Кашель – защитный механизм и симптом целого ряда заболеваний, ему посвящались и посвящаются монографии и статьи. Минимум 50 причин кашля приводятся в каждой освещающей эту тему работе. Врачи всех специальностей часто встречаются с пациентами, обратившимися за лечением по поводу кашля, не исключение и врачи-оториноларингологи.
Напомним, что для описания кашля используется множество терминов: сухой – влажный, продуктивный – непродуктивный, острый – подострый – хронический. Кашель может быть и физиологическим [1], не нарушающим качество жизни; причем формируется этот рефлекс к 3-му месяцу жизни. Таким образом, появление кашля у новорожденного или ребенка 2-го месяца жизни всегда служит проявлением серьезной врожденной патологии легких [1].
Кашель может быть свидетельством врожденного порока сердца, аневризмы аорты, бронхолегочной дисплазии, гиперреактивности бронхов, тимомегалии, увеличения щитовидной железы, токсокароза и еще целого ряда заболеваний, состояний, синдромов.
Обращаясь к связи кашля с ЛОР-патологией, рассмотрим состояния, при которых кашель вызывает раздражение рецепторного аппарата слизистой оболочки верхних дыхательных путей, и не только. Рефлекторный кашель возникает при раздражении наружного слухового прохода (серные массы/пробки или просто туалет слухового прохода) и среднего уха (при его воспалении), что обусловлено раздражением окончания арнольдовой ветви блуждающего нерва. Рекомендациями оториноларинголога будет использование церуменолитиков или растворов морской воды для туалета наружного слухового прохода в случае серных масс или лечение различной формы отита (после подтверждения диагноза данными отоскопии).
При инородных телах глотки/гортани/трахеи/бронхов отмечаются навязчивый кашель и нарушение дыхания различной степени выраженности; помимо этого, характерны боль при глотании, гиперсаливация. Внезапно возникший кашель может быть сигналом о вдыхании инородного тела в трахею и бронхи, что представляет серьезную угрозу жизни ребенка и требует немедленного врачебного вмешательства [2, 3] и госпитализации ребенка в стационар.
К наиболее редким причинам кашля в оториноларингологии относят гипертрофию uvula и новообразования гортани, а к наиболее частым – воспалительные заболевания верхних дыхательных путей: различные виды ринита, синусит, аденоидит, воспалительную патологию глотки и гортани [1–3]. Остановимся на этом подробнее.
Синусит (особенно в детском возрасте), аденоидит, различные виды ринита (особенно аллергический) часто сопровождаются навязчивым, непродуктивным кашлем, возникающим при раздражении рефлексогенных зон глотки стекающим по задней стенке отделяемым. Для описания данного состояния используется термин «синдром постназального затекания», причем в зависимости от вида вышеперечисленных ЛОР-патологий кашель может быть и острым, и хроническим. Характерная особенность кашля при синдроме постназального затекания – связь с изменением положения тела, наиболее часто он появляется во время сна или после пробуждения.
Кашель вошел в число ключевых симптомов риносинусита у детей [4]. У детей дошкольного возраста он часто сопровождает гипертрофию глоточной миндалины или ее воспаление (аденоидит), встречаясь у 15,3–16,1 на 1000 человек [3]. Кашель может наблюдаться при гипертрофии небных или язычной миндалин.
Длительный сухой (непродуктивный) кашель возникает на фоне хронической патологии глотки и гортани. При хроническом фарингите кашель упорный, сухой и поверхностный. Симптомами заболевания также служат сухость и чувство инородного тела в глотке, «желание прочистить горло». Как правило, хронический фарингит вторичен и развивается на фоне патологии полости носа, околоносовых пазух, желудочно-кишечного тракта [3].
Стойкий сухой кашель может быть ранним симптомом опухоли или образований различных отделов дыхательных путей и средостения. Кашель – важный симптом воспаления гортани, как острого, так и хронического. Если он сохраняется после купирования острой воспалительной реакции, то может стать одной из причин возникновения узелков голосовых складок. Жалобы на кашель и/или покашливание может возникнуть у подростков в период мутации. Подчеркнем еще раз важность эндоскопического осмотра для постановки правильного диагноза, т. к. причины кашля, с позиции оториноларинголога, весьма разнообразны и требуют проведения дифференцильно-диагностических мероприятий.
Определив причину появления кашля, установив заболевание, симптомом которого он является, необходимо назначить лечение.
В ряде случаев (ринит, синусит) будет рекомендовано более тщательно проводить туалет полости носа, учить ребенка сморкаться; будет назначено применение интраназальных форм различных лекарственных средств (деконгестанты, антисептики, антибиотики, кортикостероиды, антигистаминные препараты). И при этом никакие специальные «противокашлевые» средства не требуются, поскольку кашель вторичен и должен исчезнуть по мере купирования других симптомов основного заболевания – такое разъяснение регулярно приходится давать родителям.
Пациенту с аденоидитом дополнительно будет рекомендовано использование растворов морской воды (как интраназальных форм, так и формы спрей для горла), учитывая сложность удаления патологического секрета с поверхности глоточной миндалины.
Для лечения инфекционно-воспалительной патологии глотки могут быть назначены системные антибиотики (в случае инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А) или топические препараты (спреи/таблетки/драже), содержащие различные комбинации антимикробных компонентов и/или анестетика; возможно назначение растворов морской воды в форме спрея для горла, т. к. кашель может возникать на фоне сухости слизистой оболочки глотки.
Широко применяются для лечения кашля при воспалительной патологии дыхательных путей различные мукоактивные средства. Сухой кашель может сохраняться после перенесенного коклюша. В ряде субъектов РФ кашель, длящийся более недели, служит показанием для проведения диагностики методом полимеразной цепной реакции смыва из носоглотки с целью выявления B. pertussis.
Не упомянули мы еще об одной разновидности кашля – психогенном (нервном) кашле. В отличие от других видов кашля он вызывается раздражением не рецепторов дыхательных путей (ДП), а кашлевого центра непосредственно [1]. Отличительные особенности кашля психогенного происхождения: постоянный навязчивый характер, возникновение без видимой причины и отсутствие связи с другими симптомами, зависимость от стрессовой ситуации, наблюдается только днем и отсутствует во время сна, еды или разговора – его сравнивают с тиками. Такие пациенты требуют углубленного обследования для исключения другой патологии (инородных тел, новообразований или иной органической патологии гортани или нижележащих ДП).
Рекомендацией в такой ситуации может стать назначение противокашлевых препаратов центрального действия (ненаркотических). В эту группу входят и производные бутамирата, одним из которых является препарат Омнитус (бутамирата цитрат, таблетки и сироп). Препарат эффективно снижает выраженность сухого кашля, при этом, по данным клинического исследования, уже к 5–му дню от начала терапии усредненная выраженность данного симптома у группы пациентов (n=40) с сухим кашлем на фоне острой респираторной вирусной инфекции составила 0,45 балла по 3-балльной шкале (где 0 баллов означает отсутствие симптома, а 3 балла – его максимальную выраженность) (рис. 1). При этом среднее значение выраженности сухого кашля до начала терапии составляло 2,4 балла. [5] Скорость купирования – важный показатель эффективности лечения, т. к. при кашле снижается качество жизни и от собственно кашля, и из-за возможных негативных его последствий. Последние условно разделяют на группы – соматические, психологические, социальные, в частности: напряженные отношения в семье; смущение, тревожность, депрессия; рвота, формирование грыж, недержание мочи, нарушение сна и пр. [1].
Показанием к применению препарата Омнитус являются сухой кашель любой этиологии (при простудных заболеваниях, гриппе, коклюше и других состояниях); предоперационный и послеоперационный периоды, проведение хирургических вмешательств, бронхоскопии – для подавления кашля. При изменении характера кашля на влажный, продуктивный прием препарата должен быть прекращен, т. к. подавление кашлевого рефлекса в данной ситуации будет препятствовать санации трехеобронхиального дерева.
