Введение

Инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП), или простудные заболевания, относятся к наиболее частым заболеваниям и являются одной из основных причин пропусков детьми занятий в детских дошкольных учреждениях и школе. Большинство ИВДП имеют вирусную природу [1, 2], причем в возникновении заболевания могут участвовать более 200 типов вирусов, в некоторых случаях причиной становятся другие инфекционные агенты, например бактерии [3, 4]. У детей с аллергическим и лимфатико-гипопластическим типом конституции течение ИВДП часто осложняется острым воспалением лимфоидной ткани глоточного кольца. Причиной данного поражения чаще являются различные вирусы, однако в некоторых случаях в патологическом процессе могут участвовать и бактерии, такие как стрептококки группы А, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и различные виды Mycoplasma или Chlamydia [5, 6], которые переносятся преимущественно воздушно-капельным путем. В зависимости от их вирулентности, иммунного статуса и конституции ребенка может развиваться местное воспаление, охватывающее миндалины, аденоиды, глотку, гортань. У детей в возрасте от 5 до 15 лет чаще встречается острый тонзиллофарингит (ОТФ) с сезонной зависимостью (зима, весна), который может также сопутствовать общему заболеванию: скарлатине, инфекционному мононуклеозу, герпесной инфекции или афтозному стоматиту. ОТФ — острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки (небные миндалины, лимфоидные фолликулы задней стенки глотки). ОТФ — полиэтиологическое заболевание, поэтому данный термин (ОТФ) без уточнения этиологии (вирусный/бактериальный, прежде всего стрептококковый/грибковый) не может выступать как клинический диагноз [7]. Сам термин «ОТФ» объединяет острое воспаление небных миндалин (острый тонзиллит) и острое воспаление задней стенки глотки (острый фарингит), т. к. в подавляющем большинстве случаев имеет место воспаление обеих локализаций (за исключением фарингита у пациента, перенесшего тонзиллэктомию).

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра выделяют следующие нозологии.

J 02.0 Острый стрептококковый фарингит.

J 02.8 Острый фарингит, вызванный другими уточненными возбудителями.

J 02.9 Острый фарингит неуточненный.

J 03.0 Острый стрептококковый тонзиллит.

J 03.8 Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями.

J 03.9 Острый тонзиллит неуточненный.

Диагноз ставится с учетом преобладания выраженности воспаления того или иного отдела ротоглотки. Однако есть исключения, когда тонзиллофарингит является лишь клиническим проявлением других заболеваний, к ним относятся:

герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит (вызванный вирусом простого герпеса, В 00.2);

гриппозный (вирус гриппа идентифицирован (J 10.1), вирус гриппа не идентифицирован (J 11.1));

инфекционный мононуклеоз (В 27);

энтеровирусный везикулярный фарингит, или «герп­ангина» (В 08.5).

В настоящее время предлагают отказаться от термина «ангина», поскольку ее классификация, основанная на фарингоскопической картине, не коррелирует с этиологией и терапевтической тактикой [7].

Клинические проявления ИВДП с ОТФ

Первыми симптомами тонзиллофарингита являются покраснение и отек миндалин (катаральный тонзиллофарингит) или фолликулит (фолликулярный тонзиллофарингит) с покалыванием, жжением и болью в горле, особенно при глотании [8]. В последующем могут быть повышение температуры до высоких цифр, болезненность и отек подчелюстных и шейных лимфоузлов, иногда появляется стреляющая боль в ухе. Из-за болевой симптоматики, интоксикации и нарушения общего самочувствия у пациентов снижается аппетит, нарушается повседневная активность, ребенок не может посещать детское учреждение.

Частые рецидивирующие инфекции небных миндалин нередко приводят к возникновению хронического воспаления со структурными изменениями и формированием рубцов в перитонзиллярной и тонзиллярной тканях. Остатки клеток, элементы воспаления в плохо дренируемых криптах создают идеальную питательную среду для бактерий, что поддерживает продолжающееся воспаление [9, 10].
Обычно хронический тонзиллофарингит сопровождается едва различимыми симптомами, такими как отек, нарушение глотания, неприятный вкус во рту, запах изо рта (в случае большого количества клеточных фрагментов) и умеренное покраснение передней небной дужки. Пациенты часто жалуются на локальную боль в области миндалин из-за давления увеличенными лимфатическими узлами в области нижнечелюстного сустава. Иногда из миндалин выделяются продукты распада — жидкий гной. Хроническое воспаление может привести к выраженной гиперплазии миндалин, при этом затрудняется глотание и дыхание, что является показанием к тонзиллэктомии. При стрептококковой инфекции может запускаться выработка антител, вследствие чего возможно возникновение системного заболевания, например нефрита, кардита. Это происходит из-за формирования комплексов антиген-антитело, которые могут поражать различные органы [10].

Принципы диагностики и лечения ИВДП с ОТФ

Следовательно, первоочередной задачей врача являются своевременная диагностика и лечение острого процесса, чтобы не допустить формирования хронической патологии. В случае возникновения хронического процесса необходимо проведение лечебных и профилактических мероприятий во избежание развития системного заболевания.

Как правило, диагноз острого или хронического тонзиллофарингита не представляет особой трудности: его выставляют на основании анамнеза и клинической картины. Трудности вызывает проведение дифференциальной диагностики между вирусным и бактериальным процессом. Доля вирус-индуцированных ОТФ и фарингитов составляет примерно 2/3 от общего числа ИВДП. Кашель, ринит, периодическое повышение температуры тела, конъюнктивит, экзантема, боль в мышцах и суставах, прозрачный секрет в глотке, отечность язычка и диарея чаще указывают на вирусную природу заболевания. Клиническое течение первичной или вторичной бактериальной инфекции характеризуется катаральными явлениями в начале, серозные выделения вскоре становятся фибринозными с формированием налета на миндалинах [11]. При подозрении на бактериальный процесс необходимо исключить стрептококковую инфекцию (бета-гемолитический стрептококк
группы А — БГСА). Основными симптомами стрептококкового процесса являются: интоксикационный синдром (головная боль, тошнота, рвота, повышенная температура тела); синдром поражения ротоглотки — в ротоглотке ограниченная дужками гиперемия слизистой и миндалин, точечная энантема на мягком небе, развитие острого тонзиллита — катарального, фолликулярного, лакунарного или некротического, что коррелирует со степенью его тяжести; синдром лимфаденита — регионарный лимфаденит, увеличение углочелюстных лимфоузлов [12].

В педиатрической практике используют специальные экспресс-тесты на БГСА, позволяющие провести диагностику у постели больного в течение 10 мин. Большинство таких экспресс-тестов основаны на идентификации С-пептида клеточной стенки бактерий. Специфичность теста составляет 90%, чувствительность — 80–90% [11]. Если тест положительный, то назначают антибактериальную терапию. Кроме того, диагноз можно подтвердить путем микробиологического исследования мазка с миндалин.

Важной проблемой является лечение инфекции верхних дыхательных путей на вирусной стадии с целью улучшения состояния больного, предотвращения развития осложнений и присоединения бактериальной инфекции. Как правило, лечение проводят амбулаторно.

Показания к госпитализации [7]:

тяжелое состояние (инфекционный токсикоз, требующий инфузионной терапии);

социальные условия (необходимость изоляции из ограниченных коллективов — детских домов, интернатов, воинских частей, тюрем и т. п.) или заведомо низкая комплаентность (дети из неблагополучных семей);

наличие гнойных осложнений (паратонзиллярный, парафарингеальный, ретрофарингеальный абсцессы, гнойный лимфаденит и т. п.);

наличие фоновых заболеваний с вероятностью декомпенсации на фоне острого воспалительного процесса.

Строго детерминированных методов специфической терапии ИВДП не существует, поэтому в основном применяется симптоматическое лечение [13, 14]. Наиболее часто в симптоматической терапии инфекций применяют следующие средства: жаропонижающие, противовоспалительные, деконгестанты, противокашлевые, обезболивающие, как по отдельности, так и в комбинации друг с другом. Кроме этого, важны постельный режим, поддерживающая терапия: обильное питье, витаминизированное питание, теплые ванны, полоскание горла. К сожалению, нередко назначают антибиотики, которые при вирусных ИВДП бесполезны [1, 2, 11]. Как уже было сказано, антибиотики показаны лишь в случае бактериальной инфекции, вызванной БГСА, а также для профилактики суперинфекций [15–18]. Чрезмерное применение антибиотиков способствует формированию устойчивости к ним основных возбудителей, увеличению риска побочных действий, в т. ч. присоединения грибковой инфекции, ослабления иммунитета, а с экономической точки зрения усиливается нагрузка на систему здравоохранения [17, 18]. Основная проблема, связанная с определением показаний к системной антибактериальной терапии при ОТФ у детей, может быть решена с помощью более широкого внедрения и использования в практическом здравоохранении экспресс-диагностики БГСА. Н.Э. Пайганова и Т.И. Гаращенко [18] предлагают алгоритм диагностики и лечения ОТФ, который может использовать любой практикующий доктор (рис. 1).

Схемы терапии ИВДП с ОТФ

При подозрении на стрептококковый тонзиллит требуется обязательное назначение антибактериальной терапии с целью ликвидации симптомов воспаления, а также для предупреждения развития ранних и поздних системных осложнений. В пользу данного диагноза свидетельствуют эпидемиологические, клинические данные, а также положительный экспресс-тест и данные бактериологического исследования.

Препаратами выбора при лечении данного процесса являются антибиотики пенициллинового ряда и макролиды (табл. 1) [19].

Длительность терапии, необходимая для эрадикации БГСА, составляет 10 дней за исключением азитромицина (5 дней) (уровень доказательности I). В последнее время появляются данные о сравнимой эффективности более коротких курсов (5–7 дней) терапии пероральными цефалоспоринами 2–3-го поколения, однако этот вопрос требует дальнейшего изучения. Профилактическое назначение системных антибиотиков при вирусном ОТФ не предотвращает развития бактериальных осложнений и поэтому не­обоснованно (уровень доказательности I) [7].

Альтернативными препаратами для купирования температуры и боли в горле являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) в стандартных рекомендованных дозах. В детском возрасте предпочтение необходимо отдавать препаратам парацетамола или ибупрофена (уровень доказательности I) в дозах 10–15 и 8–10 мг/кг за один прием соответственно [7, 19], придерживаясь инструкций к применению этих препаратов. Следует предостеречь от необоснованного приема жаропонижающих средств, т. к. это может затруднить объективную оценку эффективности начатой антибактериальной терапии при стрептококковом ОТФ. Кроме этого, необходимо помнить и о побочных действиях НПВС (гастропатия, нефропатия, гепатотоксичность).

В схемах терапии необходимо использовать и местное лечение, цель которого — уменьшить выраженность болевого синдрома и других воспалительных явлений, а также профилактика вторичного инфицирования поврежденной слизистой оболочки. Местная терапия не может заменить системную антибактериальную терапию при остром стрептококковом тонзиллите, т. к. не влияет на вероятность развития поздних аутоиммунных осложнений [7]. К наиболее широко используемым местным антисептикам относятся: бензалкония хлорид, гексэтидин, амилметакрезол + дихлорбензиловый спирт, хлоргексидин, препараты йода, октенидин, бензилдиметил, биклотимол, сульфаниламиды, амбазон и др. При назначении местных антисептиков следует придерживаться разрешенной кратности приема и возрастных ограничений в связи с определенной токсичностью некоторых из них (хлоргексидин) и учитывать возможность развития аллергических реакций (препараты йода, сульфаниламиды) [19]. Из-за риска реактивного ларингоспазма топические препараты назначаются с 2,5–3 лет. При боли в горле не рекомендуется использование местных средств в виде «втирания», «смазывания» миндалин, механическое удаление налетов [19].

Основное действие антисептических средств — это создание условий, неблагоприятных для развития микроорганизмов. Одним из наиболее изученных антисептических препаратов является амбазон, разработанный Г. Домагком (G. Domagk) и С. Петерсеном (S. Petersen) в 1955 г., который используется в клинической практике уже более 50 лет. Исследования показали, что амбазон имеет антибактериальные топические свойства при введении в орофарингеальную полость и что он эффективен против патогенов, которые обычно вызывают инфекции на этом уровне (Streptococcus haemolyticus, Streptococcus viridans, Streptococcus pneumoniae и т. д.). Амбазон (Фарингосепт^®) умеренно эффективен при стафилококковой инфекции, не вызывает признаков дисбактериоза в желудочно-кишечном тракте [20]. В России препарат зарегистрирован с 1986 г., т. е. успешно применяется уже более 25 лет. Побочные эффекты и противопоказания (кроме индивидуальной непереносимости) к использованию препарата минимальны, он не взаимодействует с другими препаратами.

За многие годы использования препарата в клинической практике его активность неоднократно исследована in vitro и in vivo, было показано, что амбазон имеет хорошо адаптированный противомикробный спектр действия в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов [20]. Кроме того, была показана высокая противогрибковая активность, особенно в отношении дрожжевого грибка Candida albicans — сапрофита, при определенных условиях приобретающего выраженные патогенные свойства. Препарат не оказывает заметного влияния на сапрофитную флору и кишечную микрофлору, не обладает системным действием.

Последнее исследование, проведенное в 2006–2007 гг. в Румынии (n=509), подтвердило, что амбазон проявляет активность в отношении многих патогенных микроорганизмов, которые вызывают фарингеальные инфекции. Применение амбазона у больных с назофарингеальными инфекциями, а также в группе здоровых пациентов создавало определенную концентрацию препарата в слюне, которая через 60 мин после применения препарата у всех пациентов была одинаковой. При этом амбазон определялся в слюне на протяжении 1,5 ч, физиологическая оральная микрофлора не уничтожалась в отличие от действия местных антибиотиков [20]. Зачастую пациенты, у которых фарингит и острый тонзиллит вызваны β-гемолитическим стрептококком группы А, прекращают принимать антибиотики и прерывают курс, т. к. чувствуют облегчение в течение 2–3 дней после появления первых симптомов. Важно вовремя предупредить пациента о возможных рисках нарушения приема, в том числе о возникновении антибиотикорезистентности, а также посоветовать дополнить системную антибактериальную терапию топическими средствами для купирования воспаления и боли в горле.

А.А. Тимофеев [21] на основании проведенных обследований больных с обострившимся хроническим периодонтитом (фактор риска развития ОТФ) доказал, что использование амбазона эффективно как профилактика развития воспалительных осложнений. Применение амбазона (в течение 3–4 дней после удаления причинного зуба) у больных с обострившимся хроническим периодонтитом позволило сократить количество воспалительных осложнений в 2 раза. Все вышесказанное позволило рекомендовать амбазон также для профилактики развития воспалительных осложнений после удаления зубов у больных с хроническим периодонтитом в стадии обострения.

Выпускается амбазон в виде таблеток для рассасывания. Достаточно всего лишь положить таблетку в рот и рассосать ее до полного растворения для наступления быстрого бактерицидного и противовоспалительного эффекта. В настоящее время препарат выпускается с 5 различными вкусами: классический, лимон, мед и лимон, мята и корица, которые хорошо воспринимаются взрослыми и детьми. Рекомендованная доза для взрослых — 4–5 таблеток для рассасывания в день (40–50 мг амбазона моногидрата) в течение 3–4 дней, у детей с 3 лет — 3 таблетки (30 мг амбазона моногидрата) в день тем же курсом. Препарат принимается через 15–30 мин после еды, после принятия препарата следует воздержаться в течение 3 ч от питья и приема пищи.

Вопрос включения в схему лечения ОТФ противовирусных препаратов, иммунокорректоров, топических и системных бактериальных лизатов остается дискутабельным и требует дальнейшего изучения [7].

Заключение

Острый вирусный тонзиллофарингит как заболевание, склонное к саморазрешению у иммунокомпетентных лиц, в подавляющем большинстве случаев заканчивается выздоровлением независимо от проводимого лечения [7]. Необходимо помнить, что благоприятный исход при остром стрептококковом тонзиллофарингите зависит от своевременности назначения системной антибактериальной терапии. Для уменьшения патологической симптоматики и улучшения качества жизни пациентов с ОТФ показано назначение местной терапии, которая облегчает состояние больного.