Кроме того, известно, что частота миомы и/или эн­до­метриоза также увеличивается в возрасте после 30 лет, что отражается не только на репродуктивном здоровье, но и качестве жизни молодых женщин. Известно, что прием гормональных контрацептивов является действенной профилактикой миомы матки и эндометриоза. К наиболее популярным методам контрацепции можно отнести комбинированные оральные контрацептивы (КОК), последнее поколение которых со­дер­жит минимальные дозы эстрогенов и метаболически инертные прогестагены с антиандрогенными эффектами. Однако, у многих женщин имеются противопоказания к эстрогенам, что побуждает исследователей к поиску эффективных прогестаген–содержащих контрацептивов. К сожалению, таблетированные препараты требуют особой тщательности в соблюдении режима приема и потому не очень надежны. Депони­ро­ванные формы прогестагенных контрацептивов не на­шли широкого применения: женщины отказываются от них в связи с постоянными ациклическими кровянистыми выделениями.
Наиболее популярным методом предохранения от беременностей в нашей стране в прошлом веке была внутриматочная контрацепция (ВМК). Приверженность к ВМК, в основном, была обусловлена удобством метода и отрицательным отношением к приему гормональных препаратов. При этом, использовали инертные и медьсодержащие внутриматочные «спирали» (ВМС). В настоящее время эти ВМК используются значительно реже в связи с высоким риском воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), бесплодия, меноррагий, эктопической беременности.
Сегодня в мире широко используется принципиально новый ВМК – внутриматочная гормональная рилизинг–система Мирена®, высвобождающая 20 мкг левоноргестрела в сутки (Bayer Schering Pharma). Мирена® представляет собой гибкую полиэтиленовую Т–об­раз­ную систему, на вертикальном стержне которой расположен резервуар, содержащий левоноргестрел.
«Отец идеи» внутриматочной рилизинг–системы – Др. Тапани Лукканен (Финляндия). Мирена® исследовалась, в общей сложности, в течение 20 лет с участием 10 тыс. женщин. В 1990 году Мирена® впервые появилась в продаже в Финляндии. Создание внутриматочной левоноргестрел–рилизинговой системы можно считать прорывом в развитии прогестаген–содержащих контрацептивов.
Механизм контрацептивного действия основан на уменьшении пролиферации эндометрия, сгущении цервикальной слизи, что предотвращает пенетрацию сперматозоидов, и снижении их подвижности в полости матки. Такой механизм действия, принципиально отличный от медьсодержащих ВМК, объясняет наличие у Мирены качественно новых свойств. Например, Мирена® уменьшает риск возникновения ВЗОМТ, оказывает менструальный комфорт, обладает некоторыми лечебными возможностями. Мирена® не оказывает влияния на функцию яичников, не подавляет овуляцию. Поэтому в первые 3–6 месяцев возможно возникновение функциональных кист яичников, что не требует дополнительного медицинского вмешательства. В большинстве случаев эти образования регрессируют самостоятельно в течение 3 месяцев.
Механизмы лечебного действия Мирены реализуются местно на уроне эндометрия, где отмечается наибольшая концентрация левоноргестрела (ЛНГ) (468–1568 нг/г). При этом, содержание ЛНГ в плазме крови в тысячи раз меньше, чем в эндометрии (0,15–0,2 нг/г). Этим можно объяснить минимум побочных эффектов, характерных для Мирены и их преимущественное появление в первые месяцы после введения системы – во время периода адаптации.
Мирена® отвечает всем современным требованиям к контрацептивам:
• эффективность и надежность – индекс Перля 0,01, сравним с таковым при стерилизации;
• удобство – контрацептивная защита в течение 5 лет, нет необходимости ежедневного приема таблеток;
• нет прибавки массы тела – минимум и кратковременность побочных эффектов;
• быстрое восстановление менструальной функции – через 1–3 мес. после удаления;
• приемлемость – после первого года применения 93% женщин продолжают использование метода.
Минимальные обследования перед введением Мирены всем врачам хорошо известны: анамнез, гинекологическое обследование, мазок на флору и онкоцитологию, общий анализ крови, RW, ВИЧ, гепатиты, УЗИ органов малого таза.
Противопоказания к введению Мирены практически те же, что и для других ВМК:
• острые ВЗОМТ,
• инфекции нижних отделов половых путей;
• послеродовый эндометрит;
• цервицит;
• инфицированный аборт в течение последних 3–х месяцев;
• цервикальная дисплазия;
• злокачественные опухоли матки и шейки матки;
• пороки развития матки.
Все изменения менструального цикла (ациклические кровянистые выделения в первые 3–6 мес., в дальнейшем оскуднение менструаций или аменорея) яв­ля­ются обратимыми. Аменорея (маточная форма), развивающаяся на фоне применения системы Мирена®, обусловлена местным действием гормона на эндометрий. Многие женщины считают наличие менструального кровотечения неотъемлемой составной женственности. В связи с этим необходимо правильное консультирование, беседа с женщиной перед введением Мирены® с разъяснением, что гонадотропная и овариальная функ­ция не нарушается.
Кстати, о целесообразности менструальных кровотечений. В начале XXI века группа известных ученых и врачей опубликовала концепцию о том, что ежемесячные овуляции и менструации не являются обязательными, а в определенных случаях, ввиду значительных ко­ле­баний уровней гормонов, представляют риск для здоровья, провоцируя развитие и обострение таких заболеваний как анемия, артриты, бронхиальная астма, дисменорея, эндометриоз, миома матки, предменструальный синдром (ПМС). «Расстройства, связанные с менструациями, являются одной из лидирующих причин ги­некологической заболеваемости в мире» [12]. Со­кра­тить количество менструаций и уменьшить риски дисгормональных гинекологических заболеваний мож­но при помощи назначения КОК в пролонгированном режиме. Что такое пролонгированный режим использования КОК уже многие практикующие врачи знают: 63 дня ежедневного приема КОК с последующим 7–дневным перерывом. При таком режиме сокращается не только количество менструаций, но и подавление овуляции более стабильное, что повышает эффективность лечения ПМС, андрогензависимых дерматопатий, стимуляции овуляции у пациенток с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) (ребаунд эффект), снижает риск рецидива наружного генитального эндометриоза, стабилизирует рост миомы матки. Подобная тенденция в использовании КОК имеет патофизиологическую основу. Известно, что в патогенезе наружного генитального эндометриоза важная роль отводится ретроградной менструации. Очевидно, что при минимализации количества менструаций риск развития наружного генитального эндометриоза уменьшается. Кроме того, следствием приема КОК являются атрофические процессы в эндометрии. Соответственно, инвазивная активность подобного эндометрия является минимальной с учетом множества других факторов в патогенезе наружного генитального эндометриоза [1]. К вопросу о патогенезе миомы матки в многочисленных работах показано, что под влиянием прогестерона во II фазе цикла повышается активность ингибиторов апоптоза и множества онкогенных и митогенных факторов, способствующих опухолевому росту. В период менструального кровотечения сокращения миометрия способствуют ишемии и активации пролиферативного потенциала мышечных клеток, то есть повышается риск развития миомы [4,6].
Из вышеизложенных современных тенденций в контрацепции становится очевидным, что маточная форма аменореи (обратимая!) является профилактикой гормонозависимых заболеваний органов малого таза. Прак­ти­кующие врачи уже догадались, о чем пойдет речь даль­ше. Если сравнить пероральный прием КОК в пролонгированном режиме и внутриматочную рилизинговую систему, при которой нет первичного прохождения гормона через гепатобиллиарный тракт с минимальной концентрацией левоноргестрела в крови (при максимальном его содержании в эндометрии), становятся очевидными не только контрацептивные, но и лечебные и профилактические преимущества Мирены®. Таким образом, маточную форму аменореи и олигоменорреи, которые возникают у женщин на фоне Мире­ны®, можно отнести к желательным лечебно–профи­лак­тическим эф­фектам. Действительно, для женщин, страдающих ме­норрагией Мирена® – оптимальный метод контрацепции, который обеспечивает дополнительные лечебные эффекты.
Во всем мире данный метод контрацепции становится лидирующим. К сожалению, в России отрицательное отношение к ВМК, привитое годами практикующими врачами, вызывает сдержанность не только женщин, но и врачей, и тормозит более широкое использование принципиально нового ВМК – гормональной рилизинговой системы Мирены® [2]. Гормональная рилизинговая система рассчитана на 5 лет, что очень удобно – «поставь и забудь!».
В аспекте неконтрацептивных, лечебных эффектов приверженность женщин и врачей в нашей стране к Мирене® более высокая. Мирена® эффективна в лечении меноррагий идиопатических, а также обусловленных внутренним эндометриозом, миомой матки небольших размеров. Меноррагия затрагивает до 20% женщин репродуктивного возраста [3]. От 5 до 20% пациенток в возрасте 30–49 лет обращаются к специалистам по поводу чрезмерных менструальных кровотечений [5]; у 10% здоровых женщин отмечается меноррагия, которая диагностируется при менструальной кровопотере более 80 мл в течение каждой менструации [3];
Мирена® эффективна в профилактие рецидивирующих полипов эндометрия, гиперплазии эндометрия (II этап после проведения патогенетической терапии), при дисфункциональных маточных кровотечениях перименопаузального периода.
Во многих странах Европы Мирену® успешно используют для защиты эндометрия от пролиферативных процессов у женщин, принимающих заместительную гормональную терапию (ЗГТ) эстрогенами в постменопаузе. В нашей стране данный аспект использования Мирены® еще не нашел широкого применения. На­де­емся, что это вопрос времени и повышения квалификации практикующих врачей.
Остановимся подробнее на лечебных аспектах применения Мирены®.
Меноррагии – менструальное кровотечение при регулярном цикле, но с большей кровопотерей (?80 мл), что вызывает:
• хроническую анемию,
• психологический дискомфорт.
Причины меноррагий:
• идиопатическая (нет видимой причины),
• миома матки,
• внутренний эндометриоз (аденомиоз),
• генитальные инфекции,
• полипы эндометрия,
• гиперплазия эндометрия,
• тромбофилии.
Причины идиопатических форм меноррагий до конца не изучены, но представляются генетически обус­ловленными и встречаются в 9–13% наблюдений [11].
Миома матки и/или внутрений
эндометриоз
Мирена® эффективно снижает объем и длительность менструальных кровотечений при меноррагии, ассоциированной с миомой матки и аденомиозом (схема 1). Однако, по нашему опыту, у пациенток при данной патологии введение Мирены® I этапом нецелесообразно, поскольку при аденомиозе часто в первые 3–6 мес. наблюдаются ациклические кровянистые выделения. В связи с этим у многих женщин возникает негативное отношение к Мирене®, что требует дополнительного подробного консультирования пациенток. Поэтому I этапом мы рекомендуем терапию, направленную на «оскуднение» менструаций: аГнРГ – 4–6 инъекций (медикаментозная менопауза) или Жанин® в циклическом режиме на 6–8 мес. (на фоне пролонгированного режима отмечалась большая частота прорывных кровотечений). II этап – не ожидая восстановления менструального цикла, после аГнРГ или на 5–й день цикла после отмены Жанина® – введение Мирены®. Подобная тактика объясняется тем, что и миома матки и внутренний эндометриоз являются органическими (анатомическими) заболеваниями и, следовательно, введением Мирены® мы лечим не патологию, а симптом – меноррагии. Из двух предложенных вариантов I этапа следует отдать предпочтение аГнРГ (выраженное антигонадотропное действие), поскольку в последующие 3–6 мес. риск функциональных кист и, соответственно, ациклических кровянистых выделений на фоне Мирены® минимален. Кроме того, миоматозные узлы диаметром менее 2,5–3 см подвергаются регрессу, что при последующем введении Мирены® более эффективно для стабилизации роста миомы [4,6]. Еще раз хочется подчеркнуть, что Мирена® не излечивает пациентку ни от внутреннего эндометриоза, ни от миомы матки, но очень эффективна в регрессе симптомов и профилактике прогрессирования заболевания [7]. Поэтому после удаления Мирены® через 5 лет возможен рецидив, о чем необходимо предупредить пациентку. Повторное введение Мирены® позволит решить эту проблему и пролонгировать период ремиссии.
Профилактика рецидива
гиперпластических процессов
эндометрия
Во многих научных работах, докладах на конгрессах практикующим врачам рекомендуют назначать паци­ент­кам с гиперпластическими процессами эндометрия в качестве лечения введение Мирены®. С учетом возраста пациентки нельзя однозначно следовать подобным рекомендациям, поскольку причины развития гипер­плазии эндометрия многофакторные. Так, у женщин репродуктивного возраста основные патогенетические механизмы развития гиперплазии эндометрия обусловлены нарушением гонадотропной функции и, как следствие, ановуляцией с относительной или абсолютной гиперэстрогенией. У этих пациенток отмечается повышение гонадотропной активности. Как известно, Мирена® не оказывает антигонадотропного действия. Логично, что I этапом целесообразно рекомендовать патогенетическую терапию, направленную на подавление гонадотропной функции гипофиза и, как следствие, овариального фолликуло–стероидогенеза, в результате – атрофии эндометрия (аГнРГ, КОК в пролонгированном режиме и др. 6 мес.). II этапом рекомендовано введение Мирены® для профилактики рецидива ГПЭ (схема 2).
У пациенток с ГПЭ в пери– и постменопаузе на фоне физиологических инволютивных процессов в репродуктивной системе, характеризующихся снижением уровня эстрогенов, можно в качестве лечения I этапом рекомендовать введение Мирены® [8–10]. При наличии симптомов КС оптимально назначение трансдермальных эстрогенов на фоне надежной защиты эндометрия Миреной®.
В последние годы увеличивается встречаемость рецидивирующих полипов эндометрия. Известно, что генез полипов многофакторный: гормональнозависимый – чаще в репродуктивном возрасте, в постменопаузе причиной рецидивирования полипов важная роль отводится эстрогендефицитным эндометритам. Наи­более дискуссионным является вопрос гормонотерапии фиброзных полипов на фоне атрофичного эндометрия у пациенток в постменопаузе. Традиционная гормональная терапия включала 4–6–мес. прием прогестагенов. На основании нашего опыта с или без гормонотерапии рецидивы полипов в постменопаузе встречаются одинаково часто. Поэтому наиболее оптимальная профилактика рецидивирующих полипов у женщин в постменопаузе – введение Мирены® на 5 лет.
Мирена® и ЗГТ
Пожалуй, этот аспект использования Мирены® заслуживает наибольшего внимания. Напомним, что практически каждая третья женщина, вступая в пери– и пост­ме­нопаузу, имеет сопутствующую гинекологическую и соматическую патологию. Именно у этого контингента женщин (наличие в анамнезе миомы, эндометриоза, меноррагий, рецидивирующих гиперпластических процессов эндометрия, метаболического синдрома, ИНСД и др.) климактерий сопровождается выраженными симптомами климактерического синдрома (КС) и в то же время противопоказаниями к гормонотерапии. У пациенток с меноррагиями по поводу перечисленных выше гинекологических заболеваний на фоне традиционной циклической ЗГТ большая частота прорывных кровотечений, что побуждает врача и пациентку отменить лечение. И в результате – симптомы КС снижают социальную активность и качество жизни женщины. На сегодня мы можем предложить таким пациенткам эффективную и безопасную терапию симптомов КС – сочетание внутриматочного использования Мирены® и трансдермального введения эстрогенов (Климара).
В заключение можно представить основные преимущества Мирены®, которые позволяют значительно расширить ее использование для различных категорий женщин:
• Мирена® – наиболее оптимальный метод для послеродовой контрацепции, поскольку нет отрицательного влияния на лактацию и самое главное – она удобна для женщины, так как придерживаться режима приема таблетированных прогестиновых контрацептивов практически нереально.
• Мирена® отлично переносится нерожавшими женщинами. Традиционно сложившееся мнение об отрицательном влиянии на репродуктивное здоровье ВМК (ВЗОМТ, меноррагии, бесплодие) не только среди женщин, но и практикующих врачей относится к медь–содержащим спиралям и не распространяется на Мирену®. Так, например, ни одна ВМС не обладает лечебным действием при меноррагиях, дисменорее, ПМС и пр. Мирена® обладает этими возможностями и снижает риск возникновения ВЗОМТ.
• Мирена® – метод контрацептивного выбора в позднем репродуктивном возрасте, когда отмечается наибольшая частота гормонозависимых заболеваний эндо– и миометрия и противопоказаний к эстроген–содержащим КОК. Мирена® – самая надежная защита эндометрия от гипер­пластических процессов, рецидивирующих полипов эндометрия, при использовании эстроген–за­местительной терапии в пери– и постменопаузе. Мирена® – это профилактика рецидива эн­до­метриоидных кист, стабилизация роста миомы.
• Мирена® – идеальная контрацепция + лечение.

Литература
1. Геворкян М.А., Манухин И.Б. и соавт. Профилактика рецидива наружного генитального эндометриоза. Проблемы репродукции. 2008. №1.С. 78–80.
2. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. М. Геотар– медиа. 2006.
3. Прилепская В.Н., Бостанджян Л.Л.. Гинекология, т.09/N 2/2007
4. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Контрацепция у больных миомой матки. Рус. мед. Журнал. 2002. Том 10. №4. С. 212–215.
5. Oehler, M. K. & Rees, M. C. P. Acta Obst Gyn Scand 2003: 82 (5), 405–422.
6. Magalha J, Aldrighi JM, de Lima GR, Contraception 75 (2007), 193– 198.
7. Aristides M. Bragheto. Effectiveness of the levonorgestrel–releasing intrauterine system in the treatment of adenomyosis diagnosed and monitored by magnetic resonance imaging. Contraception 76 (2007) 195–199.
8. Sitruk–Ware R. The levonorgestrel intrauterine system for use in peri– and postmenopausal women.Contraception. 2007 Jun;75 (6 Suppl):S155–60.
9. G. Scarselli, C. Tantani and M. Colafranceschi, Levonorgestrel–Nova–T and precancerous lesions of the endometrium, Eur J Gynecol Oncol 9 (1988), pp. 284–286.
10. Wildemeersch D et al. Management of patients with non–atypical and atypical endometrial hyperplasia with a levonorgestrel–releasing intrauterine system: Long–term follow–up. Maturitas. 2007 Jun 20;57(2):210–3.
11. Cyclical progestogens for heavy menstrual bleeding (Review) The Cochrane Library 2007, Issue 4.
12. Andrist L.C. et al. Contraception, 2004.
13. Манухин И.Б., Геворкян М.А. и соавт. Выбор метода индукции овуляции у пациенток с I типом поликистозных яичников. Российский вестник акушера – гинеколога.2008. Том 8.№ 3.С.84–86.
14. Haukkamaa M, Holma P. Five–year clinical performance of the new formulation of the levonorgestrel intrauterine system and serum levonorgestrel concentration with the new formulation compared to that with the original one. Leiras Clinical Study Report 1 No. 02–89532–07, 1996.
15. Finlay IG, Scott MGB. Patterns of contraceptive pill taking in an inner city practice. BMJ 1986;293:601–2.