string(5) "18624"

Дефицит конкретных этапных практических рекомендаций по коррекции нарушенного микробного пейзажа толстой кишки нередко приводит практического педиатра к использованию метода «проб и ошибок». При этом можно с грустью констатировать, что последних обычно бывает больше. Следует также сказать о том, что фармацевтический рынок в настоящее время перенасыщен разнообразными препаратами и биологически активными добавками, которые производятся разными компаниями и сосуществуют в условиях жесточайшей конкуренции.
Мы не считаем необходимым повторять краеугольные истины заявленной проблемы, такие как свойства индигенной микрофлоры, этапы ее становления, причины развития дисбактериозов кишечника и т.д. Эти теоретические основы подробно изложены в целом ряде публикаций, вынесенных в список литературы.
Двуединой задачей настоящей работы мы считаем попытку разъяснения некоторых спорных моментов, с одной стороны, и представление логической основы коррекции нарушенного микробиоценоза кишечника, с другой.
Некоторые аспекты обсуждаемой проблемы мы позволили себе разделить на две категории: очевидное и непонятное.
Среди очевидных, практически постулированных в настоящее время положений следует отметить следующие:
• нормальный микробиоценоз кишечника – основа здоровья макроорганизма;
• индигенная флора – краеугольный камень нормального функционирования биотопа толстой кишки;
• дисбактериоз толстой кишки – клинико–микробиологическое понятие;
• дисбактериоз толстой кишки не является нозологической формой и поэтому не может выступать в качестве диагноза.
В то же время существует несколько положений, далеко не столь очевидных, зачастую непонятных для практического врача. Позволим себе обозначить их с небольшими комментариями.
1. Дисбактериоз, дисбиоз, «синдром избыточного бактериального роста» – синонимы или принципиально разные понятия.
По мнению большинства авторов, пишущих на данную тему, дисбактериоз и дисбиоз в практическом приложении – понятия весьма близкие, почти синонимические. Если изучая результаты исследований биотопа толстой кишки, врач может оперировать данными только о бактериальной составляющей биоценоза, то ему в этом случае логичнее применить термин «дисбактериоз». Если же врачу доступна качественная и количественная оценка еще и других, не бактериальных компонентов микрофлоры (например, Candida albicans), то более уместно употребление термина «дисбиоз».
Здесь самое время напомнить читателям одно из самых точных, на наш взгляд, определений дисбактериоза (дисбиоза): качественные и количественные изменения состава кишечной микрофлоры с расширением сферы ее обитания.
Нередко в качестве альтернативы термину «кишечный дисбактериоз» некоторые авторы предлагают использовать англоязычный термин «bacterial overgrows syndrome» – «синдром избыточного бактериального роста». На наш взгляд, прямой перевод с английского не дает четкого понимания сути этого синдрома.
Под синдромом избыточного бактериального роста подразумевается транслокация условно патогенной микрофлоры (УПМ) в тонкую кишку из других биотопов с последующим ее ростом и развитием, а также повышение содержания бактерий в тонкой кишке с нормальных 104 до 106 и выше. Он развивается вследствие конкретных причин – недостаточности баугиниевой заслонки, резекции илеоцекального клапана, болезни Крона, длительного приема антисекреторных препаратов и др.
Исходя из вышесказанного, ставить знак равенства между термином «дисбактериоз толстой кишки» и «синдром избыточного бактериального роста» не вполне корректно.
2. Существуют ли клинические маркеры нарушенного микробиоценоза кишечника.
Согласно современным представлениям, дисбактериоз кишечника не имеет клинических эквивалентов. В то же время клиническая картина, безусловно, присуща целому ряду заболеваний, на фоне которых развивается дисбактериоз. В качестве примера можно назвать кишечные инфекции, хроническую патологию ЖКТ, синдром мальабсорбции, глистно–паразитарную инвазию и др.
Формирующееся на этом фоне нарушение микробиоценоза кишечника привносит дополнительные черты в клиническую палитру основного заболевания, замыкая тем самым порочный круг. Проще говоря, педиатр лечит основное заболевание, и одним из этапов этого лечения является коррекция нарушенного микробного пейзажа. Фраза о том, что врач лечит дисбактериоз, в настоящее время выглядит одиозной.
3. Какова информативность бактериологического анализа кала (анализ кала на микробный пейзаж).
В последние годы в отечественной литературе появилось немало статей, содержащих серьезную критику по отношению к анализу кала на микробный пейзаж. Отчасти эта критика справедлива, поскольку в целом ряде случаев нарушается технология сбора и сроки доставки материала в бактериологическую лабораторию, в качестве основного субстрата посева используется «каловая пробка», не учитывается холодовая нестабильность микрофлоры и т.д. Весьма важным аргументом критиков бактериологического посева является известный факт, согласно которому с помощью этого анализа можно выделить лишь 15–20 видов бактерий, в то время как в кишечнике их насчитывается около 500.
По нашему мнению, в случае соблюдения основных правил сбора материала и проведения анализа, достаточного опыта сотрудников лаборатории, при условии использования современного оборудования информативность исследования может оказаться весьма высокой. Следует помнить, что вместе с бланком анализа педиатр получает целый ряд «подсказок» от микробиолога: степень дисбактериоза, чувствительность отдельных представителей УПМ к фагам (с указанием города выпуска), а также чувствительность к антибактериальным препаратам.
Одним из главных достоинств описанного метода является его уникальность, поскольку другие рекомендуемые методы исследования, как правило, недоступны практическому здравоохранению.
4. Насколько доступны и информативны современные методы исследования микробного пейзажа кишечника.
Большинство практических руководств по диагностике кишечного дисбактериоза упоминают новые методы, позволяющие более полно оценивать микробный спектр кишечника в целом. Здесь самое время перечислить эти методы с надеждой на их широкое внедрение в клиническую практику хотя бы в отдаленном будущем:
• биохимический экспресс–метод определения протеолитической активности супернатантов фекалий;
• высоковольтный электрофорез на бумаге с целью обнаружения b–аспартилглицина, b–аспартиллизина, b–аланина, 5–аминовалериановой и g–аминомасляной кислот и др.;
• ионная хроматография (определение биогенных аминов, желчных и карбоновых кислот, ароматических соединений);
• газожидкостная хроматография (обнаружение в фекалиях летучих жирных кислот – уксусной, валериановой, капроновой, изомасляной и др.);
• исследование микрофлоры в биоптате тощей кишки, полученном в ходе эндоскопического исследования.
Приходится с сожалением констатировать, что почти все перечисленные методы не могут быть применены «на потоке», а значит, остаются уделом весьма небольшого числа клиник и являются, по сути, диагностикой для избранных.
Переходя к разделу коррекции нарушенного микробного пейзажа толстой кишки, необходимо отметить, что любые попытки схематизации в этом случае обречены на провал. Невозможно заложить в схему лечения все возможные варианты течения заболевания, на фоне которого развивается дисбактериоз. Отсюда и огромное число рекомендаций: от монотерапии до применения нескольких препаратов одновременно. На наш взгляд, лечение должно быть этапным, учитывающим индивидуальные особенности ребенка, специфику течения «основного» заболевания, результаты параклинических исследований. Весьма распространенная ошибка заключается в попытках лечить «бумагу», т.е. бланк анализа, а не больного. Нередко приходится с сожалением констатировать, что разговор педиатра с мамой маленького пациента начинается не с вопроса о жалобах и далее об анамнестических подробностях, а с реплики мамы о том, что «у нас дисбактериоз» и с демонстрации бланка анализа кала на микробный пейзаж.
В качестве ситуационной задачи рассмотрим случай заболевания у мальчика 6 месяцев. Комплекс жалоб ребенка в данный момент представлен нарушением стула (кашицеобразный, иногда жидкий, желто–зеленый, со слизью, непереваренными комочками) с частотой до 5 раз в день, периодическим вздутием живота, недостаточными весовыми прибавками, периодическими срыгиваниями, частым беспокойством во сне, особенно по ночам. При этом из анамнеза известно, что ребенок родился от 1–й беременности, протекавшей с гестозом второй половины, срочных родов на фоне преэклампсии, с массой 3600, длиной 52 см., оценка по Апгар 7/8. К груди приложен на 3 сутки (по состоянию матери), сосал активно.
Проблемы со стулом начались на 3–й неделе жизни (запоры). В течение трех месяцев родителям приходилось периодически использовать газоотводную трубку и микроклизмы для получения стула; неустойчивый стул – с 4–х месяцев. Весовые прибавки до 4–х месяцев адекватные. Первый прикорм введен в 4,5 месяца (каша), второй – в 5,5 месяцев (овощи).
В настоящее время масса тела 7600 г, находится на естественном вскармливании 5 раз по 180,0 (три грудных кормления + два прикорма). Аппетит удовлетворительный. В копрограммах – жирные кислоты (++), клетчатка переваримая (++), жир нейтральный (+), крахмал внеклеточный (+), лейкоциты – 6–8 в поле зрения. В анализе кала на микробный пейзаж: снижение содержания бифидобактерий до 107, лактобактерий – до 105, полноценной кишечной палочки до 106 с изменением ее качественного состава за счет появления лактозонегативных и гемолизирующих штаммов (до 25%), пролиферация УПМ – Staphylococcus aureus – до 106, Klebsiella oxytoca – до 105 г.
По совокупности клинико–анамнестических данных, а также результатов лабораторных исследований можно предположить течение инфекционного заболевания – энтероколита стафилококково–клебсиеллезной этиологии, средней степени тяжести, с формированием на его фоне кишечного дисбактериоза 2 степени.
Первым этапом коррекции в данном случае может стать энтеросорбция. Сорбенты известны своей способностью извлекать, фиксировать на себе и выводить из кишечника вирусы, микробы, их экзо– и эндотоксины, аллергены, биологически активные метаболиты, а также усиливать защитные свойства муцинового слоя кишечника.
На втором этапе встает наиболее серьезный вопрос – о микробной деконтаминации. Проблема эрадикации причиннозначимого инфекционного фактора может быть решена с помощью одного из трех шагов.
Первый – применение антибиотиков. Здесь следует сразу же оговориться, что их нужно назначать в основном при тяжелом течении заболевания (реже – среднетяжелом), и для такого поступка педиатра нужны веские основания (состояние ребенка, нарушение трофологического статуса, выраженные изменения параклинических показателей). Как правило, это госпитальные случаи, и мы не будем подробно их рассматривать.
Второй возможный шаг – применение бактериофагов. Преодолевая скепсис многих педиатров, следует все же сказать, что при легких и среднетяжелых формах заболевания и правильном подборе препарата их эффективность может оказаться весьма значимой. Весьма популярны в педиатрической среде такие бактериофаги, как стафилококковый, клебсиеллезный, комбинированный пиобактериофаг, поливалентный пиобактериофаг, интестибактериофаг и др. Длительность их применения обычно не должна превышать 10 дней. Допустимо также назначение бактериофагов небольшими повторяющимися курсами (например, 2–3 курса по 5 дней с интервалом между курсами в 3 дня).
Немало дискуссий вызывает путь введения бактериофага. В аннотациях к препарату советуют наряду с пероральным использовать ректальный путь введения. На наш взгляд, введение препарата в микроклизме не всегда эффективно, поскольку большая его часть не удерживается в кишке. Использование газоотводной трубки для этих целей требует определенного технического навыка. В случае затруднений при высоком введении трубки следует отказаться от этого пути и ограничиться приемом лекарства через рот.
Третий возможный вариант достижения микробной деконтаминации заключается в использовании кишечных антисептиков. Среди них прекрасно зарекомендовали себя препараты нитрофуранового ряда, оксихинолоны, препараты нитроксолинового ряда, макмирор. У большинства из них отмечен широкий спектр антибактериальной активности в отношении наиболее значимых в детской практике микробных агентов: стафилококка, протея, клебсиеллы, патогенных эшерихий и др. Наиболее универсальный среди них – эрцефурил.
Эти препараты применяются курсом до 7 дней.
Третий этап коррекции нарушенного микробиоценоза кишечника предусматривает назначение пребиотиков – веществ или пищевых компонентов, которые используются полезными микроорганизмами в процессе их роста. Эти препараты снижают рН кала, активируют иммунитет, снижают потенциал роста клостридий и кандиды, усиливают регенерацию эпителия толстой кишки и др. У них должна быть своя «терапевтическая ниша» и их не следует сравнивать с пробиотиками. Продолжительность третьего этапа обычно не превышает двух–четырех недель.
Четвертый этап – назначение пробиотиков, т.е. микроорганизмов, являющихся представителями нормальной микрофлоры ЖКТ и оказывающих положительное влияние на здоровье. Среди их свойств можно назвать синтез органических кислот и протеаз, конкурентное действие (конкуренция за рецепторы адгезии с УПМ), ферментативное расщепление белков, жиров и сложных углеводов, выделение ферментов, стимуляция иммунного ответа и др.
Среди огромного массива пробиотиков сложно выбрать наиболее предпочтительный вариант. Как правило, назначаются моновалентные препараты, содержащие живые бифидобактерии (бифидумбактерин жидкий, биовестин, бифилонг и др.), лактобактерии (лактобактерин, ацилакт, ламинолакт и др.) и комбинированные пробиотики (биовестин–лакто, бификол, примадофилюс и др.). Продолжительность этапа – две–четыре недели.
Особняком стоит группа препаратов–универсалов, обладающих пробиотическим и антимикробным комплексным действием. Среди этих препаратов можно выделить «Линекс», в капсуле которого содержится не менее 1,2х107 живых бактерий: Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis v. liberorum и Streptococcus faecium SF68. Эти бактерии, продуцируя молочную кислоту, создают в кишечнике кислую среду, которая неблагоприятна для размножения и персистенции патогенных микроорганизмов, что позволяет говорить о пребиотическом действии препарата. Неблагоприятные условия для жизнедеятельности патогенных микроорганизмов приводят к санации (деконтаминации) кишечника.
Компоненты препарата обусловливают весь спектр пробиотических «услуг»: участвуют в обмене и синтезе витаминов В1, В2, В3, фолиевой кислоты, витаминов К, Е, С, создают благоприятные уcловия для всасывания железа, кальция, витамина D, участвует в обмене холестерина, билирубина, холина, желчных и жирных кислот и т.д.
«Линекс» обладает и некоторыми ферментативными свойствами. Лактобактерии и молочнокиcлый стрептококк участвуют в ферментативном расщеплении белков, жиров и cложных углеводов (в том числе, оказывая умеренный заместительный эффект при лактазной недостаточности).
Очень важно, что «Линекс» содержит те виды бифидо– и лактобактерий, которые необходимы детскому организму и выделены из кишечника здорового человека. Учитывая особенности распределения микрофлоры на протяжении ЖКТ – преобладание лактобактерий и молочнокислого стрептококка в тонкой, а бифидобактерий – в толстой кишке, мы можем утверждать, что препарат обеспечивает поступление микрофлоры точечно и в оптимальных соотношениях.
«Линекс» имеет также принципиальное преимущество перед некоторыми препаратами, действующей субстанцией которых являются микроорганизмы, в норме отсутствующие в кишечнике. Речь идет о споросодержащих пробиотиках, применение которых у детей раннего возраста с высокой степенью контаминации УПМ и снижением общего и/или местного иммунитета может оказать негативное влияние на течение заболевания (вплоть до генерализации воспалительного процесса).
Важной особенностью микроорганизмов, входящих в состав препарата, является их устойчивость к антибиотикам и химиотерапевтическим средствам, резистентность к пенициллинам, в т.ч. полусинтетическим, макролидам, цефалоспоринам, фторхинолонам и тетрациклинам. Это обстоятельство позволяет применять «Линекс» на фоне антибиотикотерапии.
Педиатрам следует помнить о том, что в определенных ситуациях «Линекс» может применяться в качестве средства монотерапии при нетяжелом течении заболевания, повлекшего за собой развитие кишечного дисбактериоза. Помимо этого, препарат может замещать собой второй и четвертый этапы коррекции нарушенного микробиоценоза. Вряд ли нуждается в дополнительном комментарии известный антидиаррейный эффект «Линекса».
Вернувшись к нашей ситуационной задаче, мы можем обсудить терапию основного заболевания и коррекцию нарушенного микробного пейзажа на основании логического построения, приведенного выше. Прежде всего были внесены изменения в рацион питания: предложено убрать один из прикормов (овощи), заменив его грудным молоком на все время лечения (в случае если ребенок находится на смешанном или искусственном вскармливании, можно рекомендовать кисломолочные смеси (1–3 кормления), а также смеси с пре– и/или пробиотическим эффектом).
На первом этапе ребенку был назначен зостерин–ультра на 5 дней, затем – эрцефурил на 7 дней в возрастной дозе, далее – хилак–форте на 14 дней с переходом на прием линекса (14 дней). Начиная со второго этапа лечения, ребенку был назначен креон в возрастной дозе на 10 дней.
Под влиянием проведенного лечения произошли существенные позитивные сдвиги в состоянии ребенка: улучшился аппетит, нормализовался стул, исчезли и другие признаки «нижней» диспепсии. За время лечения ребенок прибавил в массе 1100 г.
Не следует считать приведенную лечебную программу абсолютной и незыблемой. В целом ряде случаев (например, при запорах) этап энтеросорбции можно пропустить, а на этапе назначения пребиотика предпочесть дюфалак.
Следует подчеркнуть также, что изолированная коррекция дисбактериоза, без учета состояния желчевыводящей системы и экзокринной функции поджелудочной железы, патогенетически «неполноценна». Поэтому параллельно предложенной выше терапии показано назначение ферментативных препаратов, а также средств, обладающих гепатопротекторным и/или желчегонным эффектом. При необходимости возможно назначение иммунокорригирующей терапии. Каждый из препаратов указанных групп желательно подключать к терапии, начиная со второго этапа лечения.
Составление программы коррекции нарушенного микробиоценоза кишечника у ребенка – дело творческое и не подлежит схематизации. Педиатр должен чувствовать динамику развития процесса, оценивая малейшие позитивные или негативные сдвиги в состоянии ребенка, отдавая себе отчет в том, что здоровая микробиота – основа здоровья макроорганизма.

Литература
1. Бельмер С.В. Антибиотик–ассоциированный дисбактериоз кишечника. // РМЖ, 2004; 12 (3).
2. Бельмер С.В., Хавкин А.И. Гастроэнтерология детского возраста. М.: ИД Медпрактика–М, 2003. – 360 с.
3. Михайлов И.Б., Корниенко Е.А. Применение про– и пребиотиков при дисбиозе кишечника у детей (методическое пособие для врачей). С–Пб.: 2004, с.23.
4. Урсова Н.И. Современные технологии в коррекции дисбактериозов у детей (учебное пособие). М., 2003, с.83.
5. Хавкин А.И. Микроэкология кишечника и аллергия. // Лечащий врач, 2003; 2.
6. Холодова И.Н., Ильенко Л.И., Демин В.Ф. и др. Новые возможности диагностики и лечения дисбиотических нарушений кишечника у детей // РМЖ, 2003; 11 (20).
7. Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. М., Грантъ., 1998, с.287.
8. Bengmark S. Colonic food: pre– and probiotics // Am J Gastroenterol, 2000; 95 (1 Suppl): S 5–7 [review]).