Использование пробиотиков в профилактике сезонных острых респираторных инфекций

Импакт фактор - 0,750*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

РМЖ «Медицинское обозрение» №3 от 28.03.2019 стр. 22-24
Рубрика: Педиатрия
В статье представлены основные сведения о роли бифидо- и лактобактерий в формировании иммунного ответа у детей и взрослых. Рассмотрены ранее опубликованные и собственные данные о результатах проведенных исследований, подтверждающих снижение заболеваемости острыми респираторными инфекциями при применении пробиотиков в разных возрастных группах. Суммируя многочисленные данные, можно сделать вывод, что с целью снижения числа эпизодов сезонных инфекционных заболеваний в различных возрастных группах необходимо использовать пробиотики. Лакто- и бифидобактерии являются постоянными необходимыми представителями физиологической микробиоты человека, которую в настоящее время нужно активно поддерживать. Однако при выборе состава пробиотика нужно учитывать известные данные о свойствах того или другого штамма и дозу, которой будет достаточно для получения желаемого результата. В настоящее время необходимым количеством считается 1×109 КОЕ культур бактерий. Наблюдение показывает значимое влияние комплексного пробиотического состава на частоту и выраженность сезонных респираторных инфекций. Для профилактики сезонных заболеваний в детском возрасте представляется наиболее удачной комбинация пробиотиков: Streptococcus thermophilus + Lactobacillus paracasei ssp. paracasei + Bifidobacterium animalis ssp. lactis, которая содержится в специально созданной для детей форме ФлорОК® Baby. Ее следует рекомендовать также для коррекции нарушений микрофлоры, которые наблюдаются у большинства современных детей, что влечет за собой частые острые респираторные инфекции. Средство, по имеющимся на сегодняшний день результатам исследований, безопасно, эффективно и особенно актуально для детей, посещающих детские сады и школы. При применении специально подобранного пробиотического состава как у ребенка, так и у взрослого формируется комплексная адекватная физиологическая иммунная защита, что значительно снижает восприимчивость организма к инфекционным заболеваниям.

Ключевые слова: Bifidobacterium BB-12, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus paracasei, Streptococcus thermophilus, бифидобактерии, иммунитет, лактобактерии, острые респираторные заболевания.

Для цитирования: Т.А. Руженцова, Д.Р. Абдрашитов, Н.А. Мешкова, А.В. Горелов Использование пробиотиков в профилактике сезонных острых респираторных инфекций // РМЖ. Медицинское обозрение. 2019. №3. С. 22-24
Probiotics administration in the prevention of seasonal acute respiratory infection
T.A. Ruzhentsova1, D.A. Abdrashitov1, N.A. Meshkova2, A.V. Gorelov1,2

1Central Research Institute of Epidemiology of the Federal Service for Surveillance on Consumer Rights Protection and Human Wellbeing, Moscow
2Sechenov University, Moscow

The article presents the basic information about the role of bifidobacteria and lactobacilli in the immune response formation in children and adults. The article also examines previously published and in-house data on the study results confirming the reduction in the acute respiratory infection morbidity during the probiotics administration in different age groups. In can be concluded that in order to reduce the number of seasonal infectious disease episodes in different age groups, it is necessary to use probiotics according to numerous data summarization. Lactobacilli and bifidobacteria are permanent necessary representatives of the human physiological microbiota, which currently needs to be actively supported. However, it is necessary to take into account the known data on the properties of one or another strain and the dosage, which will be enough to obtain the desired result, when choosing the probiotic composition. Currently, 1×109 CFU — is a necessary amount of bacteria cultures. The examination shows a significant effect of complex probiotic composition on the seasonal respiratory infection frequency and severity. The most successful combination of probiotics for seasonal morbidity prevention in childhood is: Streptococcus thermophilus + Lactobacillus paracasei ssp. paracasei + Bifidobacterium animalis ssp. lactis, which is contained in a specially created dosage form for kids — FlorOK® Baby. It should also be recommended for the microflora imbalance correction, which is observed in the majority of children today, as it entails frequent acute respiratory infections. This drug is safe, effective and especially important for children attending kindergartens and schools according to the available study results. A complex adequate physiological immune protection is formed both in a child and an adult, which significantly reduces the body’s susceptibility to infectious diseases when using a specially selected probiotic composition.

Keywords: Bifidobacterium BB-12, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus paracasei, Streptococcus thermophilus, Bifidobacterium, immunity, Lactobacillus, acute respiratory diseases.
For citation: Ruzhentsova T.A., Abdrashitov D.A., Meshkova N.A., Gorelov A.V. Probiotics administration in the prevention of seasonal acute respiratory infection. RMJ. Medical Review. 2019;3:26–28.

В статье представлены основные сведения о роли бифидо- и лактобактерий в формировании иммунного ответа у детей и взрослых. Освещены возможности использования пробиотиков в профилактике сезонных острых респираторных инфекций


    Проблема сезонной заболеваемости у детей и взрослых острыми респираторными инфекциями в последние десятилетия становится все более актуальной. Это связано не только с увеличением числа городского населения и закономерно растущей частотой контактов, но и с особенностями питания современного человека. Рацион большинства жителей в разных странах мира сегодня сильно отличается от рациона поколений, живших более столетия назад. Когда не существовало технологий для длительного хранения готовых продуктов, население употребляло в пищу богатые витаминами и кисломолочными бактериями продукты. Выращенные в естественных условиях овощи, фрукты и ягоды обеспечивали достаточный уровень витамина С, играющего существенную роль в иммунном ответе. Помимо этого, много столетий для длительного хранения продукции использовали сбраживание или квашение, в результате чего получали обогащенную кисломолочными бактериями пищу. Эти микроорганизмы активно участвовали в формировании микрофлоры желудочно-кишечного тракта и других систем человека. В настоящее время доказано, что комплекс микроорганизмов не только играет важную роль в пищеварительных процессах, всасывании различных веществ, синтезе витаминов, но и формирует иммунный ответ [1]. В последнее время все больше людей начинают задумываться над качеством потребляемых продуктов питания, в то время как раньше внимание уделялось в основном вкусу и количеству пищи. Анализ имеющихся на сегодняшний день сведений о роли микрофлоры указывает на то, что дисбиотические нарушения являются одной из главных причин роста числа пациентов с рецидивирующими острыми респираторными инфекциями. Наибольшее значение эта проблема имеет в педиатрии [2]. Пневмонии остаются основной причиной летальных исходов у детей до 5 лет. Инфекции дыхательных путей, среди которых грипп остается на первом месте по числу и тяжести осложнений, являются одной из основных причин нетрудоспособности взрослого населения во всем мире.
    Многочисленные исследования показывают, что основные представители нормофлоры — бифидо- и лактобактерии играют важную роль в формировании иммунитета, как приобретенного, так и врожденного, а также в модуляции его при ответной реакции на инфекционный процесс [3, 4]. Микрофлора взаимодействует с дендритными клетками — антигенпредставляющими структурами в кишечнике, регулирующими активность Т- и В-клеточного приобретенного иммунитета, макрофагов, мембранозных клеток (М-клеток). Результатом взаимодействия становится образование лимфоцитами цитокинов и антител, в частности выработка плазмоцитами иммуноглобулина А (IgA), являющегося основой местной иммунной защиты слизистых оболочек [5]. Помимо этого, пробиотические штаммы подавляют апоптоз, активируя антиапоптотическую Akt-протеинкиназу, что стабилизирует и улучшает состояние эпителия [6].
    В настоящее время хорошо известно, что различные виды пробиотиков обладают своими особенностями, в зависимости от которых могут проявлять разные свойства. Итоги большинства эксперимeнтальных и клинических исследований говорят о том, что только определенные штаммы стимулируют дендритные клетки кишечника, благодаря чему образуются регуляторные Т-клетки (Tr-клетки) и вырабатываются интерлейкины-10, способствующие формированию иммунологической толерантности к собственной микробиоте и пищевым антигенам [7]. Такая селективность обусловлена способностью некоторых пробиотиков связывать молекулы адгезии внутри клетки, что облегчает образование Tr-клеток дендритными клетками. Под влиянием пробиотиков происходит изменение баланса адаптивного иммунитета, регулируемого дендритными клетками, из-за чего происходит снижение провоспалительного ответа и синтеза IgE. По данным журнала Therapeutic Advances in Gastroenterology, были проведены исследования, которые показали, что некоторые генетические элементы кишечной микробиоты могут функционально дополнять гены клеток кишечника, необходимые для нормальной его работы [8].
   
После рождения ребенка происходит колонизация бактериями всей поверхности слизистой оболочки кишечника. Характер состава и концентрации кишечного микробиома в период первого детства сильно отличается от таковых микробиома взрослого, поэтому достижение оптимального равновесия кишечной флоры, обеспечивающего иммунный ответ и в то же время иммунологическую толерантность в первые 3–4 года жизни ребенка, имеет решающее значение для поддержания здоровья на протяжении всех последующих лет. С учетом изменений характера питания населения в настоящее время представляется очевидной необходимость применения пробиотических штаммов для профилактики повторных острых инфекционных заболеваний и аллергической патологии, в свою очередь являющейся фактором, повышающим восприимчивость к патогенным микроорганизмам.
   Комплексное благоприятное влияние пробиотиков показано в многочисленных работах. Так, Институтом науки и технологии продуктов питания Мадрида было проведено рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование продукта, содержащего 2,4×109 колониеобразующих единиц (КОЕ) Lactobacillus acidophilus La-5, Bifidobacterium lactis Bb-12, Bifidobacterium animalis ssp.,Lactobacillus delbrueckii ssp. bulgaricus, Lactobacillus paracasei ssp. paracasei и Streptococcus thermophilus [9]. 
    После 6 нед. приема этого состава у испытуемых с жалобами на диспепсию, метеоризм, вздутие живота после приема пищи, запоры было выявлено улучшение самочувствия со значительным снижением выраженности жалоб. Кроме того, были получены данные об улучшении профиля молекул адгезии после курса приема этого состава.
    В другом исследовании, проведенном G. Corsello et al., было показано профилактическое действие коровьего молока, ферментированного Lactobacillus paracasei CBA L74, на повторные инфекционные заболевания у детей в возрасте 12–48 мес. [10]. Основным результатом было увеличение числа не заболевших респираторными инфекциями в течение 3 мес. Исследование проводили во время увеличения заболеваемости в зимний период. В итоге среди детей, получавших обогащенный пробиотическим штаммом продукт (в основной группе), было 60% заболевших 1 или более раз острыми респираторными инфекциями. В группе сравнения, не получавшей Lactobacillus paracasei CBA L74, этот показатель составил 83%. Также было отмечено и снижение частоты острого гастроэнтерита до 18% на фоне приема пробиотика по сравнению с 40% в группе, не получавшей его. По результатам лабораторного исследования, в основной группе спустя 3 мес. от начала наблюдения были отмечены достоверные изменения количества фекальных биомаркеров врожденного (α- и β-дефензины, кателицидин) и приобретенного иммунитета (секреторный IgA), чего не было отмечено в группе сравнения.
    В ряде экспериментальных работ было показано, что Lactobacillus paracasei обеспечивают иммунный контроль над вирусом у зараженных гриппом мышей [11]. Животные, получавшие этот пробиотик, имели пониженную восприимчивость к инфекции, коррелирующую с уменьшением накопления воспалительных клеток в легких, ускорением клиренса вируса и улучшением показателей общего состояния здоровья. Полученные в эксперименте данные существенно расширили представления о значимости определенных штаммов лактобактерий в формировании ответа на вирусную инфекцию.
    Проведенные к настоящему моменту исследования показали целесообразность использования комбинаций различных пробиотических штаммов с доказанным действием для профилактики повторных инфекционных заболеваний и снижения их степени выраженности. Так, по данным проспективного двойного слепого плацебо-контролируемого клинического исследования 2015 г., было отмечено уменьшение среднего показателя продолжительности лихорадки у детей, получавших комплекс пробиотических штаммов [12]. Под наблюдением были дети, посещавшие детские сады. В качестве исследуемого продукта использовался йогуртовый напиток, содержащий Streptococcus thermophilus, Lactobacillus bulgaricus и Bifidobacterium lactis BB-12 в количестве 5×109 КОЕ / 100 мл на порцию, а также 1 г инулина в качестве синбиотика. Группа сравнения получала подкисленный молочный напиток без каких-либо компонентов, влияющих на микрофлору. Длительность приема составила 16 нед. У детей, получавших исследуемый продукт, отмечали достоверно меньшее количество дней с повышенной температурой тела, чем в группе сравнения (1,85 и 1,95 соответственно, р<0,05). Также было указано на снижение числа пропущенных по причине болезни дней и улучшение показателей обучения среди детей, получавших пробиотики. Термофильный стрептококк (Streptococcus thermophilus), входящий в состав некоторых пробиотических препаратов, относится к молочнокислым бактериям, расщепляющим углеводы, много лет используется в производстве натуральных кисломолочных продуктов. Хорошо известны его антагонистические свойства, активное участие в пищеварительных процессах, что необходимо для оптимального функционирования организма человека и формирования адекватного иммунного ответа.
    Полученные данные наблюдений были подтверждены в других работах. По результатам исследований, проведенных недавно, штаммы Lactobacillus и Bifidobacterium, ассоциированные со слизистой оболочкой кишечника человека, модулируют экспрессию генов интерлейкинов IL-10, IL-6 и IL-12 в клетках субпопуляции Т-лимфоцитов — Th-1 [13]. Приблизительно 450 изолятов штаммов Lactobacillus и Bifidobacterium были получены из образцов биоптатов слизистой оболочки толстой кишки от 15 подростков в возрасте от 12 до 18 лет. На основе анализа случайно амплифицированной полиморфной ДНК (RAPD) — PCR было отобрано 20 штаммов для дальнейшей таксономической классификации и характеристики, а также для оценки пробиотических свойств и безопасности. Важно отметить, что отобранные штаммы показали способность колонизировать различные части кишечника. Наиболее часто выделяемым видом был Lactobacillus paracasei. Большинство изолятов были восприимчивы к противомикробным препаратам. Тринадцать штаммов были способны ферментировать около 20 различных источников углерода, а три из пяти протестированных штаммов проявляли антагонистическую активность в отношении нескольких различных стандартных патогенных индикаторных штаммов. Два изолята Lactobacillus (L. paracasei L350 и L. fermentum L930 bb) и один изолят Bifidobacterium (Bifidobacterium animalis ssp. animalis IM386) демонстрировали сильное подавление провоспалительных цитокинов IL-6 и IL-12 и активацию противовоспалительного IL-10.
    Активное влияние на иммунный ответ комплекса лакто- и бифидобактерий у взрослого населения показано в рандомизированном открытом плацебо-контролируемом исследовании, в которое было включено 200 пациентов [14]. В течение 12 нед. испытуемая группа ежедневно употребляла молочный йогурт, содержащий пробиотики Lactobacillus paracasei, Bifidobacterium animalis ssp. lactis и термообработанный Lactobacillus plantarum, в то время как группа сравнения получала не содержащее микроорганизмов молоко. После окончания приема обогащенного пробиотическими штаммами продукта было отмечено значительное повышение активности естественных клеток-киллеров (NK), уровней интерлейкина IL-12, интерферона-γ и иммуноглобулина G по сравнению с исходным уровнем и с результатами, отмеченными в группе сравнения. Не вызывает сомнений, что такая модуляция иммунитета способствует снижению заболеваемости острыми респираторными инфекциями или уменьшению выраженности и длительности их проявлений в случае развития при интенсивных контактах с заболевшими.
    Исследование G. Leyer et al. показало, что прием Lactobacillus acidophilus NCFM или Lactobacillus acidophilus NCFM в комбинации с Bifidobacterium lactis в течение 6 мес. снижает частоту возникновения эпизодов повышения температуры тела на 53,0% и 72,7% соответственно, кашля — на 41,4% и 62,1%, насморка — на 28,2% и 58,8%. Применение пробиотиков в целом, по результатам этой работы, снизило частоту острых респираторных заболеваний на 68,4% для одного штамма, на 84,2% — для двух [15].
    Суммируя многочисленные данные, можно сделать вывод, что с целью снижения числа эпизодов сезонных инфекционных заболеваний в различных возрастных группах необходимо использовать пробиотики. Лакто- и бифидобактерии являются постоянными необходимыми представителями физиологической микробиоты человека, которую в настоящее время нужно активно поддерживать. Однако при выборе состава пробиотика нужно учитывать известные данные о свойствах того или другого штамма и дозу, которой будет достаточно для получения желаемого результата. В настоящее время необходимым количеством считается 1×109 КОЕ культур бактерий.С учетом данных проведенных исследований [10–16] и имеющихся на сегодняшний день     рекомендаций для профилактики сезонной заболеваемости в детском возрасте представляется наиболее удачной комбинация пробиотиков: Streptococcus thermophilus + Lactobacillus paracasei ssp. paracasei + Bifidobacterium animalis ssp. lactis, которая содержится в специально созданной для детей форме ФлорОК® Baby в стик-пакетах. Данная комбинация рекомендуется детям с 1 года жизни по одному стик-пакету в день во время еды курсом не менее 2 нед. ФлорОК® Baby следует рекомендовать для коррекции нарушений микрофлоры, наблюдающихся у большинства современных детей, что влечет за собой частые острые респираторные инфекции. Средство, по имеющимся на сегодняшний день результатам исследований, безопасно, эффективно и особенно актуально для детей, посещающих детские сады и школы. При применении специально подобранного пробиотического состава как у ребенка, так и у взрослого формируется комплексная адекватная физиологическая иммунная защита, что значительно снижает восприимчивость организма к инфекционным заболеваниям.
    Таким образом, пробиотики на сегодняшний день необходимы для профилактики и снижения выраженности проявлений острых респираторных инфекций у детей и взрослых [17–21].
Литература
1. Бондаренко В.М., Рыбальченко О.В. Анализ профилактического и лечебного действия пробиотических препаратов с позиций новых научных технологий. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2015;2:90–104. [Bondarenko V.M., Rybalchenko O.V. Analysis of prophylactic and therapeutic actions of probiotic preparations from the standpoint of new scientific technologies. Journal of Microbiology, Epidemiology and Immunobiology. 2015;2:90–104 (in Russ.)].
2. Педиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А.А. Баранова. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015. [Pediatrics. National leadership. Short edition / ed. A.A. Baranov. M.: GEOTAR-Media; 2015 (in Russ.)].
3. Valeur N., Engel P., Carbajal N. et al. Colonization and Immunomodulation by Lactobacillus reuteri ATCC 55730 in the Human Gastrointestinal Tract. Applied and Environmental Microbiology. 2004;70(2):1176–1181. DOI: 10.1128/AEM.70.2.1176-1181.2004.
4. Jensen H., Grimmer S., Naterstad K., Axelsson L. In vitro testing of commercial and potential probiotic lactic acid bacteria. International Journal of Food Microbiology. 2010;2012(153):216–222.
5. Ouwehand A., Isolauri E., Salminen S. The role of intestinal microflora for development of the immune system in early childhood. Eur. J. Nutr. 2002;41:132–137.
6. Yan F., Polk D.B. Probiotic bacterium prevents cytokine-induced apoptosis in intestinal epithelial cells. J. Biol. Chem. 2002;277:50959–50965.
7. Smits H.H., Engering A., van Der K.D. et al. Selective probiotic bacteria induce IL-10-producing regulatory T cells in vitro by modulating dendritic cell function through dendritic cell-specific intercellular adhesion molecule 3-grabbing nonintegrin . J. Allergy Clin. Immunol. 2005;115:1260–1267. DOI: 10.1016/j.jaci.2005.03.036.
8. Versalovi J., Hemarajata P. Effects of probiotics on gut microbiota: mechanisms of intestinal immunomodulation and neuromodulation. Therapeutic Advances in Gastroenterology, 2013;6(1):39–51. DOI: 10.1177/1756283X12459294.
9. Nova E., Viadel B., Wärnberg J. et al. Beneficial effects of a synbiotic supplement on self-perceived gastrointestinal well-being and immunoinflammatory status of healthy adults . J Med Food. 2011;14(1–2):79–85. DOI: 10.1089/jmf.2008.0328.
10. Corsello G., Carta M., Marinello R. et al. Preventive Effect of Cow’s Milk Fermented with Lactobacillus paracasei CBA L74 on Common Infectious Diseases in Children: A Multicenter Randomized Controlled Trial. Nutrients. 2017;9(7):Е669. DOI: 10.3390/nu9070669.
11. Belkacem N., Serafini N., Wheeler R. et al. Lactobacillus paracasei feeding improves immune control of influenza infection in mice. PLoS One. 2017;12(9):e0184976.
12. Ringel-Kulka T., Kotch J.B., Jensen E.T. et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled study of synbiotic yogurt effect on the health of children. J Pediatr. 2015;166(6):1475–1481. DOI: 10.1016/j.jpeds.2015.02.038.
13. Čitar M., Hacin B., Tompa G. et al. Human intestinal mucosa-associated Lactobacillus and Bifidobacterium strains with probiotic properties modulate IL-10, IL-6 and IL-12 gene expression in THP-1 cells. Benef Microbes. 2015;6:325–336. DOI: 10.3920/BM2014.0081.
14. Lee A., Lee Y.J., Yoo H.J. et al. Consumption of Dairy Yogurt Containing Lactobacillus paracasei ssp. paracasei, Bifidobacterium animalis ssp. lactis and Heat-Treated Lactobacillus plantarum Improves Immune Function Including Natural Killer Cell Activity. Nutrients. 2017;9(6):558. DOI: 10.3390/nu9060558.
15. Leyer G.J., Li S., Mubasher M.E. et al. Probiotic effects on cold and influenza-like symptom incidence and duration in children. Pediatrics. 2009;124(2):e172–e179. DOI: 10.1542/peds.2008-2666.
16. Руженцова Т.А. Роль пробиотиков в формировании иммунитета. Лечащий врач. 2018;4:27–30. [Ruzhentsova T.A. The role of probiotics in the formation of immunity. Attending doctor. 2018;4:27–30 (in Russ.)].
17. Усенко Д.В. Антибиотик-индуцированные изменения микробиома желудочно-кишечного тракта и их коррекция. РМЖ. 2018;2(11):96–99. [Usenko D.V. Antibiotic-induced changes in the microbiome of the gastrointestinal tract and their correction. RMJ. 2018;2(11):96–99 (in Russ.)].
18. Мунблит Д.Б., Корсунский И.А. Про- и пребиотики в профилактике и лечении аллергических заболеваний. РМЖ. 2016;6:354–357. [Munblit D.B., Korsunsky I.A. Pro- and prebiotics in the prevention and treatment of allergic diseases. RMJ. 2016;6:354–357 (in Russ.)].
19. Калюжин О.В. Пробиотики как современные средства укрепления противоинфекционной иммунной защиты: миф или реальность? РМЖ. 2012;28:1395. [Kaluzhin O.V. Probiotics as modern means of strengthening anti-infective immune defenses: a myth or a reality? RMJ. 2012;28:1395 (in Russ.)].
20. Масчан А.А., Ковалева Л.Г., Пашанов Е.Д., Румянцев А.Г. Применение препарата элтромбопаг для лечения иммунной тромбоцитопении. РМЖ. 2010;15:944. [Maschan A.A., Kovaleva L.G., Pashanov E.D., Rumyantsev A.G. Use of the drug Eltrombopag for the treatment of immune thrombocytopenia. RMJ. 2010;15:944 (in Russ.)].
21. Свистушкин В.М., Волкова К.Б. Современное состояние проблемы респираторного папилломатоза гортани. РМЖ.2015;23:1377–1380. [Svistushkin V.M., Volkova K.B. The current state of the problem of respiratory papillomatosis of the larynx. RMJ. 2015;23:1377–1380 (in Russ.)].

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?