Лечение хронического риносинусита: фактические данные

Импакт фактор - 0,628*

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Регулярные выпуски «РМЖ» №2 от 27.03.2020 стр. 33-36
Рубрика: Педиатрия Оториноларингология
Хронический риносинусит (ХР) — одно из наиболее распространенных воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. ХР является серьезной проблемой для здоровья, оказывая негативное влияние на качество жизни пациентов из-за ухудшения их самочувствия и ограничения повседневной активности. В настоящее время доказано, что в норме в здоровых синусах присутствуют различные бактерии. Уменьшение бактериального разнообразия коррелирует с тяжестью заболевания ХР. На присутствие и процент этих микроорганизмов могут влиять предыдущий прием антибиотиков, вакцинации, наличие/отсутствие нормальной микробиоты, способной влиять на рост патогенных микроорганизмов, локализация воспалительного процесса (верхнечелюстная, решетчатая или лобная пазухи). Особое внимание в последнее время уделяется способности микроорганизмов формировать биопленки. У пациентов с ХР наличие биопленок провоцирует более тяжелое и длительное течение заболевания. В настоящее время лечение ХР включает медикаментозную терапию (главным образом антибиотики, ирригационную терапию с солевыми растворами или кортикостероиды) и хирургическое лечение. При этом гарантированных методов, направленных на достижение стойкой ремиссии или выздоровление пациента, не существует. Целесообразно ограничение назначения антибактериальной терапии в пользу эффективных методов лечения ХР, воздействующих на биопленки, поскольку именно они обусловливают персистенцию основных патогенных бактерий, снижая эффективность медикаментозной санации очага инфекции при ХР.

Ключевые слова: хронический риносинусит, полость носа, микроорганизмы, биопленки, медикаментозная терапия, гипертонический раствор.

Для цитирования: Николаева С.В., Усенко Д.В., Горелов А.В. Лечение хронического риносинусита: фактические данные. РМЖ. 2020;2:33-36.
Chronic rhinosinusitis treatment: actual data
S.V. Nikolaieva1, D.V. Usenko1, A.V. Gorelov1,2

1Central Research Institute of Epidemiology of the Federal Service on Customers’ Rights Protection and Human Well-being Surveillance, Moscow
1Sechenov University, Moscow

Chronic rhinosinusitis (CR) is one of the most common upper respiratory tract infections. CR is a serious health problem, harming the patients’ life quality due to the deterioration of their well-being and restrictions on daily activity. At present, it has been proven that normally there are various bacteria in healthy sinuses. A decrease in bacterial diversity correlates with the CR severity. The presence and percentage of these microorganisms may be affected by previous antibiotic therapy, vaccination, presence/absence of normal microbiota that can affect the pathogenic microorganisms growth, and inflammatory process localization (supramaxillary, ethmoidal, or frontal sinuses). Special attention has recently been paid to the ability of microorganisms to form biofilms. In patients with CR, the presence of biofilms provokes a more severe and prolonged disease course. Currently, CR treatment includes medication (mainly antibiotics, irrigation therapy with saline solutions or corticosteroids) and surgical treatment. At the same time, there are no guaranteed methods aimed at achieving stable remission or recovery of the patient. It is advisable to limit the use of antibacterial therapy in favor of effective therapy methods targeted at CR that affect biofilms, since it is the biofilms that cause the main pathogenic bacteria persistence, reducing the medicamental sanitation efficacy of the infection focus in CR.

Keywords: chronic rhinosinusitis, nasal cavity, microorganisms, biofilms, medication, hypersaline solution.
For citation: Nikolaieva S.V., Usenko D.V., Gorelov A.V. Chronic rhinosinusitis treatment: actual data. RMJ. 2020;2:33–36.

Актуальность

Под хроническим риносинуситом (ХР) понимается воспаление слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, которое длится более 12 нед., характеризуется двумя или более симптомами, один из которых — заложенность носа/затруднение носового дыхания или выделения из носа, лицевая боль или давление в области лица, уменьшение или потеря обоняния. ХР — одно из наиболее распространенных воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, которые затрагивают до 10,9–17,4% населения Европы и США [1–3]. По данным EPOS 2020 (The European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps — Европейский позиционный документ по риносинуситу и назальным полипам), в среднем распространенность ХР составляет 15,5% [4]. В России, по данным разных авторов, ХР регистрируется в 5–15% случаев [5]. Широкий диапазон данных, по-видимому, может быть связан с дизайном исследования, возрастом пациентов, местом проведения исследования. ХР является серьезной проблемой для здоровья, оказывая негативное влияние на качество жизни пациентов из-за ухудшения их самочувствия и ограничения повседневной активности. Большие социально-экономические потери делают актуальной эту проблему и для системы здравоохранения государств. Так, ежегодные расходы на медицинское обслуживание при ХР превышают 22 млрд долл., что влечет за собой снижение производительности труда и является экономическим бременем для общества [6]. В настоящее время ХР считается многофакторным заболеванием, причинами которого могут быть изменения в микробиоте, дисбаланс иммунной системы, аллергены, токсины, генетическая предрасположенность. Благодаря совершенствованию методов диагностики (в частности, технологий секвенирования) в последние десятилетия стало понятно, что в возникновении и распространении воспаления при ХР не последнюю роль играют микроорганизмы.

Носовая микробиота

В настоящее время доказано, что в норме в здоровых синусах присутствуют различные бактерии, в т. ч. анаэробные микроорганизмы [7]. Носовая микробиота здоровых лиц в основном состоит из представителей Actinobacteria (например, Corynebacterium и Propionibacterium), реже встречаются Firmicutes (например, Staphylococcus) и протеобактерии (например, Enterobacter). В настоящее время идентифицированы микроорганизмы, населяющие верхнечелюстную пазуху и средний носовой ход. Выявлено, что у пациентов с ХР видовой состав бактерий, присутствующих в пазухах, не отличается от такового у здоровых лиц [8], однако спектр возбудителей при ХР отличается меньшим разнообразием и характеризуется большим количеством либо анаэробов [9–11], либо аэробов [12]. Так, в многоцентровом исследовании О.А. Ivanchenko et al. выявили, что аэробы определялись чаще, чем анаэробы, как в полости носа (78,7% против 21,3%), так и в верхнечелюстной пазухе (55,2% против 44,8%). В них чаще встречались Streptococcus spp. (28,8%) и Prevotella (17,8%), тогда как Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Staphylococcus aureus были относительно редки (6,7%, 5,4% и 8,9% соответственно) [12]. В другом исследовании при ХР выявили Streptococcus viridans, S. pneumoniae, Corynebacterium spp., Moraxella catarrhalis, Haemophilus parainfluenzae. Количество Propionibacterium и Porphyromonas у пациентов с ХР было снижено [10]. Возраст также влияет на состав бактериальной флоры у пациентов с ХР — у пациентов старше 65 лет, по сравнению с пациентами моложе 40 лет, чаще встречаются Proteus spp. и Pseudomonas aeruginosa [13]. В ряде исследований была предпринята попытка установить связь между конкретными бактериями и возникновением ХР. Данные исследований разнятся, однако большинство авторов наиболее часто при ХР выявляли S. aureus [14–17].

Роль биопленок при ХР

Особое внимание в последние 2–3 десятилетия уделяется способности микроорганизмов формировать биопленки — сообщества, заключенные в собственную полимерную матрицу, образованную из полисахаридов, белков, нуклеиновых кислот и внеклеточной ДНК. Образование биопленок является защитным механизмом всех микроорганизмов, т. к. благодаря биопленкам они способны продуцировать такие факторы устойчивости, которые не продуцируют планктонные микроорганизмы. У микроорганизмов в составе биопленки наблюдается увеличение устойчивости к антимикробным препаратам — полисахаридный матрикс биопленки создает барьер для проникновения антибиотика. Кроме того, определенные виды бактерий обладают способностью обмениваться друг с другом некоторыми механизмами вирулентности. Выявлено, что на здоровой слизистой оболочке пазухи биопленки не присутствуют [18], но на слизистой оболочке пазухи у пациентов с ХР их можно выявить в 80% случаев [19]. Наиболее распространенным биопленкообразующим организмом является S. aureus, другие виды микроорганизмов (P. aeruginosa, H. influenzae, M. catarrhalis) при ХР в составе биопленки встречаются реже и в меньшей степени оказывают патогенное воздействие [20]. Что касается течения болезни, то у пациентов с ХР наличие биопленок провоцирует более тяжелое и длительное течение заболевания. У таких пациентов хуже объективные данные при эндоскопии носа, им требуются дополнительные курсы антибиотикотерапии, имеется больший риск рецидива и отмечается худшее качество жизни [21–23]. Четкой связи между тяжестью течения ХР и микроорганизмами/микробиомом в настоящее время не установлено [24], однако есть данные о том, что присутствие на слизистой оболочке пазух S. aureus утяжеляет течение ХР [25].

Лечение ХР

Более тяжелое течение связанного с биопленками ХР побудило исследователей сосредоточиться на поиске эффективных методов лечения, направленных на разрушение биопленок. К сожалению, абсолютно эффективных терапевтических мер по лечению ХР с биопленками в настоящее время нет. Терапия ХР основана на длительном использовании интраназальных глюкокортикостероидных препаратов, ирригационной терапии (промывание полости носа физиологическим и другими солевыми растворами), а также применении антимикробных препаратов. Нет единого мнения в отношении необходимости использования пероральных антибиотиков при ХР [26]. Короткие курсы антибиотиков целесообразно применять у пациентов с обострением ХР для улучшения состояния пациентов [27], при этом выбор антибиотика определяется культурой микроорганизмов [28]. Основу краткосрочной антимикробной терапии у пациентов с ХР составляют антибиотики, не относящиеся к группе макролидов (цефуроксим, офлоксацин, цефиксим, амоксициллин, амоксициллин + клавулановая кислота) [29]. Вероятно, что антибиотики могут оказывать не только положительное, но и отрицательное влияние на исход ХР. Антибиотикотерапия может приводить к снижению видового разнообразия и увеличению численности S. aureus [30]. Изменение синоназального микробиома после применения антибиотиков может привести к ухудшению течения ХР и качества жизни пациентов [31]. Один курс пероральных антибиотиков изменяет состав желудочно-кишечной микробиоты на срок до 2 лет [32]. Пациенты, которые повторно используют антибиотики и которым повторно проводят операции на пазухах, имеют повышенный риск лекарственной устойчивости и хирургических осложнений [33]. Все это, особенно растущая устойчивость к антибиотикам, делает актуальным поиск эффективных методов лечения без применения антибактериальных средств.Орошение полости носа гипертоническим солевым раствором играет важную роль в лечении ХР — оно облегчает симптоматику, уменьшает клинические проявления болезни и обладает низким риском развития побочных эффектов. Терапия гипертоническими растворами улучшает мукоцилиарный клиренс, уменьшает отек слизистой оболочки полости носа и пазух, что позитивным образом сказывается на самочувствии пациентов и уменьшает использование лекарств (антибиотиков, назальных спреев). Гипертонические растворы значительно лучше изотонических растворов способствуют облегчению симптомов — заложенности носа, ринореи, кашля и головной боли [34].В последние десятилетия на основе морской воды разработана линейка средств Аквалор Актив: Аквалор Актив форте с гипертонической концентрацией соли 21 г/л и Аквалор Актив софт с изотонической концентрацией соли 9 г/л. Аквалор Актив благодаря добавлению в раствор морской воды углекислого газа (СО2) способствует разрушению бактериальных биопленок, не нарушая биоценоз полости носа. Эффективность назального спрея Аквалор Актив в отношении биопленок продемонстрировали в исследовании in vitro. Подсчет числа бактериальных колоний (S. aureus ATCC 29213) чашечным методом показал, что при ежедневной обработке назальный спрей способен растворять 24-часовую зрелую биопленку, а также биопленку, сформировавшуюся за 4 дня. Более 98% бактериальных клеток в биопленке разрушались [35]. Уменьшение количества биопленок снижает бактериальную нагрузку на слизистую оболочку полости носа и повышает эффективность антибактериальных препаратов при их использовании. Соли, содержащиеся в морской воде, способствуют разжижению слизи, нормализации ее выработки в бокаловидных клетках слизистой оболочки, а также затрудняют образование и созревание новых биопленок. Ионы кальция и магния, содержащиеся в соли, значительно улучшают работу клеток мерцательного эпителия слизистой оболочки носа, способствуют нормализации реологических свойств слизи, усиливают резистентность к внедрению вирусов и бактерий. Йод и хлорид натрия обладают антисептическими свойствами, ионы цинка и селена создают условия для активации местного иммунитета слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. После промывания полости носа средством повышается терапевтическая эффективность лекарственных средств, наносимых на слизистую оболочку полости носа и околоносовых пазух. Аквалор Актив предназначен для удаления избыточной слизи, уменьшения выделений, увлажнения слизистой оболочки полости носа. Аквалор Актив применяется для профилактики и комплексного лечения острых и хронических риносинуситов, ринитов, аденоидитов, а также аллергических и вазомоторных ринитов у детей старше 2 лет и взрослых.

Заключение

Таким образом, результаты многочисленных исследований указывают на необходимость дифференцированного подхода к каждому пациенту с ХР. Учитывая полиэтиологичность этого заболевания, в каждом конкретном случае метод консервативного лечения выбирают индивидуально. Целесообразно ограничение назначения антибактериальной терапии в пользу эффективных методов лечения ХР, воздействующих на биопленки, поскольку именно они обусловливают персистенцию основных патогенных бактерий, снижая эффективность медикаментозной санации очага инфекции при ХР.

Благодарность
Авторы и редакция благодарят ОАО «Нижфарм» за предоставление полных текстов иностранных статей, требовавшихся для подготовки обзорной части данной публикации.
Литература
1. Beule A. Epidemiology of chronic rhinosinusitis, selected risk factors, comorbidities, and economic burden. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2015;14:Doc11.
2. Hamilos D.L. Chronic rhinosinusitis: epidemiology and medical management. J Allergy Clin Immunol. 2011;128:693–707.
3. DeConde A.S., Soler Z.M. Chronic rhinosinusitis: epidemiology and burden of disease. Am J Rhinol Allergy. 2016;30:134–139.
4. Fokkens W.J., Lund V.J., Hopkins C. et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1–464. DOI: 10.4193/Rhin20.600.
5. Шамкина П.А., Кривопалов А.А., Рязанцев С.В. и др. Эпидемиология хронических риносинуситов. Современные проблемы науки и образования. 2019;3:188. [Shamkina P.A., Krivopalov A.A., Ryazantsev S.V. et al. Epidemiology of chronic rhinosinusitis. Modern problems of science and education. 2019;3:188 (in Russ.)].
6. Smith K.A., Orlandi R.R., Rudmik L. Cost of adult chronic rhinosinusitis: a systematic review. Laryngoscope. 2015;125:1547–1556.
7. Abou-Hamad W., Matar N., Elias M. Bacterial flora in normal adult maxillary sinuses. Am J Rhinol Allergy. 2009;23:261–263.
8. Lal D., Keim P., Delisle J. Mapping and comparing bacterial microbiota in the sinonasal cavity of healthy, allergic rhinitis, and chronic rhinosinusitis subjects. Int Forum Allergy Rhinol. 2017;7:561–569.
9. Hoggard M., Biswas K., Zoing M. et al. Evidence of microbiota dysbiosis in chronic rhinosinusitis. Int Forum Allergy Rhinol. 2017;7:230–239.
10. Ramakrishnan V.R., Hauser L.J., Feazel L.M. et al. Sinus microbiota varies among chronic rhinosinusitis phenotypes and predicts surgical outcome. J Allergy Clin Immunol. 2015;136(2):334–42.e1.
11. Psaltis A.J., Wormald P.J. Therapy of sinonasal microbiome in CRS: a critical approach. Curr Allergy Asthma Rep. 2017;17(9):59. DOI: 10.1007/s11882-017-0726-x.
12. Ivanchenko O.A., Karpishchenko S.A., Kozlov R.S. et al. The microbiome of the maxillary sinus and middle nasal meatus in chronic rhinosinusitis. Rhinology. 2016;54:68–74. DOI: 10.4193/Rhin15.018.
13. Leszczyńska J., Stryjewska-Makuch G., Ścierski W., Lisowska G. Bacterial Flora of the Nose and Paranasal Sinuses Among Patients Over 65 Years Old with Chronic Rhinosinusitis Who Underwent Endoscopic Sinus Surgery. Clin Interv Aging. 2020;15:207–215. DOI: 10.2147/CIA.S215917.
14. Vickery T.W., Ramakrishnan V.R., Suh J.D. The Role of Staphylococcus aureus in Patients with Chronic Sinusitis and Nasal Polyposis. Curr Allergy Asthma Rep. 2019;19(4):21. DOI: 10.1007/s11882-019-0853-7.
15. Mahdavinia M., Keshavarzian A., Tobin M.C. et al. A comprehensive review of the nasal microbiome in chronic rhinosinusitis (CRS) Clin Exp Allergy. 2016;46:21–41.
16. Cleland E.J., Bassiouni A., Wormald P.J. The bacteriology of chronic rhinosinusitis and the pre-eminence of Staphylococcus aureus in revision patients. Int Forum Allergy Rhinol. 2013;3:642–646.
17. Araujo E., Palombini B.C., Cantarelli V. et al. Microbiology of middle meatus in chronic rhinosinusitis. Am J Rhinol. 2003;17:9–15.
18. Boase S., Foreman A., Cleland E. The microbiome of chronic rhinosinusitis: culture, molecular diagnostics and biofilm detection. BMC Infect Dis. 2013;13:210.
19. Sanclement J.A., Webster P., Thomas J., Ramadan H.H. Bacterial biofilms in surgical specimens of patients with chronic rhinosinusitis. Laryngoscope. 2005;115:578–582.
20. Foreman A., Boase S., Psaltis A., Wormald P.J. Role of bacterial and fungal biofilms in chronic rhinosinusitis. Curr Allergy Asthma Rep. 2012;12:127–135.
21. Singhal D., Psaltis A.J., Foreman A., Wormald P.-J. The impact of biofilms on outcomes after endoscopic sinus surgery. Am J Rhinol Allergy. 2010;24:169–174.
22. Zhang Z., Adappa N.D., Chiu A.G. et al. Biofilmforming bacteria and quality of life improvement after sinus surgery. Int Forum Allergy Rhinol. 2015; 5:643–649.
23. Wang X., Dong D., Cheng J. et al. Relationship between biofilms and clinical features in patients with sinus fungal ball. Eur Arch Oto-Rhino-Laryngology. 2015;272:2363–2369.
24. Wang J.C., Moore C.A., Epperson M.V., Sedaghat A.R. Association of the sinonasal bacterial microbiome with clinical outcomes in chronic rhinosinusitis: a systematic review. Int Forum Allergy Rhinol. 2020 Feb 13. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1002/alr.22524.
25. Bendouah Z., Barbeau J., Hamad W.A., Desrosiers M. Biofilm formation by Staphylococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa is associated with an unfavorable evolution after surgery for chronic sinusitis and nasal polyposis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;134:991–996.
26. Head K., Chong L.Y., Piromchai P. et al. Systemic and topical antibiotics for chronic rhinosinusitis. Cochrane Database Syst Rev. 2016;4:CD011994. DOI: 10.1002/14651858.CD011994.pub2.
27. Orlandi R.R., Kingdom T.T., Hwang P.H. et al. Int Forum Allergy Rhinol. 2016;6(Suppl 1):S22–209.
28. Adelson R.T., Adappa N.D. What is the proper role of oral antibiotics in the treatment of patients with chronic sinusitis? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;21(1):61–68. DOI: 10.1097/MOO.0b013e32835ac625.
29. Namyslowski G., Misiolek M., Czecior E. et al. Comparison of the efficacy and tolerability of amoxycillin/clavulanic acid 875 mg b.i.d. with cefuroxime 500 mg b.i.d. in the treatment of chronic and acute exacerbation of chronic sinusitis in adults. J Chemother. 2002;14(5):508–517. DOI: 10.1179/joc.2002.14.5.508.
30. Feazel L.M., Robertson C.E., Ramakrishnan V.R., Frank D.N. Microbiome complexity and Staphylococcus aureus in chronic rhinosinusitis. Laryngoscope. 2012;122:467–472.
31. Maxfield A.Z., Korkmaz H., Gregorio L.L. General antibiotic exposure is associated with increased risk of developing chronic rhinosinusitis. Laryngoscope. 2017;127:296–302.
32. Korpela K., Salonen A., Virta L.J. Intestinal microbiome is related to lifetime antibiotic use in Finnish pre-school children. Nat Commun. 2016;7:10410.
33. Fauci A., Braunwald E., Kasper D. et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th ed. Mcgraw-Hill: New York, USA, 2008.
34. Casale M., Moffa A., Cassano M. et al. Saline nasal irrigations for chronic rhinosinusitis: From everyday practice to evidence-based medicine. An update. Int J Immunopathol Pharmacol. 2018;32:2058738418802676. DOI: 10.1177/2058738418802676.
35. Отчет об исследовании влияния Аквалор Актив софт на микробную биопленку в полости носа. Аурена Лабораториз. Швеция. 2016 (более подробная информация может быть предоставлена редакцией по запросу). [Report on the study of the effect of Aqualor Active soft for microbial biofilm in the nasal cavity. Aurena Laboratories. Sweden. 2016 (more detailed information can be provided by the editors on request) (in Russ.)].

Лицензия Creative Commons
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Egis
Dr. Reddis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?