желтого цвета. Источником тромбоэмболии стал обнаруженный ранее илеофеморальный тромбоз. Течение основного заболевания осложнилось прогрессированием дыхательной недостаточности с развитием отека головного мозга (масса 1405 г) с вклинением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, ставшим непосредственной причиной смерти.

Патологоанатомический диагноз. Основной: «Илеофеморальный тромбоз слева. Фоновое заболевание: перенесенная новая коронавирусная инфекция. Морбидное ожирение». Осложнения: «Тромбоэмболия сегментарных ветвей обеих легочных артерий. Двусторонняя субтотальная вирусно-бактериальная пневмония (данные микробиологического исследования). Диффузное альвеолярное повреждение: острая фаза с признаками организации. Красный инфаркт средней доли правого легкого. Фибринозно-язвенный трахеит. Отек легких. Центролобулярные некрозы гепатоцитов, мелко- и среднекапельная жировая дистрофия печени. Асцит (450 мл). Очаговые дисметаболические некрозы кардиомиоцитов. Острое повреждение почек (креатинин 355 мкмоль/л, мочевина 18,9 ммоль/л). Сеанс гемодиализа. Дренированный двусторонний пневмоторакс. Пневмомедиастинум. Подкожная межмышечная эмфизема мягких тканей шеи, лица, грудной клетки с обеих сторон, передней брюшной стенки и спины. Недостаточность трикуспидального клапана 1–2-й степени (клинически). Отек головного мозга с вклинением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие».

Обсуждение

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует тяжелое осложненное течение COVID-19 у ребенка 9 лет с крайней степенью ожирения.

Можно выделить ряд факторов, повлиявших на неблагоприятный исход заболевания. Известно, что избыточная масса тела у мальчика отмечалась с раннего возраста, к 9 годам сформировалось морбидное ожирение. Однако родителями и участковой службой данное состояние не было расценено как фактор потенциального риска реализации коморбидной патологии. На учете у эндокринолога ребенок не состоял, мероприятия по снижению массы тела и оценка метаболического статуса не проводились. В дебюте заболевания COVID-19 протекал под маской легкой респираторной инфекции, в связи с чем родители лечили ребенка дома самостоятельно, за медицинской помощью не обращались. Только на 7-е сутки ввиду отсутствия эффекта от проводимой симптоматической терапии ребенок консультирован педиатром по месту жительства. Продолжена тактика амбулаторного ведения пациента, в схему лечения добавлен антибиотик. На 9-е сутки от начала заболевания возникло внезапное ухудшение состояния в виде одышки, чувства нехватки воздуха, судорожного синдрома, в связи с чем ребенок был экстренно госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии инфекционной больницы по месту жительства. По результатам обследования диагностированы двусторонняя полисегментарная вирусная пневмония, массивная ТЭЛА, источником которой явился илеофеморальный тромбоз. Состояние ребенка в период наблюдения в стационаре оставалось крайне тяжелым, нестабильным. В процесс лечения были вовлечены специалисты федерального детского центра по COVID-19. Лечение проводили в соответствии с действующими временными методическими рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению COVID-19. Применяли высокие дозы гепарина и глюкокортикостероидов, однако по отсутствию адекватного терапевтического эффекта на фоне применения максимальных доз гепарина и отсутствию прироста АЧТВ можно предположить гепаринорезистентность. Несмотря на проводимое комплексное лечение, на 24-е сутки от начала первых проявлений болезни ребенок погиб от тяжелого нарушения кровообращения, тромботических осложнений, приведших к фатальной полиорганной недостаточности. Ожирение оказалось тяжелым преморбидным фоном для этого пациента, а особенности эпидемиологического анамнеза позволяют предположить циркуляцию агрессивного штамма коронавируса SARS-CoV-2 внутри семьи (типирование вируса не проводили).

В литературе представлен обзор публикаций, посвященных влиянию ожирения на заболеваемость и течение COVID‑19, согласно которому ожирение у взрослых относится к основным факторам риска тяжелого течения заболевания и смертности как на фоне заболевания, так и в постковидном периоде [19]. Опубликованные ранее клинические наблюдения, наряду с приведенным нами, подтверждают, что риск тяжелого течения COVID-19 у детей с морбидным ожирением повышен [20, 21].

Заключение

Во всем мире ожирение признано предиктором неблагоприятного течения и исхода COVID-19 как у взрослых, так и у детей, поскольку жировая ткань участвует в формировании MIS-C, механизмах поражения сосудистой стенки и изменениях реологии крови в сторону гиперкоагуляции. В представленном клиническом наблюдении неблагоприятными факторами, повлиявшими на исход течения COVID-19 у ребенка, явились: избыточная масса тела с раннего возраста с формированием морбидного ожирения к моменту заболевания, отягощенный эпидемиологический анамнез, а также начало болезни под маской легкой респираторной инфекции. Несмотря на проводимое комплексное лечение возникших осложнений в виде двусторонней пневмонии, массивной ТЭЛА, источником которой послужили илеофеморальный тромбоз и формирование MIS-C, развилась фатальная полиорганная недостаточность.

¹World Health Organization Media Centre. Obesity and overweight. 9 June 2021. (Электронный ресурс.) URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight (дата обращения: 20.10.2023).

²Временные методические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19. Версия 13 (14.10.2021). (Электронный ресурс.) URL: https://static-0. minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/058/211/original/BMP-13.pdf (дата обращения: 20.10.2023).

Сведения об авторах:

Карташова Дарья Александровна — младший научный сотрудник отделения педиатрии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; 129110, Россия, г. Москва, ул. Щепкина, д. 61/2; ORCID iD 0000-0002-0005-7352.

Бокова Татьяна Алексеевна — д.м.н., руководитель педиатрического отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; 129110, Россия, г. Москва, ул. Щепкина, д. 61/2; профессор кафедры педиатрии с инфекционными болез-

нями у детей ФДПО ИНОПР РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0001-6428-7424.

Ражева Ирина Витальевна — к.м.н., заведующая отделением детской реанимации и интенсивной терапии, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; 129110, Россия, г. Москва, ул. Щепкина, д. 61/2; ORCID iD 0009-0007-5071-5652.

Бевз Анна Сергеевна — младший научный сотрудник отделения педиатрии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; 129110, Россия, г. Москва, ул. Щепкина, д. 61/2; ORCID iD 0000-0002-4954-4872.

Воронцова Светлана Викторовна — к.м.н., врач-рентгенолог отделения лучевой диагностики ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; 129110, Россия, г. Москва, ул. Щепкина, д. 61/2; ORCID iD 0000-0003-3584-4345.

Контактная информация: Карташова Дарья Александровна, e-mail: snowwhiteforest@yandex.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 22.11.2023.

Поступила после рецензирования 15.12.2023.

Принята в печать 16.01.2024.

About the authors:

Darya A. Kartashova — junior researcher at the Department of Pediatrics, M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute; 61/2, Shchepkin str., Moscow, 129110, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-0005-7352.

Tatyana A. Bokova — Dr. Sc. (Med.), Head of the Department of Pediatrics, M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute; 61/2, Shchepkin str., Moscow, 129110, Russian Federation; Professor of the Department of Pediatrics with Infectious Diseases, Institute of Continuing Professional Education, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117997, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-6428-7424.

Irina V. Razheva — C. Sc. (Med.), Head of the Department of Pediatric Intensive Care and Emergency, Associate Professor of the Department of Anesthesiology and Emergency Department, M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute; 61/2, Shchepkin str., Moscow, 129110, Russian Federation; ORCID iD 0009-0007-5071-5652.

Anna S. Bevz — junior researcher at the Department of Pediatrics, M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute; 61/2, Shchepkin str., Moscow, 129110, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-4954-4872.

Svetlana V. Vorontsova — C. Sc. (Med.), radiologist of the Department of Radiation Diagnostics, M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute; 61/2, Shchepkin str., Moscow, 129110, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-3584-4345.

Contact information: Daria A. Kartashova, e-mail: snowwhiteforest@yandex.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 22.11.2023.

Revised 15.12.2023.

Accepted 16.01.2024.

1. Бокова Т.А., Карташова Д.А., Бевз А.С., Бокова О.А. Метаболический синдром у детей: алгоритмы диагностических и лечебно-профилактических мероприятий. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2022;202(6):19–26. DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-202-6-19-26. [Bokova T.A., Kartashova D.A., Bevz A.S., Bokova O.A. Metabolic syndrome in children: algorithms of diagnostic and therapeutic and preventive measures. Experimental and clinical gastroenterology. 2022;202(6):19–26 (in Russ.)]. DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-202-6-19-26.
2. Фурсов А.Б., Оспанов О.Б., Фурсов Р.А. Ожирение и COVID-19 — признаки конвергенции двух пандемий. Рекомендации по борьбе с ожирением, основанные на принципах "ROOTS". Ожирение и метаболизм. 2021;18(4):456–464. DOI: 10.14341/omet12745. [Fursov A.B., Ospanov O.B., Fursov R.A. Obesity and COVID-19 — signs of convergence of two pandemics. Recommendations for combating obesity based on the principles of "ROOTS". Obesity and metabolism. 2021;18(4):456–464 (in Russ.)]. DOI: 10.14341/omet12745.
3. Wise J. Covid-19: Highest death rates seen in countries with most overweight populations. BMJ. 2021;372:n623. DOI: 10.1136/bmj.n623. 4. Yadav R., Aggarwal S., Singh A. SARS-CoV-2-host dynamics: Increased risk of adverse outcomes of COVID-19 in obesity. Diabetes Metab Syndr. 2020;14(5):1355–1360. DOI: 10.1016/j.dsx.2020.07.030.
5. Кантемирова М.Г., Новикова Ю.Ю., Овсянников Д.Ю. и др. Детский мультисистемный воспалительный синдром, ассоциированный с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19): актуальная информация и клиническое наблюдение. Педиатрическая фармакология. 2020;17(3):219–229. DOI: 10.15690/pf.v17i3.2126. [Kantemirova M.G., Novikova Yu.Yu., Ovsyannikov D.Yu. et al. Pediatric multisystem inflammatory syndrome associated with new coronavirus infection (COVID-19): current information and clinical observation. Pediatric pharmacology. 2020;17(3):219–229 (in Russ.)]. DOI: 10.15690/pf.v17i3.2126.
6. Rowley A.H., Shulman S.T., Arditi M. Immune pathogenesis of COVID-19-related multisystem inflammatory syndrome in children. J Clin Invest. 2020;130(11):5619–5621. DOI: 10.1172/JCI143840.
7. Barrera Dussán N., Ramos-Castañeda J.A. Prevalencia de malnutrición enmenores de 5 años. Comparación entre parámetros OMS y su adaptación a Colombia. Univ. Salud 2020;22:91–95. DOI: 10.22267/rus.202201.179.
8. Макацария А.Д., Слуханчук Е.В., Бицадзе В.О. и др. Тромботический шторм, нарушения гемостаза и тромбовоспаление в условиях COVID-19. Акушерство, Гинекология и Репродукция. 2021;15(5):499–514. DOI: 10.17749/2313-7347/ob.gyn.rep.2021.247. [Makatsaria A.D., Slushanchuk E.V., Bitsadze V.O. et al. Thrombotic storm, hemostasis disorders and thrombosis in COVID-19 conditions. Obstetrics, Gynecology and Reproduction. 2021;15(5):499–514 (in Russ.)]. DOI: 10.17749/2313-7347/ob.gyn.rep.2021.247.
9. Nogueira-de-Almeida C.A., Del Ciampo L.A., Ferraz I.S. et al. COVID-19 and obesity in childhood and adolescence: a clinical review. J Pediatr (Rio J). 2020;96(5):546–558. DOI: 10.1016/j.jped.2020.07.001.
10. Cheng W.A., Turner L., Marentes Ruiz C.J. et al. Clinical manifestations of COVID-19 differ by age and obesity status. Influenza Other Respir Viruses. 2022;16(2):255–264. DOI: 10.1111/irv.12918.
11. Верткин А.Л., Авдеев С.Н., Ройтман Е.В. и др. Вопросы лечения COVID-19 с позиции коррекции эндотелиопатии и профилактики тромботических осложнений. Согласованная позиция экспертов. Профилактическая медицина. 2021;24(4):45–51. DOI: 10.17116/profmed20212404145. [Vertkin A.L., Avdeev S.N., Roitman E.V. et al. Issues of treatment of COVID-19 from the perspective of correction of endotheliopathy and prevention of thrombotic complications. The agreed position of the experts. Preventive medicine. 2021;24(4):45–51 (in Russ.)]. DOI: 10.17116/profmed20212404145.
12. Сабиров И.С., Муркамилов И.Т., Фомин B.В., Сабирова А.И. Прогностическое значение D-димера в развитии тромбоэмболических осложнений при новой коронавирусной инфекции (COVID-19). The Scientific Heritage. 2021;60–2(60):38–46. DOI: 10.24412/9215-0365-2021-60-2-38-46. [Sabirov I.S., Murkamilov I.T., Fomin B.V., Sabirova A.I. Prognostic value of D-dimer in the development of thromboembolic complications in new coronavirus infection (COVID-19). The Scientific Heritage. 2021;60–62(60):38–46 (in Russ.)]. DOI: 10.24412/9215-0365-2021-60-2-38-46.
13. Демидова Т.Ю., Волкова Е.В., Грицкевич Е.Ю. Ожирение и COVID-19: фатальная связь. Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2020;9(3):25–32. DOI: 10.33029/2305-3496-2020-9-3Б-25-32. [Demidova T.Yu., Volkova E.V., Gritskevich E.Yu. Obesity and COVID-19: fatal relationship. Infectious diseases: news, opinions, training. 2020;9(3):25–32 (in Russ.)]. DOI: 10.33029/2305-3496-2020-9-3Б-25-32.
14. Maier H.E., Lopez R., Sanchez N. et al. Obesity increases the duration of influenza A virus shedding in adults. J Infect Dis. 2018;218(9):1378–1382. DOI: 10.1093/infdis/jiy370.
15. Murugan A.T., Sharma G. Obesity and respiratory diseases. Chron Respir Dis. 2008;5(4):233–242. DOI: 10.1177/1479972308096978.
16. Ибадов Р.А., Сабиров Д.М., Ибрагимов С.Х. и др. Механика дыхания и газообмен при остром респираторном дистресс-синдроме, ассоциированном с COVID-19. Общая реаниматология. 2022;18(5):24–31. DOI: 10.15360/1813-9779-2022-5-24-31. [Ibadov R.A., Sabirov D.M., Ibragimov S.H. et al. Respiratory mechanics and gas exchange in acute respiratory distress syndrome associated with COVID-19. General resuscitation. 2022;18(5):24–31 (in Russ.)]. DOI: 10.15360/1813-9779-2022-5-24-31.
17. Stefan N., Schick F., Häring H.U. Causes. Characteristics, and Consequences of Metabolically Unhealthy Normal Weight in Humans. Cell Metab. 2017;26(2):292–300. DOI: 10.1016/j.cmet.2017.07.008.
18. Whitworth H., Sartain S.E., Kumar R. et al. Rate of thrombosis in children and adolescents hospitalized with COVID-19 or MIS-C. Blood. 2021;138(2):190–198. DOI: 10.1182/blood.2020010218.
19. Кравчук Е.Н., Неймарк А.Е., Бабенко А.Ю., Гринева Е.Н. Ожирение и COVID‑19. Артериальная гипертензия. 2020;26(4):439–445. DOI: 10.18705/1607-419X-2020-26-4-440-446. [Kravchuk E.N., Neymark A.E., Babenko A.Yu., Grineva E.N. Obesity and COVID‑19. Arterial hypertension. 2020;26(4):439–445 (in Russ.)]. DOI: 10.18705/1607-419X-2020-26-4-440-446.
20. Соколовская В.В., Литвинова А.А., Крикова А.В., Козлов Р.С. Влияние морбидного ожирения на исход COVID-19 у ребенка. Детские инфекции. 2022;21(3):47–51. DOI: 10.22627/2072-8107-2022-21-3-47-51. [Sokolovskaya V.V., Litvinova A.A., Krikova A.V., Kozlov R.S. The effect of morbid obesity on the outcome of COVID-19 in a child. Childhood infections. 2022;21(3):47–51 (in Russ.)]. DOI: 10.22627/2072-8107-2022-21-3-47-51.
21. Самойлов К.В., Ермолаева Ю.А., Пономарева Д.А. и др. Клинический случай тяжелого течения COVID-19 у ребенка на фоне морбидного ожирения. Инфекция и иммунитет. 2023;13(1):174–182. DOI: 10.15789/2220-7619-CCO-2109. [Samoilov K.V., Ermolaeva Yu.A., Ponomareva D.A. et al. A clinical case of severe COVID-19 in a child with morbid obesity. Infection and immunity. 2023;13(1):174–182 (in Russ.)]. DOI: 10.15789/2220-7619-CCO-2109.