Акне (вульгарные угри) – хроническое мультифакторное кожное заболевание, связанное с избыточной продукцией кожного сала, патологическим фолликулярным гиперкератозом и вторичным бактериальным воспалением. Акне относится к самым распространенным заболеваниям кожи и встречается у 85% лиц в возрасте от 12 до 25 лет [10]. Пик клинических проявлений акне приходится на 14–17 лет, что обусловливает особое внимание к лечению этого заболевания именно у подростков.
В патогенезе акне участвуют избыточная продукция сального секрета, гиперкератоз фолликулярного канала, генетическая предрасположенность, обусловленная интенсивной колонизацией протоков сальных желез Propionibacterium acnes и развитием воспалительной реакции в перифолликулярной зоне, а также измененный гормональный фон [13].
Секреция кожного сала регулируется несколькими механизмами, к числу которых относятся подавляющие эффекты эстрогенов и стимулирующие продукцию сала влияния андрогенов, прогестерона и глюкокортикоидов. Особое значение в увеличении салоотделения придается андрогенам, спектр действия которых заключается в увеличении размеров себоцитов, повышении их секреторной активности, усилении пролиферации и десквамации кератиноцитов. При избытке андрогенов может возникнуть закупорка устьев волосяных протоков и возникновение невоспалительных акне. Присоеди­нение бактериальной микрофлоры ведет к развитию воспаления и формированию воспалительных элементов. Помимо акне, избыток андрогенов в женском организме проявляется и другими признаками поражения кожи и ее придатков (себорея, гирсутизм, андрогензависимая алопеция), в совокупности объединенных термином «андрогензависимая дермопатия». Внешние проявления избытка андрогенов отмечаются у 10–30% женщин в популяции [5] и становятся существенным косметическим дефектом, отражающимся на нервно–психическом статусе женщины, приводя к раздражительности, депрессивным состояниям, снижая качество жизни и обусловливая социальные проблемы в виде ограничений в выборе профессии и сложностей в трудоустройстве [6].
Высокая частота акне у подростков вполне закономерно связана с изменениями гормонального баланса в организме. Среди множества причин избыточной продукции андрогенов в организме женщины прежде всего следует отметить физиологическое повышение секреции и, вероятно, биологической активности андрогенов в конце периода полового созревания.
Основными андрогенами яичников являются андростендион и тестостерон, секреция которых регулируется ЛГ и инсулином, выступающим в качестве синергиста ЛГ.
В периоде полового созревания изменения в метаболизме происходят под флагом физиологического снижения чувствительности тканей к инсулину. В условиях инсулинорезистентности возникает повышение секреции инсулина поджелудочной железой. Этот механизм, вероятно, включен в процесс пубертатного усиления андрогенного биосинтеза в яичниках.
Андрогены циркулируют в крови в виде комплекса с половые стероиды связывающим глобулином (ПССГ), синтезируемым главным образом печенью. Инсулин влияет на секрецию ПССГ, уменьшая его уровень в кровотоке. В условиях инсулинорезистентности снижение уровня ПССГ может привести к увеличению биологической активности андрогенов.
Секреция надпочечниковых андрогенов также имеет возрастные особенности. До периода полового созревания сетчатая зона коры надпочечников развита слабо и плохо идентифицируется. Но в период от 5 до 10 лет происходит ее активация с повышением продукции ДЭА и ДЭАС, носящая название «адренархе». На протяжении всего периода полового созревания секреция гормонов сетчатой зоны коры надпочечников постепенно повышается, достигая максимума в конце пубертата. Таким образом, именно в позднем пубертате создается физиологически обусловленный прецедент относительного избытка андрогенов.
Но в периоде полового созревания не только физиологические, но и патологические причины становятся основой андрогенного избытка, который в данной ситуации получает название синдрома гиперандрогении. Частота синдрома гиперандрогении среди всех гинекологических заболеваний составляет от 1,3 до 4%; нарушения репродуктивного здоровья, обусловленные гормональным дисбалансом, свойственным этому синдрому, включают менструальную дисфункцию, ановуляцию, бесплодие, повышенный риск патологии гормонозависимых органов [4]. Наиболее частой причиной яичниковой гиперандрогении является синдром поликистозных яичников (СПКЯ), патологическая надпочечниковая гиперандрогения в периоде полового созревания обычно бывает представлена неклассическими формами врожденной дисфункции коры надпочечников (НДКН), на фоне которой нередко вторично развивается яичниковая гиперандрогения.
У женщин, имеющих только акне, в отсутствие иных симптомов, связанных с избытком андрогенов, гиперандрогенемия встречается в 30–50% случаев [7] и выражается в повышении уровня одного или нескольких гормонов (андростендиона, ДЭА, ДЭАС, тестостерона), и/или снижении ПССГ. Приблизительно 70% женщин с изолированной угревой сыпью имеют изменение, по крайней мере, одного показателя (тестостерон, ПССГ, ДЭАС) после пробы с АКТГ. Если акне развиваются при других признаках вирилизации или одновременно с гирсутизмом, избыток андрогенов наблюдается в 80% случаев [13].
Таким образом, весьма часто акне оказываются проявлением андрогенного избытка в женском организме, как физиологического – в связи с повышенной андрогенной продукции в пубертате, так и патологического, обусловленного чаще всего СПКЯ или НДКН.
Физиологические и патологические особенности формирования андрогенного избытка следует учитывать, планируя лечение акне у девушек–подростков. Поскольку пик заболеваемости приходится на молодой возраст, когда деторождение еще не актуально, а требуют внимания вопросы регуляции менструального цикла и предохранения от беременности, закономерно, что одним из ведущих методов лечения гиперандрогении у данного контингента больных являются комбинированные оральные контрацептивы (КОК).
Идея использования комбинированных оральных контрацептивов с целью лечения акне основана на фармакологических свойствах этих препаратов.
В состав КОК входит этинилэстрадиол и прогестаген. Контрацептивное действие КОК обеспечивается прогестагеном и связано в первую очередь с подавлением овуляции. Этинилэстрадиол выступает как синергист прогестагена, усиливая ингибиторный эффект на секрецию гонадотропинов. Однако введение эстрогенного компонента в состав препаратов обусловлено не столько задачей повышения контрацептивных качеств, сколько необходимостью контролировать состояние эндометрия во избежание повторяющихся маточных кровотечений на фоне приема прогестагена. Снижение секреции ЛГ, опосредованное прогестинами, закономерно приводит к снижению овариального андрогенного биосинтеза, что и служит основанием для назначения КОК больным с акне на фоне яичниковой гиперандрогении [3].
По количеству этинилэстрадиола КОК подразделяются на высоко–, низко– и микродозированные. Высокодозированные КОК в настоящее время не используются ни с контрацептивной, ни с лечебной целью. Низкодозированные и микродозированные КОК могут с равным успехом применяться для предотвращения нежелательной беременности и для регуляции менструального цикла при его нарушениях, но в подростковом возрасте использование микродозированных препаратов предпочтительно.
Это мнение аргументируется принципом минимального гормонального воздействия в процессе созревания организма. Например, совершенно очевидно, что в условиях физиологической возрастной инсулинорезистентности снижение дозы этинилэстрадиола, негативно влияющего на чувствительность тканей к инсулину, обоснованно и целесообразно. Исходя из этого для контрацепции и для лечения молодых пациенток с акне следует выбирать микродозированные КОК.
Гестагенная составляющая КОК классифицируется по нескольким признакам. В частности, по выраженности андрогенных свойств прогестины делятся на три группы. Минимальная андрогенная активность отличает гестоден, дезогестрел, норгестимат и медроксипрогестерона ацетат [12]. В КОК минимальная андрогенная активность прогестинов нивелируется совокупным эстрогенно–гестагенным действием на стероидогенез.
Свойства гестагенов с минимальной андрогенной активностью несколько различаются. Например, медроксипрогестерона ацетат обладает глюкокортикоидной активностью, что определяет его негативные дозозависимые влияния на метаболизм.
Дезогестрел также характеризуется минимальной андрогенной активностью, что в сочетании с высокой прогестагенной активностью придает дезогестрелу свойства наиболее селективного гестагена [8]. Селективность прогестагена определяется по индексу, отражающему степень связывания с рецепторами прогестерона и андрогенов и, соответственно, желательные прогестагенные и нежелательные андрогенные эффекты. Активный метаболит дезогестрела обладает более высокой аффинностью к рецепторам прогестерона по сравнению с левоноргестрелом и норэтистероном и очень низкой аффинностью к рецепторам андрогенов (значительно более низкой, чем у левоноргестрела и норэтистерона). Эти особенности гестагенного компонента позволяют использовать КОК, в состав которых входит дезогестрел, в качестве лечебного препарата у женщин с гиперандрогенией.
Потенциальный механизм действия КОК включает снижение андрогенных влияний следующими путями: уменьшение продукции гонадотропинов, редукция уровня циркулирующих андрогенов, повышение связывания андрогенов, уменьшение секреции андрогенов надпочечниками, ингибирование 5a–редуктазы, связывание андрогенных рецепторов.
Исследования, проведенные среди здоровых женщин, принимающих КОК с целью контрацепции, демонстрируют действие всех указанных факторов. У женщин с гиперандрогенной ановуляцией, например, СПКЯ, ответ на КОК очень вариабелен. Степень снижения уровня гонадотропинов, повышения ПССГ и других показателей может сильно варьировать. По–видимому, это зависит от степени заинтересованности в патологическом процессе обменных нарушений. Но как и у здоровых женщин, так и у больных с гиперандрогенной ановуляцией уровень андрогенов на фоне приема КОК достоверно снижается [9]. Больше желательных эффектов наблюдается у более «эстрогенных» КОК, содержащих дезогестрел и гестоден, либо у препаратов с антиандрогенным прогестином. Сравнение влияния КОК, содержащего дезогестрел, с КОК, содержащим антиандрогенный дроспиренон, показало сравнимую эффективность препаратов в отношении частоты и тяжести проявлений угревой сыпи, достигающую 60–100% [11].
Однако именно при обсуждении лечения угревой сыпи было бы уместно вспомнить, что акне – это заболевание кожи, и гинекологи не должны брать на себя ответственность за решение дерматологических проблем.
Наружная терапия акне представлена большим набором препаратов например, Куриозин, а также средствами лечебной косметики и косметическими процедурами. Назначение наружной терапии, безусловно, является прерогативой дерматовенеролога, который может оценить поражение кожи, выявить возможные дополнительные факторы, участвующие в патологическом процессе, и на основании этого назначить максимально индивидуализированное лечение. Роль гинеколога, в свою очередь, заключается в нормализации гормонального фона, явившегося причиной развития заболевания кожи.
Сочетание КОК и лекарственных средств для наружного применения дает лучший результат по сравнению с лечением исключительно препаратами местного действия [2]. Примером такой комплексной терапии может служить совместное назначение Новинета для орального приема и Куриозина в качестве топического средства. Новинет, микродозированный КОК, содержащий дезогестрел, удовлетворяет всем требованиям, которые предъявляются к препарату, предназначенному для лечения андрогензависимых дермопатий у девушек–подростков. Использование Куриозина повышает эффективность лечения, обеспечивая отличные результаты терапии акне легкой и средней степени тяжести.
Несмотря на существующие разработки, проблема лечения акне далека от разрешения. Сложные механизмы развития заболевания, а также существование различных клинических форм обусловливают многообразие используемых методов лечения [1]. При тяжелых или осложненных формах акне в терапию включаются дерматологические препараты системного действия. При расширении комплекса воздействий необходимость индивидуального подхода к подбору системных, топических, гормональных препаратов становится еще более актуальной. Комплексный индивидуальный подход позволяет достичь за более короткий срок лучших результатов и добиться более длительной ремиссии. Назначение специальных вспомогательных средств для ухода за кожей дает возможность во время наружного или системного лечения уменьшить дозы и кратность применения лекарственных средств, обеспечить более комфортное состояние кожи пациента. Терапия акне обязательно должна проводиться с учетом особенностей развития и течения болезни, а следовательно – при тесном взаимодействии дерматолога и гинеколога.

Литература
1. Адаскевич И.П. Акне вульгарные и розовые. Н.Новгород: Изд–во НГМА, 2003; с.160.
2. Доброхотова Ю.Э., Корсунская И.М., Джобава Э.М., Рагимова З.Э. Андрогензависимая дермопатия как проявление синдрома гиперандрогении: методы коррекции. Гинекология 2006; 5–6(8): 11–13.
3. Гормональная контрацепция (под ред. В.Н. Прилепской). М.: Медпресс, 1998.
4. Манухин И.Б., Геворкян М.А., Чагай Н.Б. Ановуляция и инсулинорезистентность. М: ГЭОТАР–Медиа 2006; с 107.
5. Роговская С.И., Телунц А.В., Савельева И.С. Акне как провление синдрома гиперандрогении: методы коррекции. Provisorum 2002; 8: 28–30.
6. Чернуха Г.Е. Гиперандрогении и принципы их терапии у женщин репродуктивного возраста. Качество жизни. Медицина 2004; 3(6): 17–20.
7. Azziz R., Nestler J.E., Dewailly D. Androgen excess disorders in women. Philadelphia: Lippincot–Raven Publishers, 1997.
8. Benagiano G., Primiero F.M., Farris M. Clinical profile of contraceptive progestins. Europ J Contracept Reprod Health Care, 2004; 9: 182–193.
9. Daniels T.L., Berga S.L. Resistance of gonadotropin releasing hormone drive to sex steroid–induced suppression in hyperandrogenic anovulation. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82 (12): 4179–4183.
10. Dreno B., Poli F. Epidemiology of acne. 20–th World Congress Dermatology 2002. Ann Dermatol Venerol: 132.
11. Hubert J., Foidart J.M., Wuttke W. et al. Efficacy and tolerability of a monophasic oral contraceptive containing ethinylestradiol and drospirenone. Eur J Contracept Reprod Health Care 2000; 5: 25–34.
12. Schindler A.E. et al. Clasification and pharmacology of progestins. Maturitas, 2003; 46(S1): 7–16.
13. Vexiau P. et al. Acne in adult women: data from a national study on the relationship between type of acne and markers of clinical hyperandrogenism. Ann Dermatol Venerol 2002; 129(2): 174–178.